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    萬華治療乳腺疾病的臨證思路

    2022-11-21 02:05:24璐,萬
    關(guān)鍵詞:萬華乳腺炎乳房

    謝 璐,萬 華

    (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺科,上海 200021)

    萬華教授,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師,師從陸德明教授,繼承和發(fā)展顧氏中醫(yī)外科學(xué)術(shù)經(jīng)驗。臨證30余年,擅長中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺疾病,積極開展非哺乳期乳腺炎、乳腺增生、哺乳期乳腺炎、乳腺癌等疾病的診治,經(jīng)驗豐富,療效頗佳。筆者有幸?guī)煶腥f華教授,得以隨師學(xué)習(xí),謹從師訓(xùn),“治學(xué)猶如高屋建瓴,要在筑基”,獲益匪淺,在吾師指導(dǎo)下,就治療經(jīng)驗得以總結(jié),愿與同道共享學(xué)習(xí)。

    1 明理識病,以病為綱

    在治療乳腺疾病的過程中,萬華立足于中醫(yī)外科診療特點,主張 “辨病與辨證相結(jié)合”“識病為先”,正如朱肱在《南陽活人書·序》中所說:“因名識病,因病識證,而治無差矣”。吾師以“病”為立足點,著眼于整個乳腺疾病的發(fā)展演化,從整體把握病位、病因病機、邪正關(guān)系、辨證論治等。辨病包括中醫(yī)及西醫(yī)的病,使中西醫(yī)病名盡可能相對應(yīng),把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷與中醫(yī)理論體系相結(jié)合,優(yōu)勢互補。

    古代醫(yī)家對乳腺疾病的認識較早,在《婦科玉尺》提到“婦人之疾,關(guān)系最巨者則莫如乳”,可見古人對于乳房疾病的重視。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出乳房與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系及生理、病理的特點,隨著古代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,古代醫(yī)家對于乳腺疾病的認識不斷深入,將其分為“乳癖”“乳癰”“乳核”“乳巖”等,且對乳腺疾病的病因病機擴充自己的觀點,如清代醫(yī)家余聽鴻在《外證醫(yī)案匯編》提出:“乳癥,皆云肝脾郁結(jié),則為癖核;胃氣壅滯,則為癰疽?!碑?dāng)代醫(yī)家以前人經(jīng)驗為基石,結(jié)合臨床經(jīng)驗,擴展對乳腺疾病的認知,如1985年顧伯華教授提出“粉刺性乳癰”來命名非哺乳期非妊娠期慢性乳腺炎以區(qū)別“乳癰”[1]?,F(xiàn)代乳腺疾病包括乳腺增生、急性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴張癥、乳腺纖維腺瘤、乳腺癌等,與古代的認識有異曲同工之妙,如乳癖相當(dāng)于乳腺增生,乳癰相當(dāng)于急性乳腺炎,乳巖相當(dāng)于乳腺癌等[2]。

    乳腺增生是由乳腺腺體組織增生過度和復(fù)舊不全引起,多表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)的乳房脹痛和腫塊,部分與月經(jīng)周期相關(guān)[3]。萬華認為,其病因與患者乳腺腺體較厚、內(nèi)分泌激素失調(diào)有關(guān)外,還與女性生活作息不規(guī)律、壓力過大等社會環(huán)境因素密切相關(guān)。隨著現(xiàn)代節(jié)奏的加快,生活、工作、學(xué)習(xí)等諸多因素夾雜,易引起女性肝、脾、腎等多臟虧虛,經(jīng)絡(luò)失調(diào),氣血、痰濕瘀滯,乳絡(luò)不暢,結(jié)而成塊,治療上重在理氣化痰散結(jié)。

    急性乳腺炎是發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期婦女的急性化膿性乳腺炎性疾病,多由于產(chǎn)后乳汁蓄積引起,臨床可見乳房紅腫熱痛,伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀[4]。萬華在治療該病時,注重分期辨證論治、內(nèi)外結(jié)合[5]。初期多表現(xiàn)為乳房疼痛、局部紅腫,氣血瘀滯為根源,治療上“以通為用”,疏肝清熱、通乳散結(jié)為主,輔以手法疏通乳絡(luò)排出瘀積的乳汁。成膿期患者表現(xiàn)為腫塊增大且局部變軟,按之應(yīng)指,此期重在辨膿是否成熟以及深淺。若膿未熟者,以清熱解毒、托里透膿為主;若膿腫已成較為局限者,主張細針穿刺抽膿后輔以中藥解毒排膿;若膿熟將潰者,建議及早切開。對于皮膚灼熱疼痛的患者,以金黃散、青黛散箍圍清熱消腫。潰后期見于切開排膿術(shù)后或破潰出膿后,可見熱退、腫消、痛減,但早期失治或體質(zhì)虛弱易引起僵塊、袋膿、乳漏等,此期內(nèi)治重在溫通散結(jié)、托里消毒,外治可選用墊棉法、紅油紗條引流、中藥外敷等方法,促進潰口引流。

    區(qū)別于急性乳腺炎,粉刺性乳癰是非哺乳期非細菌性的慢性乳腺化膿性疾病,包括西醫(yī)學(xué)的肉芽腫性乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴張癥等,好發(fā)于非哺乳期中青年女性,病因尚未明確[6]。該病是我科優(yōu)勢病種,萬華長期臨證發(fā)現(xiàn)該病常與乳頭凹陷、乳房外傷、高泌乳素血癥等諸多因素相關(guān),且與肥胖關(guān)系密切[7],在治療上也重在分期施治、內(nèi)外兼施,治療上以“和”為貴。膿腫未成重內(nèi)治,以清熱疏風(fēng)、散結(jié)消癰為主;膿腫已成重外治,以青黛散、金黃散加減,清熱解毒、散瘀止痛,輔以中草藥托毒排膿;潰后則內(nèi)治宜久以防復(fù)發(fā),清瀉余毒。萬華繼承和發(fā)展中醫(yī)外科傳統(tǒng)切開法,提出“盾構(gòu)切開術(shù)”和分次手術(shù),在盡可能保留乳房皮膚的同時,清除膿腔和竇道,最大程度地維持乳房外形,術(shù)前以箍圍法縮小急性期患者的腫塊區(qū)域以便縮小創(chuàng)口、趨于局限,術(shù)后以紅油膏紗條引流,祛除膿腐、促進新生[8]。

    乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一,正氣不足、邪毒內(nèi)熾是發(fā)病的重要原因。萬華認為,乳腺癌患者多為虛實夾雜、本虛標(biāo)實[9]。本虛以氣陰不足和沖任失調(diào)為主,其中氣陰虧虛更為常見;病位重在腎,腎為先天之本、元氣之根、沖任之本,腎氣虧虛則沖任失養(yǎng),治療上重視固護津液,補腎氣、益腎精。標(biāo)實以氣血瘀滯、痰毒膠著為害,阻礙氣血生化及輸布;病位重在肝,肝氣郁結(jié),肝血失養(yǎng),疏泄失常,經(jīng)脈壅塞,則氣滯、血瘀、痰生、毒蘊,因此散結(jié)祛毒、疏肝養(yǎng)肝為重要治則。乳腺癌早期多邪毒內(nèi)踞,治療上多攻邪;術(shù)后或放化療、內(nèi)分泌治療后,余毒耗傷正氣,其氣必虛,治以扶正為主,兼以祛邪[10]。

    2 精于辨證,證治求機

    在辨病的框架下,萬華堅持望、聞、問、切四診合參,對患者的疾病有更細微的把握,使治療有針對性、層次性和多樣性。在乳腺增生、急性乳腺炎、非哺乳期乳腺炎、乳腺癌等諸病辨證施治的過程中,認為乳房疾病與肝、胃、腎及沖任二脈關(guān)系密切,并在演化過程中出現(xiàn)“證型”的變化。

    情志因素可引起七情過極,郁怒不解,肝氣不舒,氣血逆亂,瘀滯結(jié)塊,發(fā)而為“乳癖”。此類患者可見乳房脹痛,伴有情緒急躁、兩脅脹痛、經(jīng)期小腹墜脹刺痛伴經(jīng)行血塊等氣滯血瘀之癥,治療上重在疏肝解郁、活血行氣,方用丹梔逍遙散、柴胡疏肝散加減。亦可見思慮過甚、不思飲食或暴恣飲食以致脾胃虧虛,水濕停聚,痰濕內(nèi)生,膠結(jié)于乳房,此類患者可見乳房疼痛不甚但綿綿不絕,伴有脘腹脹悶、口甜黏膩、乏力等痰濕阻絡(luò)之癥,治療上以健脾化痰祛濕為基礎(chǔ),方用二陳湯、蒼附導(dǎo)痰丸加減。更甚者,傷及肝腎,損其沖任,陽氣不足,氣血寒凝于乳房,患者多表現(xiàn)為乳房硬腫、疼痛遇寒更甚、遇熱緩解、肢寒畏冷、經(jīng)期小腹冷痛等,治療注重調(diào)暢沖任、補氣益陽,擬方陽和湯加減。

    萬華臨證注重“熱毒”“痰濕”在乳癰、粉刺性乳癰等乳房炎性疾病的演化,注重“審證求因”從而“對證”治療[11]。初起患者低熱、口干,乳房腫脹疼痛、局部皮膚紅腫,證屬氣滯熱蘊,治療以蒲公英、白花蛇舌草、連翹、金銀花等清熱疏風(fēng);若熱邪入里,患者高熱不退、乳房灼熱疼痛難忍,證屬熱毒熾盛,可選用白虎湯、黃連解毒湯加減;若痰濕內(nèi)聚蒸釀,痰熱內(nèi)生,釀膿成腐,腫塊局部變軟,皮膚紅腫焮熱,疼痛加劇伴跳痛感,證屬痰熱內(nèi)蘊,選用黃連溫膽湯加減,可加皂角刺、天葵子、白芷等托毒排膿;若潰后低熱不退、流膿不止、膿水淋漓,病情纏綿,證屬余毒未清,則以益氣托毒為主,選用生地黃、天冬、麥冬、丹參合金銀花、連翹、黃連等清瀉余毒。萬華發(fā)現(xiàn),在炎性乳腺疾病治療過程中,若早期失治、體質(zhì)虛弱或長期使用抗生素、激素類藥物易形成乳房僵塊伴皮色及皮溫不變,證屬陽虛寒凝、痰濕蘊結(jié),選陽和湯加減[12]?;谂R床治療粉刺性乳癰的經(jīng)驗,創(chuàng)新性地提出并證明痰熱在疾病病因病機的作用,確立了清化痰濕法,形成清化痰濕方,并獲國家專利[13]。

    在“正虛邪盛”總病機的基礎(chǔ)上,萬華認為,“郁”“痰”“瘀”三者在乳腺癌病程中貫穿全程,互為因果,更重視“郁”“痰”的因素?;颊呷舫霈F(xiàn)乏力、氣短、面色無華等正虛癥狀,方擬補中益氣湯、歸脾湯加減,再添蜂房、半枝蓮、藤梨根等解毒祛邪,以此“扶正祛邪”為治療要領(lǐng)。此外,患者若情緒低沉或暴躁、兩脅疼痛、口干口苦、面色蠟黃等,證屬肝氣郁滯,治以疏肝理氣,方以柴胡疏肝散、越鞠丸為基礎(chǔ);若表現(xiàn)為胸脘滿悶、神疲力乏、納谷不馨等癥狀,證屬濕蘊痰生,治以健脾化痰,方以藿香正氣散為基礎(chǔ);另見患者表現(xiàn)為胸部刺痛、面色黝黑、舌紫暗干燥伴瘀點瘀斑等,多屬瘀血凝聚成毒,方選補陽還五湯加減。

    3 衷中參西,宏觀合微觀

    作為現(xiàn)代化中醫(yī),在傳統(tǒng)宏觀辨證的基礎(chǔ)上,萬華重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測手段,運用血液學(xué)檢測、乳腺B超、鉬靶及MRI增強等進行微觀辨證,使四診的內(nèi)容更加細化嚴謹、拓展延伸,并有“治未病”的功效。

    萬華在臨床上常遇到患者一側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛,觸診可及腺體增厚感、偶可觸及散在結(jié)節(jié),其乳腺B超提示,乳腺增生且MRI可見背景實質(zhì)強化,結(jié)合國內(nèi)外研究提示,背景實質(zhì)強化與乳腺癌高風(fēng)險存在關(guān)聯(lián)[14-15],治療上注重“即病防變”,治擬理氣散結(jié)、化痰散瘀以疏通乳絡(luò),臨證選用柴胡、莪術(shù)、枳殼、川芎、乳香、陳皮等化痰行氣,白芍、延胡索、桃仁、丹參等活血散結(jié),以防病邪惡變。對于急性乳腺炎的患者,萬華極為關(guān)注膿培養(yǎng)及血常規(guī)的變化。若膿培養(yǎng)示細菌感染或血常規(guī)提示存在炎癥,則選用蒲公英、黃芩、連翹清熱解毒,結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)諸藥均提示具有抑菌作用,必要時結(jié)合抗生素使用。在治療粉刺性乳癰時,根據(jù)MRI判斷炎癥滲出范圍、膿腫大小及深淺、受累乳腺導(dǎo)管范圍、是否累及胸大肌及胸膜等諸多方面以決策治療方案。對于病變范圍較大的患者,考慮其手術(shù)范圍較大,不易保留皮膚,以保守治療中藥內(nèi)服加外治箍圍縮小腫塊或膿腫范圍,便于減小術(shù)后創(chuàng)口,利于恢復(fù)。若MRI示病變累及胸膜、甚至胸大肌繼而出現(xiàn)下肢紅斑、雙下肢疼痛、咳嗽等癥狀,此為熱毒隨經(jīng)絡(luò)流竄,加用水牛角絲、白芍、牡丹皮、忍冬藤等清熱涼血解毒;或結(jié)合血象檢測包括血常規(guī)、肝腎功能示白細胞偏高、肝功能受損,則加用金銀花、連翹、黃連、蒲公英等疏風(fēng)清熱解毒。以上兩種情況皆病情較重,除選用中藥內(nèi)外治外,還使用抗生素、激素治療急緩病情,控制病灶。

    在乳腺癌的治療過程中,萬華臨床重視“微觀”辨證。有些患者放化療后出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適,心電圖、心臟彩超、心肌MRI提示心肌缺血甚至受損,萬華在治療時注重養(yǎng)血護心,選用炙甘草湯加減。亦有患者服用芳香化酶抑制劑治療后,出現(xiàn)骨節(jié)酸痛、腰背部疼痛,骨密度報告提示骨質(zhì)疏松,對于此類患者,建議隨訪骨密度,且在治療時加用巴戟天、黃精、淫羊藿、枸杞子、桑椹等補腎益精、強骨健膝。且根據(jù)乳腺癌患者定期復(fù)查結(jié)果判斷,若癥情平穩(wěn)、癥狀不顯者以扶正為主,若癥情進展、癥狀顯著的患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上中藥治療加大祛邪藥物的比例。這種借助現(xiàn)代檢查以“微觀”助宏觀辨證論治的方法,有助于醫(yī)者提高辨證思路,達到精準(zhǔn)用藥。

    4 診法和參,整體合局部

    萬華在把握整體辨證的基礎(chǔ)上,靈活運用局部辨證,充分把握乳腺疾病的本質(zhì),特別適合運用于局部病變突出或全身癥狀不典型時,是中醫(yī)外科的特色之一。

    乳房局部檢查時如果發(fā)現(xiàn)腫塊質(zhì)地中等、皮色及皮溫不變時,多為痰濕蘊結(jié),辨治以化痰祛濕,藥物選用陳皮、厚樸、薏苡仁等;若質(zhì)地較硬,或見皮色暗紅,多為痰瘀互結(jié),治以化痰散瘀,藥物選用當(dāng)歸、莪術(shù)、乳香、丹參等;若腫塊皮色焮紅、皮溫較高,多為熱毒熾盛,藥物選用蒲公英、夏枯草、黃連等清熱解毒;若腫塊局部變軟,按之有波動感,多為痰熱之證,治療以清熱化痰、托毒排膿為主,臨證可選用皂角刺、天葵子、黃連、炙麻黃、桂枝等。臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者乳房主動或被動性溢液,但影像學(xué)檢查均未提示異常。若溢液色清,呈蛋清樣,辨證為水濕聚集,選用茯苓、澤瀉、豬苓、薏苡仁等化濕利水;若溢液色黃質(zhì)厚,呈油脂樣,辨證為濁脂與痰濕阻滯,選用決明子、荷葉、野菊花、山楂等消濁降脂;若溢液色紅,或夾有血塊,辨證為血絡(luò)瘀阻、血溢脈外,選用茜草炭、蒲黃炭、仙鶴草等止血祛瘀。

    對于乳房腫塊堅硬、皮膚局部紅腫潰爛的乳腺癌術(shù)前患者,局部辨證為熱毒盤踞,萬華內(nèi)治調(diào)整扶正與祛邪藥物的比例,以半枝蓮、白花蛇舌草、蜂房、石見穿等解毒攻邪祛毒,茯苓、澤瀉、莪術(shù)等利水消腫緩解皮膚水腫,金銀花、連翹、黃連等疏風(fēng)清熱改善皮膚紅腫熱痛,另予青黛膏、金黃膏外敷清熱消腫。對于乳腺癌放化療后出現(xiàn)乳房局部皮膚水腫、瘙癢疼痛的患者,辨證為風(fēng)熱邪熾、水濕結(jié)聚,選用蒲公英、黃芩、黃連、黃柏、梔子、連翹清熱疏風(fēng),藿香、蒼術(shù)等化水利濕,另選用青黛散加金黃散水調(diào)和箍毒圍聚。

    整體辨證與局部辨證為相輔相成的關(guān)系,整體辨證為基礎(chǔ)大綱,局部辨證是辨證論治的重要組成部分,體現(xiàn)專科辨證的優(yōu)勢,是中醫(yī)外治和內(nèi)治的重要參考部分。

    5 小結(jié)

    萬華在治療乳腺疾病時,辨病為先、辨證為次,結(jié)合整體辨證、局部辨證和微觀辨證,三者相輔相成體現(xiàn)現(xiàn)代辨證論治體系的優(yōu)勢,發(fā)揚現(xiàn)代中醫(yī)與時俱進的理念。對于乳腺疾病的診治,不能拘于西醫(yī)診斷、輔助檢查,也不能局限于單方單藥,而是建立在辨病辨證論治的基礎(chǔ)上,針對病因病機,立足于證型和癥狀,考慮預(yù)后轉(zhuǎn)歸,靈活運用名方驗方,加減化裁,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段,探索更合適的治療方法,學(xué)習(xí)和發(fā)揚現(xiàn)代中醫(yī)文化精粹。

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