仝小林院士“頂焦髓系”疾病辨治經(jīng)驗

陳科宇，高澤正，楊映映，宋玨嫻

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

《靈樞·營衛(wèi)生會篇》根據(jù)臟腑的部位和功能將人體分為上、中、下三焦。仝小林院士在此基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)知識，提出顱腔（容納腦和延髓）和脊髓腔（容納脊髓）也應(yīng)單作一“焦”，命為“頂焦”，進(jìn)而將人之四腔（顱腔和脊髓腔、胸腔、腹腔、盆腔）與人之四焦（頂焦、上焦、中焦、下焦）一一對應(yīng)。又根據(jù)每一“焦”臟腑經(jīng)絡(luò)功能之差異，提出了“四焦八系”理論體系：“頂焦”包括“神系”“髓系”，上焦包括“心系”“肺系”，中焦包括“肝膽系”“脾胃系”，下焦包括“溲系”“衍系”，將現(xiàn)代解剖學(xué)與古代藏象學(xué)合二為一[1]。本文所闡述的“髓系”即為“頂焦”顱腔的重要組成部分，其病變主要與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病有較大的重合（病位在腦髓、骨髓、脊髓等），并可包含中醫(yī)所講的腦髓病、痹病、痿證、中風(fēng)等[2]。

1 髓系的生理特征

“頂焦”包括顱腔和脊髓腔，顱腔為腦所居之處，向下與脊髓腔中的脊髓相連，兩者共同組成了指揮、調(diào)節(jié)人體各種生理活動的中樞。人的精神、情志、感覺、運動都與神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，其物質(zhì)基礎(chǔ)就是腦和髓。仝小林院士認(rèn)為腦主神，主要控制人的精神、情志；髓主經(jīng)，主要支配身體的感覺和運動，并將“頂焦”分為“神系”與“髓系”。髓根據(jù)其分布不同，名稱各異。腎為作強之官，主骨生髓，腎精化生，藏于骨中者為骨髓，藏于脊椎管內(nèi)者為脊髓，上行入腦者為腦髓。其主要生理功能包括：

1.1 充養(yǎng)腦

“腦為髓之?！薄爸T髓者，皆屬于腦”“靈機記性在腦”“所以小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空?！彼铻槠婧阒?，藏而不泄，以先天之精為主要的物質(zhì)基礎(chǔ)，賴后天水谷精微的補充，由腎中精氣化生后，沿督脈上行入顱聚于腦，與腦相連，起著充養(yǎng)腦的重要功能。腦得髓充養(yǎng)則腦力充盛，思維活躍，博聞強識。

1.2 主經(jīng)，司運動

仝小林院士認(rèn)為，髓為周圍神經(jīng)系統(tǒng)之主，亦為中樞神經(jīng)系統(tǒng)之用，主要調(diào)控肢體的感覺與運動，與經(jīng)絡(luò)、肌肉、骨骼等密切相關(guān)[3]。髓海充盈，則感覺靈敏，肌肉豐盈，活動自如。

2 髓系病理特征

2.1 易受外邪侵襲

髓系支配著機體的感覺和運動，與皮膚、肌肉、五官等感覺和運動器官直接相連，故外邪易通過官竅、玄府侵襲髓系。六淫邪氣可通過人體官竅侵襲髓系。頭為諸陽之會，風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪常夾雜他邪，侵襲頭部，傷及髓系。

2.2 多虛亦有實

髓由腎精化生，由五谷精微滋養(yǎng)，容易產(chǎn)生不足的情況。先天腎精不足，后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，年老體弱，疾病損耗等均可造成髓海空虛。飲食不節(jié)，起居失常，勞役失當(dāng)，情志內(nèi)傷都會導(dǎo)致髓精暗耗，髓海空虛。髓系病性屬實者多由外邪侵襲、病理產(chǎn)物入絡(luò)引起，主要由風(fēng)、寒、濕、痰、火、毒、瘀、外傷導(dǎo)致，從而產(chǎn)生異常亢奮的狀態(tài)，如肢體的痙攣、抽搐[2]。

2.3 以不足和亢奮為兩種病理狀態(tài)為主

髓海不足，則思維遲鈍，記憶力下降，肢體癱瘓、痿軟無力；髓海有余，則肢體痙攣抽搐，強直僵硬。

總之，髓系疾病，邪氣侵襲是外因，臟腑內(nèi)虛是內(nèi)因；病性多寒多虛，但亦有實性病變；臨床表現(xiàn)以不足（遲鈍、癱瘓、痿弱）和亢奮（痙攣、強直）為兩種主要病理狀態(tài)。

3 髓系病證辨治概要

髓系疾病涵蓋范圍較廣，髓充養(yǎng)腦，主司運動，既包括了中醫(yī)學(xué)與腦相關(guān)的病證，也包括了和運動相關(guān)的病證，與西醫(yī)學(xué)中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦卒中、頭痛、脊髓損傷、脊髓空洞癥、帕金森病、多發(fā)性硬化癥等）和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如格林-巴利綜合征、多發(fā)性肌炎、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病等）有較大重疊。髓系疾病以不足和亢奮為兩種主要的病理狀態(tài)，所以“剛?cè)帷北孀C為髓系疾病的辨治總綱[4]?！皠偂敝缚簥^的病理狀態(tài)，包括痙攣、強直、躁狂等亢奮性的病證；“柔”指不足的病理狀態(tài)，包括遲鈍、癱瘓、無力等虧虛性的病證。在臨床用藥上，仝小林院士常用三黃躁狂煎、四逆散、四逆湯、葛根湯、大小續(xù)命湯、補陽還五湯等治療髓系疾病，如用葛根湯治療外邪客于經(jīng)絡(luò)之剛痙，瓜蔞桂枝湯治療外邪客于經(jīng)絡(luò)之柔痙，大小續(xù)命湯、補陽還五湯治療癱瘓病、痿病等[4]。髓系不同病種各有不同的病理特點，病因病機及辨治方法不盡相同，且大多均已形成完善的辨治體系。

3.1 明辨病性，補虛瀉實

仝小林院士認(rèn)為，腦髓病當(dāng)先辨虛實。水谷進(jìn)入人體后，化生為氣血，濃縮成精髓，由脊骨上行入腦，變?yōu)槟X髓。腦為髓海，腦髓起著充養(yǎng)腦的作用，故腦髓病變是髓系疾病的重要組成部分。虛者或先天腎精不足、脾胃虛弱，生化無源，髓海不充；或年老體衰，腎精虧耗，髓海漸空；或后天飲食不節(jié)、勞倦思慮過度、久病消耗，生化乏源，暗耗精髓。以虛為主要病理狀態(tài)的腦髓病，填補腦髓為主要治則。地黃飲子是填補腦髓的專方，原用于治療喑痱，具有陰陽雙補、添精補髓的功效，故仝小林院士將其廣泛用于治療神經(jīng)退行性疾病、帕金森病等。配合龜鹿二仙膠，療效更佳。若陰虛甚，方中生地黃可用至60 g。仝小林院士常用自擬方仝氏通脊益髓丹：鹿茸片60 g，龜板膠120 g，金毛狗脊、骨碎補、補骨脂、干地黃各90 g，三七、肉桂各60 g，黃芪180 g，牛脊髓120 g（焙干研粉）制水丸，黃酒送服，治療脊髓空洞癥、肌萎縮側(cè)索硬化、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、脊髓損傷等“髓系”虛證[4]。

髓系疾病多虛亦有實。風(fēng)、寒、濕等外邪侵犯人體，或久病體虛，體內(nèi)氣機失常，濕、痰、瘀等有形病理產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致實證或虛實夾雜。治療上，實證以祛邪為要，因勢利導(dǎo)，散邪外出；虛實夾雜以祛邪扶正為主要治則，在補精填髓的基礎(chǔ)上，加以利濕、清熱、祛痰、化瘀等治法，標(biāo)本兼治。如治療濕熱成痿（腰以下痿軟，行走不正，或癱軟不能動，兩足欹側(cè)），可用清燥湯清熱燥濕。此方源于《脾胃論》，對空泡性脊髓病療效顯著[4]。

另外，仝小林院士總結(jié)諸多治療髓系病證的“三味小方”，如治療小兒五遲、五軟，婦女產(chǎn)后精血虧虛，老年腦髓空虛等，常用鹿胎膏3 g，阿膠9～ 30 g，紫河車 3～6 g，制膏服用[5]。治療老年癡呆癥，常用鹿茸片3 g，龜板15 g，牛脊髓 1 條煮湯服[6]。治療脊髓空洞癥，常用仝氏益髓起痿湯：鹿茸粉3 g，鮮牛脊髓粉（冷凍干燥）6 g，黃芪粉9 g，混勻沖服，同時服用金匱腎氣丸或地黃飲子，療效更佳[7]。

3.2 明辨病位，透邪外出

髓有腦髓、骨髓、脊髓之分，髓藏于骨、椎管中，與肌肉、骨骼的運動密切相關(guān)，與西醫(yī)學(xué)中的周圍神經(jīng)和肌肉病變相類似。痹病是指外邪在機體正氣不足、衛(wèi)外不固的基礎(chǔ)上乘虛而入，以致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血痹阻而產(chǎn)生一系列疾病[8]。

仝小林院士認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪氣在伏邪致病中占有很大的比例，結(jié)合痹癥理論，提出“臟腑風(fēng)濕”學(xué)說，即人體感受風(fēng)寒濕邪，或通過五體而內(nèi)傳，或通過官竅而直中，使得風(fēng)寒濕邪留而不去，伏于臟腑而成痼疾，每于復(fù)感、伏邪引動造成疾病的加重或反復(fù)[9]。而髓系易受外邪侵襲，當(dāng)風(fēng)寒濕邪氣侵襲機體，伏于肌肉，進(jìn)而深入經(jīng)絡(luò)，傳及臟腑，這類神經(jīng)系統(tǒng)疾病即為“髓系風(fēng)濕病”，接近于西醫(yī)學(xué)中慢性格林巴利綜合征、運動神經(jīng)元病、脊髓膠質(zhì)瘤、小舞蹈病等。仝小林院士認(rèn)為，痹為痿之漸，痿為痹之極，痹病在表，由風(fēng)寒濕外感而來，病位在經(jīng)絡(luò)血脈，雖有內(nèi)傷但仍以外感為重；痿證在里，多由素體虛弱、髓海空虛加之外邪侵襲所致，以內(nèi)傷為主。在治療上，“髓系風(fēng)濕病”以復(fù)感為透邪之機，運用溫陽、補中、除濕、散寒等方法，適時以透邪為要。若髓系疾病患者初期應(yīng)用激素治療，病機則轉(zhuǎn)為本虛標(biāo)實，急則治其標(biāo)，緩則治其本，此時須用三黃瀉心湯、二陳湯等藥物滌痰驅(qū)邪，先治標(biāo)實，此法驅(qū)邪不傷正；后期治療多選用獨活寄生湯、大小續(xù)命湯等加減以祛風(fēng)散寒，扶正祛邪[10]。

痹病又可分為五體痹與五臟痹[8]。五體痹病位較淺，正虛不固，風(fēng)寒濕邪侵襲肌表，致人體經(jīng)絡(luò)閉塞、營衛(wèi)失和，由淺至深形成皮痹、肌痹、筋痹、脈痹、骨痹。痹病治療時需分在經(jīng)在絡(luò)。在經(jīng)者病位較淺，治療上以透散邪氣、驅(qū)邪外出為要，同時固護(hù)臟腑，防止邪氣內(nèi)客臟腑。如因外感寒濕急性起病的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可以汗法驅(qū)邪外出，方用麻黃加術(shù)湯[11]。若久病入絡(luò)，風(fēng)寒濕與痰瘀互結(jié)，則在透邪基礎(chǔ)上兼以化痰消瘀，活血通絡(luò)；對于臟腑功能虛損，年老體弱，氣血陰陽不足者，則應(yīng)在透邪基礎(chǔ)上兼以扶正，內(nèi)外并治，攻補兼施，托邪外出。如由外感寒邪所致的肩周炎，治療時常用黃芪補氣，配伍桂枝、當(dāng)歸、雞血藤、羌活、片姜黃等溫陽活血、祛風(fēng)通絡(luò)。

若五體痹治療不當(dāng)，或病邪直中臟腑，形成五臟痹，仍然要以透邪為要。邪氣進(jìn)一步深入，便可致痿。痿病的病因較為復(fù)雜，除正氣虧虛，精髓不充，外邪侵襲外，飲食勞倦、情志內(nèi)傷均可致痿。若邪氣伏留督脈脊髓，閉阻氣血，致肢體癱瘓、痿弱不用，常用葛根湯加烏頭、鹿茸壯陽通督。若痹、痿病在頸臂，常用葛根湯加減，發(fā)汗解??；病在腰膝，常用三痹湯加減（獨活寄生湯去桑寄生，加黃芪、續(xù)斷、生姜等），補益肝腎，補養(yǎng)氣血。

仝小林院士喜用九分散化裁治療痛痹，不論其寒熱，在原有辨證方的基礎(chǔ)上，一般加生麻黃6～9 g，制乳香、制沒藥各6 g，制馬錢子粉0.6 g（研末分沖），將其作為止痛藥使用。若疼痛劇烈，還可加川烏15～60 g，及芍藥甘草湯。仝小林院士認(rèn)為，芍藥甘草湯是緩急止痛的專方、效方，常用其配伍葛根、松節(jié)治療肩凝癥；配伍桂枝、雞血藤治療不安腿綜合征；配伍川烏、乳香、沒藥治療關(guān)節(jié)痛；配伍吳茱萸、黃芪治療虛寒性胃痛（為痙攣性劇痛）；配伍川楝子、青皮治療脅肋脹痛。在用量上，治療臟腑痛時，白芍用量30～45 g，甘草15 g；治療經(jīng)絡(luò)痛時，白芍30～120 g，甘草15～30 g。仝小林院士自擬仝氏益氣通絡(luò)湯：炙黃芪30 g，川桂枝15 g，雞血藤30 g益氣溫經(jīng)活絡(luò)治療以疼痛、麻木、肢涼為主要表現(xiàn)的肢體麻木，若疼痛、肢涼明顯，加制川烏；若麻木明顯，加川芎[4]。對于各種外傷、內(nèi)傷引起的瘀血疼痛或痹病疼痛，則用化瘀定痛散止痛，或配以辨證湯藥使用，方藥組成：制馬錢子、生麻黃各3 g，生大黃6 g，三七、血竭、制乳香、制沒藥、蘇木、梅片各9 g。

仝小林院士對于藤藥亦有應(yīng)用心法，認(rèn)為藤蔓是經(jīng)絡(luò)藥，治療經(jīng)絡(luò)病。常用雞血藤、首烏藤之類溫通經(jīng)絡(luò)，治療經(jīng)絡(luò)受寒；用忍冬藤、絡(luò)石藤之類涼經(jīng)散絡(luò)，治療經(jīng)絡(luò)郁熱；用雷公藤、天仙藤之類治療以紅腫熱痛為表現(xiàn)的關(guān)節(jié)風(fēng)濕。凡是經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)不通者，用麻黃、桂枝；疼痛者用烏頭；氣虛者，用黃芪。

3.3 分期論治，先辨陰陽

仝小林院士認(rèn)為，腦卒中以內(nèi)傷積損為基礎(chǔ)，以外邪侵襲、飲食失度、勞倦不調(diào)、情志不遂等為誘因，以風(fēng)、火、痰、氣、瘀為主要病理因素，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上沖犯腦，神竅閉阻[12]。并根據(jù)解剖部位和臨床表現(xiàn)，將腦卒中歸為“四焦八系”中的“頂焦髓系”病范疇[1]。

中風(fēng)首先應(yīng)分陰陽。陰性起病，治以溫通補氣疏絡(luò)，予大、小續(xù)命湯，加以黃芪、地龍之類；陽性起病，治以通腑化痰祛瘀，予承氣湯、導(dǎo)痰丸、抵擋湯類。如患者體型肥胖，脈來洪大者，予小續(xù)命湯宣肺利水；痰邪厥逆而上，腑氣不通者，予桃核承氣湯合三生飲化痰通腑。若患者脈壓差大，脈弦細(xì)而數(shù)，為陰虛陽亢之象，予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯滋陰潛陽；陽閉患者，予安宮牛黃丸、紫雪、至寶丹開竅醒神；脫證患者，予參附湯回陽救逆。在方藥運用方面，大、小續(xù)命湯是六經(jīng)中風(fēng)的通用方劑，尤其適合由寒冷誘發(fā)中風(fēng)的老年動脈硬化患者。仝小林院士自擬“起頹湯”以起頹補氣，治療中風(fēng)后遺癥期患肢癱軟無力，肌肉萎縮之氣虛絡(luò)瘀證，藥物組成：黃芪30～120 g，川桂枝9 g，陳皮9 g，三七6 g，天麻9 g，川芎30 g，雞血藤30 g，地龍粉、全蝎粉、水蛭粉各1 g（分沖）[4]。

此外，仝小林院士還提出以“態(tài)靶因果”理論作為中風(fēng)病的辨治方略。在把握中風(fēng)病各階段的基礎(chǔ)上，分期分類分證，宏觀“調(diào)態(tài)”，微觀“定靶”，篩選靶方靶藥，態(tài)靶同調(diào)以期提高臨床治療的精準(zhǔn)性。根據(jù)疾病的發(fā)展過程，將腦卒中分為中風(fēng)前期（一級預(yù)防），急性期，中風(fēng)后期（二級預(yù)防），每一期下又可分為實態(tài)和虛態(tài)，態(tài)之下再分證，最后根據(jù)證選擇靶方、靶藥，提高治療的精準(zhǔn)性。如急性期實態(tài)中，桃核承氣湯是痰熱腑實證的靶方；急性期虛態(tài)中，鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯是陰虛風(fēng)動證的靶方；中風(fēng)后期虛態(tài)為本，實態(tài)為標(biāo)時，補陽還五湯、起痿湯合黃芪、地龍是氣虛絡(luò)瘀證的靶方靶藥。同時在治療時兼顧前因、后果，審因論治，既病防變，共奏態(tài)靶同調(diào)之效[12]。

4 小結(jié)

“頂焦髓系”功能主要在于充養(yǎng)腦，調(diào)控人體的感覺和運動。髓系之病，正氣內(nèi)虛是發(fā)病基礎(chǔ)，邪氣侵襲是外在條件；病性多寒多虛，但亦有實性病變；臨床表現(xiàn)以不足和亢奮為兩種主要病理狀態(tài)。臨床診療皆以剛?cè)釣闈?，補虛瀉實，適時以透邪為要，先別陰陽。