從筋膜理論探討針灸的作用機(jī)制*

周 慧 許金森 陳 銘 雷勝龍 李 強(qiáng) 張銳紅△

當(dāng)前，隨著臨床上針灸防治疾病廣泛運用，人們對經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的研究也越發(fā)地深入。筋膜結(jié)締組織的研究與探索，使筆者逐漸意識到筋膜系統(tǒng)可能是對經(jīng)絡(luò)實質(zhì)研究的突破口，比如部分筋膜的分布與十二經(jīng)筋[1]，肌筋膜鏈理論與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)理論[2]，腧穴與筋膜的聚集[3]等，無不說明筋膜系統(tǒng)與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)關(guān)系密切。同時對神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌的研究也發(fā)現(xiàn)了其與經(jīng)絡(luò)的相關(guān)性，針灸干預(yù)時能明顯改變腧穴處微物質(zhì)的變化。本文主要通過對筋膜結(jié)締組織的分析與歸納，結(jié)合神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的變化，探討針灸防治疾病的機(jī)制，為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的研究及針灸的臨床應(yīng)用提供參考。

1 筋膜的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)對筋膜的探索中醫(yī)對筋膜的認(rèn)識最早可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，里面多有記載“膜原”“肓膜”等描述。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上逐漸提出中醫(yī)膜系理論，并認(rèn)為中醫(yī)膜系分內(nèi)膜系和外膜系2種。內(nèi)膜系以膜原為代表，主要是體腔內(nèi)、臟腑間的膜層；外膜系則是以經(jīng)筋為代表，主要是四肢、軀干的膜層結(jié)構(gòu)。吳又可的“邪伏膜原”理論豐富了內(nèi)膜系的病理、生理及其功能；孔光一等[4]提出的“三焦膜系理論”則從解剖學(xué)方面使內(nèi)膜系更具體，更形象，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的發(fā)展則豐富了外膜系。諸多研究認(rèn)為外膜系即為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的經(jīng)筋體系，如姜欣等[5]認(rèn)為膜層結(jié)構(gòu)可能是經(jīng)絡(luò)的一部分，主要是調(diào)節(jié)骨骼關(guān)節(jié)活動，聯(lián)絡(luò)臟腑內(nèi)外，功能方面?zhèn)戎赜谖镔|(zhì)、信息的交換，類似于少陽證的半表半里功能。卜婉萍等[6]通過比較肌筋膜鏈與十二經(jīng)脈陽經(jīng)及陽經(jīng)上的腧穴在機(jī)體的分布、運動軌跡、功能主治及病理變化，認(rèn)為兩者具有高度相似性。內(nèi)外膜系也并不是獨立存在于機(jī)體，而是相互溝通、聯(lián)系的。一方面，內(nèi)外膜系是實現(xiàn)機(jī)體臟腑內(nèi)外聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)，內(nèi)膜系側(cè)重于機(jī)體內(nèi)臟腑間的交流，外膜系側(cè)重于臟腑內(nèi)外及經(jīng)筋間的聯(lián)系[1]。另一方面，外膜系與衛(wèi)陽關(guān)系密切，內(nèi)膜系則與元陽有關(guān)，而“衛(wèi)出下焦”，衛(wèi)陽根于元陽[7]。

1.2 筋膜的現(xiàn)代研究筋膜主要由網(wǎng)狀細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等組成，而網(wǎng)狀細(xì)胞具有強(qiáng)大的分化潛能，在細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下能分化成不同的專能細(xì)胞，補充各功能系統(tǒng)的生長、發(fā)育及更新和修復(fù)。筋膜在人體不同部位的結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)多樣化，在軀干體表多表現(xiàn)為真皮致密結(jié)締組織、皮下疏松結(jié)締組織(淺筋膜)、肌間隔疏松結(jié)締組織(深筋膜)等；在體腔內(nèi)則表現(xiàn)為臟腑器官的被膜，間隔結(jié)締組織等。同時筋膜結(jié)締組織含有豐富的神經(jīng)、血管、淋巴結(jié)等組織，這些組織對人體自身有檢測和調(diào)控的作用。故筋膜能穩(wěn)定各器官組織的內(nèi)環(huán)境，保障及維持各組織細(xì)胞的新陳代謝和所必需的營養(yǎng)成分[8]。內(nèi)臟表面的結(jié)締組織與其周圍器官、組織等結(jié)構(gòu)也相互聯(lián)系，臟腑病變會導(dǎo)致其表面的筋膜組織發(fā)生變化，進(jìn)而影響外部相應(yīng)的骨骼、肌肉等組織發(fā)生異常的生物力學(xué)改變；而外部組織的異常也能通過筋膜影響機(jī)體內(nèi)部臟腑的功能異常[9]。

2 針灸與筋膜的聯(lián)系

2.1 針灸治療與筋膜結(jié)締組織作為體表機(jī)械刺激，針刺能夠糾正結(jié)締組織中無序的纖維排列狀態(tài)，改善肌肉等組織因緊張、痙攣和粘連引起的病理變化。李程等[10]實驗表明針刺可以改變腧穴處組織形態(tài)、增強(qiáng)細(xì)胞活性和調(diào)節(jié)膠原纖維蛋白的表達(dá)，且穴區(qū)組織細(xì)胞和膠原纖維的變化與不同刺激量之間存在量-效差異的復(fù)雜關(guān)系。推拿則能夠糾正因疾病導(dǎo)致的筋膜肌肉功能的紊亂，如糾正脊柱的形態(tài)學(xué)改變，使受壓迫的脊神經(jīng)或肌肉得到恢復(fù)。同時推拿明顯促進(jìn)坐骨神經(jīng)損傷模型大鼠的坐骨神經(jīng)纖維髓鞘結(jié)構(gòu)的再生，對損傷周邊的超微結(jié)構(gòu)有明顯的修復(fù)和再生作用[11]。刮痧、拔罐也可改變局部組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)[12]，使皮下毛細(xì)血管破裂出血，瘀滯于皮下并出現(xiàn)瘀斑、瘀點及暗紅色條索狀等現(xiàn)象，促進(jìn)局部微循環(huán)，提高機(jī)體的疼痛閾，松解肌肉的緊張度，消除疼痛?！搬樦患?，灸之所宜”，筋膜結(jié)締組織在艾灸產(chǎn)生信號的過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，相比于機(jī)械刺激，溫?zé)岽碳じ茉鰪?qiáng)筋膜成纖維細(xì)胞的活力[13]，艾灸能刺激局部成纖維細(xì)胞的可逆性收縮，致使結(jié)締組織的膠原纖維變形[14]。崔田田等[15]實驗發(fā)現(xiàn)熱敏灸可能通過改變機(jī)體筋膜結(jié)締組織膠原纖維的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)熱信號傳導(dǎo)，且該機(jī)制可能與全身三焦焦膜密切相關(guān)。

2.2 針灸治療與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)針刺能調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞活性因子的濃度，改變細(xì)胞微環(huán)境，提高機(jī)體功能狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)平衡。同時針刺產(chǎn)生的神經(jīng)生物學(xué)信號會傳遞到神經(jīng)中樞，反射性地調(diào)節(jié)病變部位，并提高機(jī)體應(yīng)激能力，促進(jìn)機(jī)體的自我免疫調(diào)節(jié)能力。艾灸調(diào)節(jié)體內(nèi)炎性細(xì)胞因子的水平，如下調(diào)TNF-α、IL-6水平來實現(xiàn)治療目的。多種研究表明艾灸參與調(diào)控多種信號通路，直接或間接調(diào)節(jié)各細(xì)胞因子的水平[16,17]。推拿通過外部機(jī)械力調(diào)節(jié)局部細(xì)胞炎性因子濃度，并將外界刺激轉(zhuǎn)化為電化學(xué)信號，激活相應(yīng)的信號傳導(dǎo)通路，調(diào)整相應(yīng)細(xì)胞濃度，改善局部微循環(huán)，達(dá)到消瘀散結(jié)、活血止痛的目的[18]。如通過調(diào)節(jié)體內(nèi)炎性物質(zhì)，促進(jìn)血液循環(huán)及炎性物質(zhì)的吸收，減少代謝物質(zhì)的生成，調(diào)節(jié)肌肉神經(jīng)的興奮沖動，緩解疼痛。刮痧改變局部皮膚的組織學(xué)形態(tài)。通過造成自身的溶血現(xiàn)象，改善肌筋膜觸發(fā)點的血液、淋巴循環(huán)及新陳代謝，減低肌肉的緊張度，調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)-體液系統(tǒng)，糾正機(jī)體自由基代謝紊亂以及調(diào)整患者心理情緒等方面，來促進(jìn)機(jī)體體液免疫及細(xì)胞免疫的功能，調(diào)節(jié)相應(yīng)細(xì)胞因子水平，達(dá)到治療的目的[19]。

2.3 筋膜系統(tǒng)與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的聯(lián)系成纖維細(xì)胞是構(gòu)成筋膜結(jié)締組織的主要細(xì)胞，參與機(jī)體的損傷及修復(fù)過程，并合成多種細(xì)胞因子，調(diào)控相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄水平。研究發(fā)現(xiàn)針灸等療法發(fā)揮作用與筋膜、神經(jīng)以及細(xì)胞因子關(guān)系密切，多是直接作用于筋膜結(jié)締組織，改變局部微環(huán)境，將外界刺激轉(zhuǎn)為生物信號，并將此信號放大，激活機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控系統(tǒng)。如姜雪梅[20]認(rèn)為針刺可能首先影響筋膜結(jié)締組織支架，進(jìn)而影響MAPKs等細(xì)胞信號通路蛋白的表達(dá),引起體內(nèi)生物化學(xué)反應(yīng)，達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能的目的。羅清源等[9]研究發(fā)現(xiàn)通過針刺可以將結(jié)締組織細(xì)胞外的力學(xué)信號傳遞到細(xì)胞內(nèi)，從而調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞活性因子的濃度，改變細(xì)胞微環(huán)境，提高機(jī)體功能狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)平衡。吳慧婷等[21]認(rèn)為熱敏灸時先將熱信號傳入結(jié)締組織內(nèi)，使細(xì)胞產(chǎn)生化學(xué)信號，并引發(fā)動作電位，刺激有關(guān)神經(jīng)細(xì)胞。

3 經(jīng)絡(luò)的現(xiàn)代研究

經(jīng)絡(luò)是真實存在的，就像自然狀態(tài)下的空氣，可感知卻不可見。目前對經(jīng)絡(luò)實質(zhì)的研究大多為神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)和筋膜纖維網(wǎng)狀支架，鞏昌鎮(zhèn)[22]認(rèn)為神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)、筋膜纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)均是獨立存在于人體的3種理論，只是前2種有跡可循，而經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)則是看不見，摸不著。王鴻謨[23]認(rèn)為經(jīng)脈線不是一條簡單的單一結(jié)構(gòu)和功能的線，而是多層次、多形態(tài)、多功能的立體結(jié)構(gòu)，故有研究認(rèn)為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)包括筋膜、神經(jīng)、血管等組織。研究者發(fā)現(xiàn)機(jī)體大部分筋膜結(jié)締組織的分布及功能結(jié)構(gòu)與經(jīng)絡(luò)循行路線相似，且腧穴多位于結(jié)締組織豐富的部位，同時筋膜處含有豐富的神經(jīng)、血管、淋巴結(jié)等組織，這些組織對人體自身內(nèi)環(huán)境有著重要的穩(wěn)定和調(diào)控作用，故認(rèn)為筋膜纖維網(wǎng)絡(luò)支架可能是經(jīng)絡(luò)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[24]。其一方面將接收到的各種外界刺激轉(zhuǎn)化成為信號通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)向機(jī)體內(nèi)部傳遞；另一方面，將體內(nèi)的病理信號具體化反饋到外界，比如腧穴的敏化現(xiàn)象。同時經(jīng)絡(luò)腧穴所處部位大多分布多種神經(jīng)干支及神經(jīng)分支，其血管及淋巴管豐富，血流量、血流速度、各種細(xì)胞因子及微物質(zhì)的含量、生理病理變化等均明顯高于非腧穴處[25]，故可否認(rèn)為由神經(jīng)、血管、細(xì)胞因子及微物質(zhì)等構(gòu)成的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)為經(jīng)絡(luò)的功能學(xué)基礎(chǔ)。

4 總結(jié)

針灸的起源即從筋膜開始，古人因發(fā)現(xiàn)錐刺或炙烤某部位后能治療一些疾病，并逐漸發(fā)現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象，經(jīng)過不斷完善與發(fā)展，形成中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，并在此基礎(chǔ)上開展各種治療技術(shù)。針灸等治療方法會改變筋膜結(jié)締組織細(xì)胞形態(tài)，調(diào)節(jié)體內(nèi)信號通路進(jìn)而影響細(xì)胞因子等物質(zhì)的濃度，針灸手法則是加強(qiáng)刺激使之產(chǎn)生更多的神經(jīng)沖動和細(xì)胞因子等微物質(zhì)。臨床上多種療法聯(lián)合運用的療效好于單種治療手段，可能是多種療法聯(lián)合應(yīng)用使機(jī)體受到更多的刺激量，產(chǎn)生更多種、更多量的神經(jīng)沖動，進(jìn)而分泌更多的微物質(zhì)。腧穴的本質(zhì)是在受到刺激時能產(chǎn)生較強(qiáng)生物信息的部位，且此種生物信號多以神經(jīng)沖動為主。不同治療方式、治療手法，對腧穴處筋膜產(chǎn)生了不同的刺激量及形態(tài)變化，使神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)也發(fā)生了不同的改變。神經(jīng)信號通路是筋膜和細(xì)胞因子等微物質(zhì)的中間環(huán)節(jié)，神經(jīng)信號的傳導(dǎo)差異關(guān)乎細(xì)胞因子的濃度。針對同一種疾病，可以選擇針灸、推拿、拔罐、刮痧等不同的方法，均有一定的效果；臨床上針灸治療疾病時，有些醫(yī)師選用1寸短針針刺真皮致密結(jié)締組織、皮下疏通結(jié)締組織，有些醫(yī)家則是選用3寸長針深刺肌筋膜等深層筋膜組織，均能有良效，說明同一疾病有多種信號傳導(dǎo)，參與相關(guān)微物質(zhì)濃度的調(diào)節(jié)，最終的治療效果取決于相關(guān)細(xì)胞因子等微物質(zhì)的濃度。通過檢索既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥大細(xì)胞、P物質(zhì)、五羥色胺、TNF-α、IL系列等物質(zhì)的濃度變化與機(jī)體的生理病理狀態(tài)及針灸等治療密切相關(guān)。比如艾灸可以降低促炎因子TNF-α、IL-1等因子的濃度，升高抗炎因子IL-10、IL-2等的濃度[26]。疾病時，相應(yīng)腧穴處肥大細(xì)胞和物質(zhì)等含量明顯增高，針刺等治療后則下降，然而針刺等刺激作用于正常人腧穴時，局部組織的肥大細(xì)胞和物質(zhì)等含量也明顯增高[27]。再比如拔罐、刮痧后，局部IL-4、IL-10等含量會降低[28,29]，與艾灸的效果相反。說明細(xì)胞因子濃度對機(jī)體而言可能存在一個“治療量”，在“治療量”范圍內(nèi)，會有治療效果，超過或低于這個范圍則無效或有害。如TNF-α在較低濃度時參與抗感染、促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，放血療法一方面可能就是通過改變了細(xì)胞因子的濃度來治療疾病；高濃度時則會破壞機(jī)體的免疫平衡，產(chǎn)生多種病理反應(yīng)，如刺激成纖維細(xì)胞和滑膜細(xì)胞的增生，引起關(guān)節(jié)的纖維化和增厚，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。

機(jī)體在自然狀態(tài)下存在自我調(diào)節(jié)功能，一定范圍內(nèi)微物質(zhì)的變化可通過自我調(diào)節(jié)進(jìn)行修復(fù)，即機(jī)體的自愈性。當(dāng)細(xì)胞因子等物質(zhì)的變化超過機(jī)體的自我調(diào)節(jié)功能時，則會出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化。比如腧穴的敏化狀態(tài)，腧穴的敏化又分為結(jié)構(gòu)性敏化和功能性敏化。筆者推測腧穴的功能性敏化為細(xì)胞因子等微物質(zhì)的異常聚集，當(dāng)聚集到一定量后促使了腧穴的結(jié)構(gòu)性敏化，即腧穴的結(jié)構(gòu)性敏化為功能性敏化的進(jìn)一步發(fā)展，為量變到質(zhì)變的過程。有研究推測，臟腑病變時，敏化穴處組織肥大細(xì)胞聚集和脫顆粒的增加會存在一種“擬針灸”效應(yīng)，當(dāng)針灸等作用該腧穴時為該效應(yīng)的放大[30]。筆者認(rèn)為此種“擬針灸”效應(yīng)時肥大細(xì)胞及其脫顆粒的量處于一種“治療量”的范圍內(nèi)，此時的機(jī)體也處于自我調(diào)節(jié)狀態(tài)。當(dāng)病理變化進(jìn)一步發(fā)展，則超過了機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力，需要外力的干預(yù)。針灸等治療可能一方面通過加強(qiáng)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力，使機(jī)體的耐受度增加；另一方面作用于效應(yīng)筋膜組織，人為調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，降低效應(yīng)微物質(zhì)的量。