超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)缺血性二尖瓣反流的研究進(jìn)展

毛桂晶

平樂(lè)縣人民醫(yī)院 廣西 桂林 542400

缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）作為心肌缺血所引起二尖瓣反流，為臨床冠心病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，且患者往往預(yù)后不良[1]。而IMR為二尖瓣反流產(chǎn)生第二大病因，近些年來(lái)疾病整體發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。急性心肌梗死患者中IMR整體發(fā)生率占比高達(dá)17%～40%[2]。而IMR產(chǎn)生往往為患者預(yù)后不良獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，中度及以上IMR患者整體病死率顯著高于輕度IMR患者[3]。二尖瓣功能正常往往與以下結(jié)構(gòu)相關(guān)，如瓣葉﹑瓣環(huán)﹑腱索﹑乳頭肌以及左室壁功能完整性，當(dāng)任一結(jié)構(gòu)出現(xiàn)功能不全均可引起二尖瓣反流[4]。當(dāng)前超聲心動(dòng)圖作為臨床常見(jiàn)一類(lèi)輔助檢查方式，在瓣膜反流定量評(píng)估及確診IMR中十分重要，可為臨床提供詳細(xì)解剖與功能信息，進(jìn)一步闡明瓣膜反流形成機(jī)制，為臨床治療提供參考。文章就超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)IMR研究進(jìn)展如下闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.二尖瓣解剖生理學(xué)

二尖瓣瓣環(huán)﹑瓣葉﹑乳頭肌﹑腱索﹑左室壁共同構(gòu)成復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)為二尖瓣復(fù)合體。而瓣環(huán)三維結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)為馬鞍型結(jié)構(gòu)，即二尖瓣前葉附著緣略高于后葉附著緣，鞍型結(jié)構(gòu)可有效維持作用于二尖瓣上各個(gè)力的平衡十分重要。而瓣環(huán)呈現(xiàn)D字形，并非為一個(gè)平面結(jié)構(gòu)，伴隨著心動(dòng)周期改變而形狀隨之改變。瓣環(huán)為瓣葉附著處，前瓣環(huán)附著于主動(dòng)脈瓣-心室膜上，較為固定，與后瓣環(huán)相比較，支持結(jié)構(gòu)更多[5]。且處于收縮期時(shí)，瓣環(huán)呈現(xiàn)出三種類(lèi)型運(yùn)動(dòng)：1.括約肌樣收縮；向左室心尖方向移位；沿前﹑后葉交界線(xiàn)折疊。且瓣葉根部附著于瓣環(huán)上，將其分為前葉﹑后葉，瓣葉基底部與瓣環(huán)之間相連接，而瓣葉粗糙部為兩瓣葉的接觸面。由于瓣葉之間接觸面積較小，但二尖瓣修復(fù)過(guò)程中為重要參考因素，足夠前﹑后葉接觸面積可防范反流復(fù)發(fā)。而前乳頭肌起源于左室前外側(cè)壁，前乳頭肌腱索﹑瓣葉外側(cè)相連，后乳頭肌起源于左室后壁﹑室間隔交界位置，后乳頭肌腱索﹑瓣葉內(nèi)側(cè)相連。當(dāng)左室收縮會(huì)引起乳頭肌收縮，對(duì)二尖瓣瓣葉牽拉力可防止二尖瓣脫入左房。心肌缺血時(shí)，此時(shí)左室收縮功能減低，當(dāng)處于IMR時(shí)并產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，此時(shí)左室會(huì)擴(kuò)張維持正常心輸出量，主要是通過(guò)Starling機(jī)制補(bǔ)償。當(dāng)左室重塑，會(huì)促使乳頭肌向側(cè)方﹑后方﹑心尖方向移位，左室收縮時(shí)，二尖瓣凸向左室，二尖瓣此時(shí)閉合不全[6]。正常二尖瓣瓣環(huán)表現(xiàn)為馬鞍形，當(dāng)左室重構(gòu)時(shí)，環(huán)狀擴(kuò)張促使瓣環(huán)扁平，鞍型結(jié)構(gòu)失去。而幕狀區(qū)是收縮中期瓣葉﹑瓣環(huán)平面共同圍成的區(qū)域。而幕狀區(qū)高度為瓣葉閉合點(diǎn)至瓣環(huán)平面最大收縮期距離。當(dāng)左室擴(kuò)張時(shí)，乳頭肌移位會(huì)增加乳頭肌對(duì)瓣葉作用力，促使瓣葉閉合點(diǎn)下移，幕狀區(qū)高度﹑面積，瓣葉角度均增大。

2.超聲心動(dòng)圖對(duì)左室重塑與二尖瓣構(gòu)型的評(píng)價(jià)效果

2.1 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖

二維超聲心動(dòng)圖適用于左室容積﹑左室節(jié)段性改變及左室壁變薄程度與位置﹑乳頭肌移位等情況評(píng)價(jià)。實(shí)時(shí)三維超聲能準(zhǔn)確評(píng)估不同時(shí)相心臟的三維立體形態(tài)，相比較二維超聲，可準(zhǔn)確評(píng)估心臟容積與功能[7]。采取實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖，可有效評(píng)估瓣環(huán)的大小與形狀﹑瓣葉的大小與對(duì)合程度﹑瓣葉與瓣環(huán)的角度關(guān)系﹑主動(dòng)脈瓣環(huán)與二尖瓣瓣環(huán)的角度關(guān)系﹑瓣膜動(dòng)態(tài)圖等情況。

2.2 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可有效評(píng)估IMR嚴(yán)重程度，并為臨床策略擬定提供合理信息。IMR作為功能性二尖瓣反流，多數(shù)患者隨著二尖瓣有效反流口面積﹑二尖瓣峰值反流量增加并出現(xiàn)心力衰竭癥狀[8]。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖應(yīng)用下，可有效篩選具有不良預(yù)后輕﹑中度IMR患者，并擬定出合理治療策略，并提高患者生存率。歐洲指南指出[9]，通過(guò)開(kāi)展負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可量化功能性二尖瓣反流﹑肺動(dòng)脈壓及左室功能的變化，當(dāng)二尖瓣反流患者反流程度與臨床癥狀不一致時(shí)用于評(píng)估效果顯著。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于評(píng)價(jià)無(wú)癥狀二尖瓣反流患者癥狀及亞臨床缺血性心室功能障礙。對(duì)合并癥狀表現(xiàn)患者，能客觀(guān)評(píng)估量化癥狀，及時(shí)確定﹑排除缺血病因，通過(guò)評(píng)估心肌活力并擬定出合理治療方案。

2.3 斑點(diǎn)追蹤技術(shù)

斑點(diǎn)追蹤技術(shù)通過(guò)追蹤斑點(diǎn)回聲位置獲得心肌應(yīng)變與達(dá)峰時(shí)間，客觀(guān)有效評(píng)估心肌功能﹑左室整體收縮同步性。徑向應(yīng)變率與心臟再同步化治療后療效與生存率顯著相關(guān)。通過(guò)早期鑒定收縮功能并開(kāi)展手術(shù)治療，可進(jìn)一步預(yù)防不可逆左室功能障礙發(fā)生。傳統(tǒng)二維超聲心動(dòng)圖開(kāi)展，會(huì)忽略慢性重度IMR患者心功能不全，慢性重度IMR患者左室后負(fù)荷降低，會(huì)改善左室收縮功能指數(shù)[10]。當(dāng)左室縱向應(yīng)變，能成為亞臨床左室功能障礙檢測(cè)指標(biāo)。存活心肌早期評(píng)估利于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療開(kāi)展，進(jìn)一步改善預(yù)后。通過(guò)實(shí)施二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，可有效評(píng)估急性心肌梗死伴心功能不全患者存活心肌。

2.4 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖下，探頭接近瓣葉可提供高質(zhì)量圖像，尤其為瓣膜與瓣膜下裝置﹑反流方向[11]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖下，能量化二尖瓣裝置的三維構(gòu)型。通過(guò)開(kāi)展經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，可有效評(píng)估IMR嚴(yán)重程度提供新的參數(shù)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量反流束最小截面面積優(yōu)于二維測(cè)量反流束最窄部位寬度定量IMR嚴(yán)重程度，三維近端等速表面積法測(cè)量血流匯聚區(qū)的三維表面積，二維近端等速表面積法半球假設(shè)帶來(lái)誤差顯著偏低。二尖瓣反流對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變敏感性偏高，此時(shí)麻醉作用下返流量降低會(huì)產(chǎn)生返流程度低估。應(yīng)用血管收縮藥物可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)并準(zhǔn)確評(píng)估反流程度[12]。

3.超聲心動(dòng)圖對(duì)IMR返流程度的評(píng)估

（1）Helmcke半定量法：為國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛﹑簡(jiǎn)單綜合管理評(píng)價(jià)方法。利用反流束并在左房的大小﹑延伸范圍評(píng)價(jià)二尖瓣反流嚴(yán)重程度。輕度二尖瓣反流束面積與左房面積比值低于20%，中度二尖瓣反流束面積與左房面積比值維持在20%～40%之間，重度二尖瓣反流束面積與左房面積比值高于40%[13]。但并非為不精確，當(dāng)反流延伸范圍﹑反流嚴(yán)重程度之間關(guān)系并非為直接的，往往會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定影響。而左室壁﹑瓣膜結(jié)構(gòu)之間相互作用下，會(huì)決定反流面積，在某種程度上會(huì)低估返流量。（2）反流束最窄寬度（VCM）：VCM通過(guò)反流孔后的反流束最窄部位的寬度，作為一種簡(jiǎn)便﹑可重復(fù)的二尖瓣反流定量評(píng)估方式。當(dāng)＜3mm時(shí)可評(píng)估為輕度二尖瓣反流，當(dāng)≥7mm則為重度二尖瓣反流?；诜戳骺诪閳A形的基礎(chǔ)上是VCM評(píng)估二尖瓣反流依據(jù)，但對(duì)于IMR而言，反流孔并非為圓形，對(duì)偏心性﹑復(fù)雜反流方向反流而言，存在一定誤差性[14]。（3）近端等速表面積法（PISA）：PISA以流體力學(xué)原理為依據(jù)，評(píng)估二尖瓣反流定量方式。二維PISA法通過(guò)測(cè)量有效反流孔面積為當(dāng)前較為廣泛評(píng)價(jià)方式，為當(dāng)前臨床比較認(rèn)可方式[15]。PISA法以反流孔附近的流速呈半球形對(duì)稱(chēng)的基礎(chǔ)上所設(shè)置假設(shè)，實(shí)際上PISA法形狀多變，往往與二尖瓣瓣葉形狀決定，而IMR評(píng)估中，PISA法面積為橢圓形的，二維PISA法可低估缺血性二尖瓣反流程度。

4.小結(jié)

超聲心動(dòng)圖可有效定量分析二尖瓣反流患者瓣膜結(jié)構(gòu)功能，并深入分析二尖瓣復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)。有助于對(duì)反流具體病因進(jìn)行區(qū)分，并時(shí)時(shí)了解二尖瓣反流疾病病理機(jī)制﹑特點(diǎn)。相比較傳統(tǒng)二維方式，超聲心動(dòng)圖中二尖瓣反流動(dòng)量方式應(yīng)用下，可準(zhǔn)確評(píng)估返流程度﹑風(fēng)險(xiǎn)分層。超聲心動(dòng)圖定量功能應(yīng)用于二尖瓣反流疾病中具有顯著價(jià)值，可有效評(píng)估患者嚴(yán)重程度，為臨床治療方案擬定提供合理依據(jù)。