利益相關(guān)者對(duì)話實(shí)踐與遠(yuǎn)程醫(yī)療的倫理困境之解決

曹紅梅，楊本華，顧 海

(1.南京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008； 3.安徽大學(xué)哲學(xué)學(xué)院，安徽 合肥 230031)

一、問(wèn)題的提出

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)界對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療在現(xiàn)實(shí)發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題研究頗多，其中倫理困境方面也多得出相近結(jié)論，這些研究主要關(guān)注遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境中的數(shù)據(jù)隱私、責(zé)任、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療公正、醫(yī)療效果、醫(yī)療人員臨床技術(shù)等方面。如國(guó)外學(xué)者曾總結(jié)了常見(jiàn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理問(wèn)題為：醫(yī)患關(guān)系、連續(xù)性護(hù)理、數(shù)據(jù)安全認(rèn)證、許可、同意、保密、報(bào)酬、管轄范圍、隱私、電子處方、護(hù)理質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)等[1-2]，國(guó)內(nèi)如翟運(yùn)開(kāi)等學(xué)者提出信息安全、隱私權(quán)、責(zé)任、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療倫理的法律問(wèn)題[3]。除此外，遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)者角度的倫理困境考察也有一些成果，如Chopard等注重同意授權(quán)、法律明確、保密追蹤等問(wèn)題[4]，還有如杜紅波等從患者、第三方遠(yuǎn)程平臺(tái)、求診端醫(yī)生、遠(yuǎn)程端醫(yī)生等角度考察了各個(gè)不同主體所存在的倫理困境[5]。

可以看到，在學(xué)界的研究中，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的倫理困境現(xiàn)象及其危害的思考，大體從以下幾方面得以展開(kāi)：遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展過(guò)程中所帶來(lái)的醫(yī)患關(guān)系變化及其可能帶來(lái)的醫(yī)患關(guān)系不平等現(xiàn)象的加劇；因電子醫(yī)療信息隱私安全無(wú)法保證而導(dǎo)致的隱私數(shù)據(jù)濫用問(wèn)題；遠(yuǎn)程醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療事故法律定責(zé)問(wèn)題；醫(yī)療公正問(wèn)題在遠(yuǎn)程醫(yī)療中變得更為復(fù)雜，這一現(xiàn)象的惡化會(huì)使得醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)未來(lái)發(fā)展面臨社會(huì)輿論與法律制裁的壓力；遠(yuǎn)程醫(yī)療過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)倫理困境，這一困境會(huì)帶來(lái)諸如醫(yī)院不再投入遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備建設(shè)的情況，從而阻礙遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

學(xué)界針對(duì)以上各種遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境提出了相應(yīng)的解決之道，但主要是從具體的技術(shù)層面解決醫(yī)療倫理困境。值得注意的是，早在1999年3月24—26日由倫敦城市大學(xué)健康科學(xué)研究所舉行，法律倫理和遠(yuǎn)程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中心主辦的第二屆國(guó)際醫(yī)療進(jìn)展會(huì)議上，諸多同行專家討論指出：目前反對(duì)遠(yuǎn)程治療的人提出的許多法律和倫理問(wèn)題，并不是遠(yuǎn)程醫(yī)療所特有的，而是一般的醫(yī)學(xué)和保健問(wèn)題，同時(shí)也提出了諸如安全保密、同意、責(zé)任與標(biāo)準(zhǔn)、臨床治理、產(chǎn)品責(zé)任和安全問(wèn)題等針對(duì)普遍的倫理與法律問(wèn)題的解決方法回應(yīng)[6]。這是對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境問(wèn)題合法性的哲學(xué)、理論層面反思，且這一討論提出了一種新的解決遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境的哲學(xué)層面的方法。目前這一研究范式國(guó)內(nèi)外關(guān)注較少，本文則主要基于對(duì)話倫理學(xué)的思想對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境進(jìn)行哲學(xué)反思[7]，并依據(jù)利益相關(guān)者理論，提出一種對(duì)話倫理學(xué)基礎(chǔ)上的利益相關(guān)者對(duì)話實(shí)踐，以期達(dá)成一種遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境的解決方法。

二、遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境及其原因

上文已提及在第二屆國(guó)際醫(yī)療進(jìn)展會(huì)議上，諸多國(guó)內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)療同行專家便已經(jīng)開(kāi)始反思目前的遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境的問(wèn)題，并最終得出這種倫理困境并不是遠(yuǎn)程醫(yī)療所特有，而是一般的醫(yī)學(xué)和保健問(wèn)題的結(jié)論[6]。我們認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境的問(wèn)題實(shí)則可以在被歸納為一般醫(yī)學(xué)的倫理問(wèn)題基礎(chǔ)上，進(jìn)一步被歸納為傳統(tǒng)哲學(xué)倫理學(xué)本身的困境，而這一問(wèn)題具體在遠(yuǎn)程醫(yī)療上，則產(chǎn)生了上述學(xué)界研究中呈現(xiàn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境問(wèn)題。反思其原因，則可以得出遠(yuǎn)程醫(yī)療傳統(tǒng)評(píng)價(jià)的理性缺陷、遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者溝通的不確定性與異質(zhì)性和遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者對(duì)話普遍訴求的難題3個(gè)部分。

1.遠(yuǎn)程醫(yī)療的傳統(tǒng)倫理評(píng)價(jià)之理性缺陷

遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境產(chǎn)生的很大原因是遠(yuǎn)程醫(yī)療中產(chǎn)生的倫理問(wèn)題難以評(píng)價(jià)和判斷的問(wèn)題，這其中的關(guān)鍵則是基于人的理性的傳統(tǒng)倫理評(píng)價(jià)在遠(yuǎn)程醫(yī)療過(guò)程中面對(duì)多種利益相關(guān)者情境下的缺陷，蓋言之，傳統(tǒng)的倫理評(píng)價(jià)是單數(shù)的、第一人稱式的范式，忽視了他人意志的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

從上遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境中的隱私、責(zé)任等案例來(lái)看，我們可以看到主要是兩種倫理評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，一是自邊沁、穆勒以來(lái)的“最大多數(shù)人的最大幸福”的功利主義評(píng)價(jià)體系，二是康德為代表的義務(wù)論評(píng)價(jià)體系。因此，這些遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理評(píng)價(jià)往往要么以遠(yuǎn)程醫(yī)療帶來(lái)的實(shí)際收益虧損來(lái)衡量，如患者醫(yī)療花費(fèi)減少、醫(yī)院治病效率提高等因素來(lái)衡量；要么以遠(yuǎn)程醫(yī)療中的倫理主體的道德動(dòng)機(jī)為衡量，如遠(yuǎn)程醫(yī)療中醫(yī)生的動(dòng)機(jī)與責(zé)任判斷、醫(yī)生使用患者電子隱私檔案的動(dòng)機(jī)等。

然而這些遠(yuǎn)程醫(yī)療中的傳統(tǒng)倫理評(píng)價(jià)之所以會(huì)陷入倫理困境，則是由于這種第一人稱式的、單數(shù)的范式忽略了遠(yuǎn)程醫(yī)療過(guò)程中的他人意志現(xiàn)實(shí)。如以功利主義來(lái)計(jì)算，雖然患者花費(fèi)減少了，帶來(lái)了幸福的上升，但卻忽略了醫(yī)院方的設(shè)備成本上升問(wèn)題；再如以義務(wù)論來(lái)評(píng)價(jià)，道德的規(guī)范約束雖有一定作用，但主體的動(dòng)機(jī)僅有主體自己知曉，其他人難以判斷，這實(shí)則也是忽略了他人意志現(xiàn)實(shí)的體現(xiàn)。

2.遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者溝通的不確定性與異質(zhì)性

遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者的構(gòu)成主要是醫(yī)生、病人、醫(yī)院、政府、遠(yuǎn)程醫(yī)療器械產(chǎn)商、遠(yuǎn)程醫(yī)療研究人員等?；趯?duì)話倫理學(xué)的遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者對(duì)話實(shí)踐對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境解決還提供了一種對(duì)困境產(chǎn)生于利益相關(guān)者多主體關(guān)系原因的認(rèn)識(shí)，即利益相關(guān)者之間的溝通本身具有不確定性與異質(zhì)性。

如上所說(shuō)，遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境是由于傳統(tǒng)倫理評(píng)價(jià)忽視了他人意志現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，而如果考慮到這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，則帶來(lái)的便是多主體之間的溝通，換言之，即遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者之間的對(duì)話與溝通。然而，當(dāng)倫理評(píng)價(jià)涉及多個(gè)利益相關(guān)者，或者說(shuō)涉及多個(gè)主體的時(shí)候，評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)與運(yùn)用便顯得有些困難。不論是傳統(tǒng)的義務(wù)論，還是功利主義的倫理評(píng)價(jià)模式，顯然在多主體面前總會(huì)出現(xiàn)無(wú)法周全的困境，如從義務(wù)論角度便無(wú)法判斷每個(gè)利益相關(guān)者的行為倫理性質(zhì)，從功利主義角度也總會(huì)為了“最大多數(shù)人的最大幸?！倍鄙賹?duì)少數(shù)部分群體的關(guān)注。

而對(duì)話倫理學(xué)便是考慮到“自我—他者是一個(gè)不可簡(jiǎn)化的倫理和認(rèn)識(shí)論單位，自我—他者和自我—他者—客體在對(duì)話思維、交流和相互作用方面是相互依存的……是動(dòng)態(tài)的、多音的、開(kāi)放的和不確定的，它們處于持續(xù)的緊張狀態(tài)……不是固定的、透明的，而是不斷變化的、隱藏的、揭示的?！盵8]即對(duì)話溝通各個(gè)主體之間是動(dòng)態(tài)、變化、不固定、隱藏、異質(zhì)的，諸如醫(yī)生、病人、醫(yī)院、政府、遠(yuǎn)程醫(yī)療器械產(chǎn)商、遠(yuǎn)程醫(yī)療研究人員等遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者之間的關(guān)系也是如此，這些不同的主體之間的溝通必然充滿不確定性、異質(zhì)性。這種異質(zhì)性體現(xiàn)在方方面面，如醫(yī)生關(guān)注作為職業(yè)醫(yī)生的收入與治愈病人的職責(zé)需要，病人則更注重身體得到康復(fù)以及花費(fèi)較少的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院重視治愈病人的效率同時(shí)提高醫(yī)院收入，政府則關(guān)心規(guī)劃與指導(dǎo)醫(yī)療單位發(fā)展，器械生產(chǎn)商則熱衷于遠(yuǎn)程醫(yī)療器械的出售情況，研究人員則更重視醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，每個(gè)主體的異質(zhì)性體現(xiàn)在出發(fā)點(diǎn)與主體需要不同。

3.遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者對(duì)話普遍訴求難題

遠(yuǎn)程醫(yī)療中的倫理困境產(chǎn)生，還源于難以建立普遍的倫理標(biāo)準(zhǔn)，這是因?yàn)椴徽撌枪€是道德義務(wù)的普遍訴求，在具有多主體、多利益相關(guān)者的遠(yuǎn)程醫(yī)療中往往會(huì)出現(xiàn)倫理上的困境。

他人意志的現(xiàn)實(shí)與多主體之間對(duì)話溝通的開(kāi)放性便已經(jīng)決定了對(duì)話方法的普遍訴求難題，在多主體的開(kāi)放溝通中，如果我們將他人意志的問(wèn)題考慮在內(nèi)的話，就必然會(huì)出現(xiàn)多種意志沖突的情況，將之放在遠(yuǎn)程醫(yī)療當(dāng)中，則是遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者之間的博弈。舉例來(lái)說(shuō)，醫(yī)生、病人、醫(yī)院、政府、遠(yuǎn)程醫(yī)療器械產(chǎn)商、遠(yuǎn)程醫(yī)療研究人員，這些遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者之間各自利益追求不同，當(dāng)我們?cè)噲D在這些主體對(duì)話間建立一個(gè)普遍訴求時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)諸如醫(yī)生懷疑遠(yuǎn)程醫(yī)療器械的可靠性與遠(yuǎn)程醫(yī)療研究人員對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療研究推進(jìn)的渴望、病人追求更少的錢來(lái)治愈疾病與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入、遠(yuǎn)程醫(yī)療器械產(chǎn)商追求銷售器材以及醫(yī)院對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療器械成本的考慮等許多的矛盾沖突。

遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者對(duì)話的普遍訴求難題不僅是由利益相關(guān)者不同主體所決定，也是由各利益相關(guān)者對(duì)話本身的不確定性與異質(zhì)性所決定。在各個(gè)主體進(jìn)行溝通的過(guò)程中難免會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，如患者就醫(yī)想法的改變、醫(yī)生是否決定使用遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備、政府對(duì)待遠(yuǎn)程醫(yī)療的政策態(tài)度的變化等，這些使得平衡遠(yuǎn)程醫(yī)療各個(gè)利益相關(guān)者之間關(guān)系變得更加困難。

三、遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境的對(duì)話倫理學(xué)解決策略

解決上述這一遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理困境的關(guān)鍵便在于如何運(yùn)用一種新的視域重新審視遠(yuǎn)程醫(yī)療中的倫理困境問(wèn)題，而基于對(duì)話倫理學(xué)的利益相關(guān)者對(duì)話實(shí)踐正是一種可能的方式。

1.對(duì)話理性優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)倫理評(píng)價(jià)缺陷的克服

如果以對(duì)話倫理學(xué)來(lái)反思遠(yuǎn)程醫(yī)療的傳統(tǒng)倫理評(píng)價(jià)中的理性缺陷困境，遠(yuǎn)程醫(yī)療過(guò)程中的利益相關(guān)者多方對(duì)話實(shí)踐或許是解決這一問(wèn)題的可能途徑?！皩?duì)話倫理學(xué)并不以在先驗(yàn)抽象中尋找真理為前提，而是在‘日常生活的泥濘’中進(jìn)行交流，即倫理學(xué)的寓所的持續(xù)緊張的沖突”[2]，遠(yuǎn)程醫(yī)療的倫理困境問(wèn)題解決并不在于尋找一種抽象真理，而應(yīng)當(dāng)是遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者之間不斷地進(jìn)行溝通對(duì)話，在對(duì)話過(guò)程中形成的“對(duì)話理性”是克服基于“個(gè)人理性”產(chǎn)生的倫理困境的解決之道，如哈貝馬斯所言，“只能在論證過(guò)程的交鋒中，迫使每個(gè)人設(shè)身處地地考慮到所有其他人的觀點(diǎn)，進(jìn)而能夠產(chǎn)生出一種讓絕對(duì)命令真正有效的實(shí)施”[9]，在對(duì)話過(guò)程中，遠(yuǎn)程醫(yī)療的各個(gè)主體都能夠在不斷地“斡旋”中考慮充分考慮他人，最終達(dá)成基于“對(duì)話理性”的實(shí)踐，而因?yàn)楹鲆曀艘庵粳F(xiàn)實(shí)所帶來(lái)的倫理困境，也由此得到解決。

2.對(duì)話認(rèn)識(shí)的開(kāi)放性與異質(zhì)溝通的解決

在遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者的溝通困境現(xiàn)實(shí)下，對(duì)話倫理學(xué)肯定了這種現(xiàn)實(shí)的開(kāi)放性，即肯定遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者之間溝通的不確定性。這意味著遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域存在利益相關(guān)者問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)必然會(huì)導(dǎo)致相關(guān)倫理困境的出現(xiàn)。

在認(rèn)識(shí)到遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者之間不可避免的溝通不確定性的困境現(xiàn)實(shí)下，對(duì)話倫理學(xué)提出了正視這種開(kāi)放性而不斷對(duì)話實(shí)踐的解決方法，即遠(yuǎn)程醫(yī)療的倫理困境最終只能通過(guò)利益相關(guān)者不斷對(duì)話實(shí)踐，從而達(dá)成一種和諧的相互關(guān)系與共同責(zé)任，也只有在這樣的“日常生活的泥濘”中的對(duì)話實(shí)踐，才是對(duì)話倫理學(xué)的寓所所在?？梢?jiàn)，這與傳統(tǒng)的倫理學(xué)追求一種普遍訴求不同，遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者對(duì)話并不是建構(gòu)一種普遍、穩(wěn)定的倫理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而是肯定這種普遍訴求的困難。這一認(rèn)識(shí)使得我們不再糾結(jié)于某種可以廣泛推廣的倫理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而重點(diǎn)關(guān)注利益相關(guān)者之間的溝通實(shí)踐，以期望在具體的實(shí)踐過(guò)程中達(dá)成一種不斷協(xié)調(diào)而又動(dòng)態(tài)的和諧交流。這樣的對(duì)話模式所強(qiáng)調(diào)的溝通，根植于遠(yuǎn)程醫(yī)療過(guò)程中的多主體交流的普遍訴求困難，這樣便有著先天的優(yōu)勢(shì)。

3.對(duì)話實(shí)踐的展開(kāi)與普遍訴求的無(wú)限進(jìn)程

面對(duì)對(duì)話的普遍訴求困難，對(duì)話倫理學(xué)提出了“對(duì)話方法遵循唯一性和整體性的思想，即人的整體性。這就意味著，對(duì)話方法并不尋求基于歸納方法的‘普遍真理’和‘普遍有效知識(shí)’的概括?！盵8]這運(yùn)用到遠(yuǎn)程醫(yī)療中則是對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理問(wèn)題解決追求一種普遍倫理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的懷疑，即重新認(rèn)識(shí)到遠(yuǎn)程醫(yī)療中行為的辯證方面。舉例來(lái)說(shuō)，某一種行為可以在一方面是倫理善的，也可能在另一方面是倫理不善的，這意味著我們無(wú)法使用一種普遍的、單一的倫理評(píng)價(jià)來(lái)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療中的行為進(jìn)行評(píng)價(jià)。如哈貝馬斯所言：“人們從合目的性、善和正義等不同的角度，期待著實(shí)踐理性提供不同的功用……道德理論一旦擺脫了第一人稱單數(shù)的提問(wèn)視角，就會(huì)觸及一種他人意志的現(xiàn)實(shí)性，而這種現(xiàn)實(shí)性提出了一個(gè)完全不同的問(wèn)題?！盵9]

這一完全不同的問(wèn)題，便是對(duì)話倫理學(xué)所需要解決的主體間溝通問(wèn)題，這種溝通的不確定性決定了對(duì)話方法普遍訴求的難題，而解決的方法只有回到“交互主體”，回到一種對(duì)話倫理的多主體對(duì)話之中，這有利于我們“擺脫意識(shí)范式，讓合理性不再依附主體，而是依附‘交互主體性’，就這樣讓思想進(jìn)入針對(duì)‘去自我中心’的邏輯”[9]。這樣多元對(duì)話的交互主體曾被哈貝馬斯以對(duì)話原則概括，即“只有那些符合每個(gè)人的權(quán)利與所有人的平等權(quán)利相兼容的規(guī)定才是合法的”[10]。

因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療中由于利益相關(guān)者的多主體所帶來(lái)的倫理困境，最終仍需要回歸到利益相關(guān)者的現(xiàn)實(shí)對(duì)話實(shí)踐中去解決，只有在多主體的共同參與對(duì)話實(shí)踐基礎(chǔ)上，遠(yuǎn)程醫(yī)療的倫理困境解決才能得到完成。

四、基于利益相關(guān)者對(duì)話實(shí)踐的遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)可能

遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者的對(duì)話實(shí)踐是建構(gòu)一套合理的遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)體系的理論途徑。首先，作為目的本身的對(duì)話實(shí)踐在倫理上具備了先天的完善優(yōu)勢(shì)；其次，目前國(guó)內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)體系的差異多元現(xiàn)狀，不僅提出了遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)體系建構(gòu)的難題，也內(nèi)在地呼喚著多元對(duì)話實(shí)踐以及一種基于對(duì)話的遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)體系的產(chǎn)生。

1.遠(yuǎn)程對(duì)話實(shí)踐可能與倫理上的完善

在上文對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療過(guò)程中的倫理困境產(chǎn)生原因的分析中，我們已經(jīng)提出了對(duì)話實(shí)踐對(duì)于解決遠(yuǎn)程醫(yī)療倫理問(wèn)題的理論價(jià)值，不僅如此，這種對(duì)話實(shí)踐更是在倫理上存在先天的完善性。

在對(duì)話倫理學(xué)者看來(lái)，真正的道德性只能從自我和他者之間自由、不受限制的對(duì)話中發(fā)展出來(lái)。在這樣的對(duì)話中，自我中心的、超理性自我的嚴(yán)格界限被打破了，這個(gè)自我獲得了對(duì)他者的新的認(rèn)識(shí)和尊重。差異性不再被認(rèn)為是外來(lái)的或具有威脅性的。這樣建立起來(lái)的對(duì)話本身就是一個(gè)目的，因?yàn)樗⒘艘环N相互關(guān)系、共同責(zé)任和主動(dòng)關(guān)心的關(guān)系；與此同時(shí)，對(duì)話者的自主性最終得到了保留——在真正的對(duì)話中，有一種交融和距離的綜合體[11]。

道德、倫理上的完善從打破單一主體的模式開(kāi)始，便必須考慮到多主體之間的自由關(guān)系，只有當(dāng)主體間的差別不再被認(rèn)為是一種具有威脅的對(duì)立面時(shí)，這樣主體間對(duì)話的新認(rèn)識(shí)便是一種“相互關(guān)系、共同責(zé)任和主動(dòng)關(guān)心的關(guān)系”[11]。且這種共通的交流并不會(huì)減少每個(gè)主體自己的自主性，從而達(dá)成一種和諧的多元共生結(jié)構(gòu)，這樣的對(duì)話實(shí)踐在倫理上具有一種天然的完善。

遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者對(duì)話實(shí)踐的可能性便在于發(fā)揮對(duì)話實(shí)踐在倫理上的先天完善，作為目的本身的對(duì)話實(shí)踐能為遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)體系提供一種克服倫理問(wèn)題的手段，達(dá)到在倫理上的完善。

2.遠(yuǎn)程對(duì)話實(shí)踐的必要性與現(xiàn)實(shí)困難之應(yīng)對(duì)

目前國(guó)內(nèi)外的遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)體系差異多元現(xiàn)象便是主體化與缺少對(duì)話所致，加之我國(guó)目前的遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)體系亟待建立的現(xiàn)狀，更需要遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者對(duì)話實(shí)踐的踐行。

國(guó)內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)體系多樣，如Ohinmaa等提出了績(jī)效、結(jié)果、成本、可操作性、保密性等在內(nèi)的五維模型[12]；Rashid等提出了功能、技術(shù)、應(yīng)用模型等諸多遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)模型，并最終提出一種涵括人類(服務(wù)提供者和患者/客戶)、系統(tǒng)(組織和技術(shù))、環(huán)境(社會(huì)和規(guī)則/法規(guī))的遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)綜合模型[13]；Chang 深刻地指出了“必須充分理解一個(gè)全面的、多邊的評(píng)估框架，以匯集政府、醫(yī)療保健部門、產(chǎn)業(yè)界、學(xué)術(shù)界以及公眾的意見(jiàn)。”[14]此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者許新鵬等整理國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用評(píng)價(jià)得出多是關(guān)注特定病種的醫(yī)療服務(wù)效率、規(guī)范等，提出關(guān)注跨機(jī)構(gòu)合作的重要性[15]。

在我國(guó)，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以用來(lái)解決衛(wèi)生資源配置的許多問(wèn)題，然而我國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療廣泛實(shí)踐與地區(qū)發(fā)展不均衡，機(jī)構(gòu)間協(xié)作的不協(xié)調(diào)等現(xiàn)實(shí)因素卻制約了遠(yuǎn)程醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。我們急需立足于國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和政策目標(biāo)，通過(guò)理論研究、規(guī)范研究和專家訪談等構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作績(jī)效評(píng)價(jià)體系。而國(guó)內(nèi)外的遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)因?yàn)樵诎l(fā)展過(guò)程中不可避免的主體性因素而體現(xiàn)為某一種病種、某一個(gè)機(jī)構(gòu)等現(xiàn)象，學(xué)界也已開(kāi)始呼喚一種“多邊”“多主體”的遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)體系。在這樣的情況下，對(duì)話倫理學(xué)與利益相關(guān)者結(jié)合的遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者的對(duì)話實(shí)踐，或許能為如今遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)體系提供一種多邊溝通的可能。

五、結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，基于利益相關(guān)者與對(duì)話倫理學(xué)的多主體對(duì)話實(shí)踐在解決傳統(tǒng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的倫理困境上有著理論優(yōu)勢(shì)，對(duì)話理性不僅能夠克服單一主體的理性缺陷，且能認(rèn)識(shí)到對(duì)話的多主體之間溝通本身的不確定性與開(kāi)放性，肯定多主體之間普遍訴求的困境。正是在這樣的認(rèn)識(shí)前提下，“對(duì)話倫理學(xué)這種后傳統(tǒng)、后普遍的道德探究對(duì)話方法尤其適合遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)療形式、組織過(guò)程等方面”[7]，而遠(yuǎn)程醫(yī)療中的對(duì)話主體間的關(guān)系則可以從利益相關(guān)者理論取得具體開(kāi)展的邏輯。遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者對(duì)話實(shí)踐的未來(lái)內(nèi)在于對(duì)話實(shí)踐過(guò)程之中，醫(yī)生、患者、學(xué)者、政府、遠(yuǎn)程醫(yī)療器械制造商等各個(gè)主體之間的具體對(duì)話實(shí)踐過(guò)程將塑造一個(gè)多邊的、多元的、可能的、可行的遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)價(jià)體系。