基于理項(xiàng)舒胸法治療頸椎病的臨床思路探析

劉思琛，丁全茂

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

頸椎?。╟ervical spondylosis）是長(zhǎng)期姿勢(shì)不良或慢性勞損引起的以頸椎曲度異常、椎間隙狹窄，關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等頸椎退行性病變引起枕頸肩部疼痛不適伴上肢麻木、感覺(jué)減退等功能障礙為特點(diǎn)的綜合征[1-2]。現(xiàn)代人工作方式及生活習(xí)慣的改變，促使頸椎病的發(fā)病率逐漸增高，且趨于年輕化[3]。頸椎病屬于經(jīng)筋和骨構(gòu)成的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，其病變多與經(jīng)筋和骨的生理異常與病理改變有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療頸椎病的方法基本以此展開(kāi)，對(duì)于頸型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型等非具有手術(shù)指征的頸椎病，臨床常采用非甾體抗炎藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及骨骼肌松弛類(lèi)藥物，但癥狀緩解不明顯，而對(duì)于部分輕型的脊髓型頸椎病患者，更傾向于保守治療，但效果不佳。中醫(yī)治療頸椎病在遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)性、系統(tǒng)性檢查與診斷方法的前提下，保留中醫(yī)傳統(tǒng)特色，以整體觀念為基礎(chǔ)，考慮在生理結(jié)構(gòu)上頸與胸相鄰，通過(guò)骨和經(jīng)筋的相互聯(lián)系形成密不可分的整體，臨床上頸椎病常伴隨胸背不適的癥狀，故中醫(yī)治療頸椎病不應(yīng)僅局限于頸椎，應(yīng)注重頸胸的聯(lián)系。

丁全茂教授系中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院推拿科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事推拿治療工作，在推拿治療頸椎病的理論與實(shí)踐中見(jiàn)解獨(dú)到，臨床工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，提煉總結(jié)出基于理項(xiàng)舒胸法治療頸椎病的辨治思路，具體包括理項(xiàng)、舒胸兩式，理筋、點(diǎn)穴、復(fù)位三法?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 頸椎病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

頸椎病歸屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹”范疇，《靈樞·百病始生》中記載“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，將項(xiàng)痹之病因與發(fā)病機(jī)制簡(jiǎn)明概之，指出其病機(jī)乃虛實(shí)夾雜之候。析其致病因素可以分為本虛和標(biāo)實(shí)兩方面：長(zhǎng)期形體姿勢(shì)不良或年久肝腎不足可致經(jīng)脈、經(jīng)筋受損，氣血因虛而不運(yùn)，日久壅滯不通，四肢百骸、關(guān)節(jié)肌腠失于濡養(yǎng)，累生痼疾，是為本虛；《靈樞·經(jīng)筋論》有云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”將項(xiàng)痹之病的誘因及臨床表現(xiàn)一言蔽之，外感風(fēng)寒邪氣，寒性收引，痹阻經(jīng)脈，頸項(xiàng)處上，先受其犯，故頸項(xiàng)經(jīng)脈、經(jīng)筋拘急疼痛，是為標(biāo)實(shí)。本虛在前，素體羸弱，衛(wèi)外難御邪氣，受風(fēng)寒濕諸邪侵襲，先犯頸項(xiàng)，發(fā)為此病。頸項(xiàng)由筋肉骨骼構(gòu)成，以發(fā)病機(jī)制而論，毋論本虛內(nèi)勞，抑或標(biāo)實(shí)外邪，其皆與筋骨相系，頸項(xiàng)經(jīng)筋拘急痙攣，骨骼生理位置錯(cuò)亂，頸項(xiàng)結(jié)構(gòu)平衡失序，故癥見(jiàn)頸項(xiàng)、肩背不適等。綜上所述，項(xiàng)痹之病理機(jī)制可以簡(jiǎn)明概括為“筋急骨亂”。

2 理頸調(diào)胸法治療頸椎病的理論基礎(chǔ)

整體觀念是中醫(yī)基本原則整體審查的理論內(nèi)涵，整體觀念認(rèn)為，人是一個(gè)有機(jī)的整體，在頸椎病的中西醫(yī)結(jié)合治療中，雖然根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查可知頸椎病以頸項(xiàng)病變?yōu)橹?，但結(jié)合生理結(jié)構(gòu)及臨床表現(xiàn)，頸椎病與胸椎的關(guān)系十分密切，二者并不是獨(dú)立的個(gè)體，而是由脊柱骨骼、經(jīng)筋和經(jīng)脈相互維持、相互聯(lián)系的整體。從現(xiàn)代解剖學(xué)角度視之，頸、胸均由椎體、椎間組織構(gòu)成，并通過(guò)韌帶及肌肉維系，且維系頸胸的韌帶肌肉，其循行起止于頸椎、胸椎之間，共同構(gòu)成并維持著頸椎、胸椎的生理結(jié)構(gòu)，是人體頸部、胸部復(fù)雜生理活動(dòng)的依托與保護(hù)。在頸椎病的發(fā)病過(guò)程中，其病非獨(dú)在頸椎，而是頸椎、胸椎宜當(dāng)做統(tǒng)一整體一并診治。國(guó)外相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸椎屈曲直接或間接影響胸椎的排列[4]，在慢性頸痛患者中，其胸部活動(dòng)功能不同程度受到負(fù)面影響[5-6]，一項(xiàng)關(guān)于頸痛患者治療方式不同的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，頸椎、胸椎聯(lián)合治療的有效率高于單純頸椎治療的有效率[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)頸椎、胸椎聯(lián)系的認(rèn)識(shí)已十分完善，在中醫(yī)辨治方面，根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)，頸、胸之間的聯(lián)系亦密不可分。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，經(jīng)絡(luò)是聯(lián)系臟腑肢體、運(yùn)行氣血的紐帶與通道?！鹅`樞·海論》所述“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”闡明經(jīng)脈具有聯(lián)系五臟六腑、四肢關(guān)節(jié)的重要作用，是人體內(nèi)外交互的維系，五臟六腑的生理功能經(jīng)絡(luò)正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，四肢關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)亦系于此。《靈樞·本藏》所述“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”明確指出，筋骨關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)依賴(lài)經(jīng)脈的正常運(yùn)行。而經(jīng)筋作為經(jīng)絡(luò)的重要組成部分之一，是十二經(jīng)脈在四肢關(guān)節(jié)的附屬部分，《素問(wèn)·痿論》所云“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”指出，其主要作用是維持關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。從頸椎病而言，頸部是連接頭部與軀干的通道，經(jīng)筋在頸部分布非常豐富。根據(jù)《靈樞》關(guān)于經(jīng)絡(luò)循行的記載可知，與頸椎病相關(guān)的經(jīng)筋主要有足太陽(yáng)、手少陽(yáng)、手太陽(yáng)、手陽(yáng)明等，在其記載中有足太陽(yáng)“……上挾脊上項(xiàng)……”、手太陽(yáng)“上繞肩胛，循頸出走太陽(yáng)之前”、手少陽(yáng)“上繞臑外廉、上肩、走頸，合手太陽(yáng)”、手陽(yáng)明“其支者，繞肩胛，挾脊；其直者從肩髃上頸”。而關(guān)于其發(fā)生疾病時(shí)的癥狀有：足太陽(yáng)“脊反折，項(xiàng)筋急，肩不舉”、手太陽(yáng)“繞肩胛引頸而痛”、手少陽(yáng)“當(dāng)所過(guò)者，即支轉(zhuǎn)筋”、手陽(yáng)明“當(dāng)所過(guò)者，支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉，頸不可左右視”。

3 調(diào)胸理項(xiàng)法治療頸椎病思路

頸椎病其病機(jī)要點(diǎn)在于“筋急骨亂”，中醫(yī)治療頸椎病的首要任務(wù)是恢復(fù)頸椎筋與骨相對(duì)位置的平衡。《素問(wèn)·生氣通天論》所云“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶ǎL(zhǎng)有天命”將人體筋骨的正常生理狀態(tài)詳述備至，并指出筋骨結(jié)構(gòu)與功能正常是體態(tài)康健的基礎(chǔ)。在治療頸椎病時(shí)，要注重恢復(fù)筋骨正常生理狀態(tài)，即骨在其位、筋得其柔。現(xiàn)代醫(yī)家在治療頸椎病時(shí)，注重“筋骨并重”[8-9]，但在恢復(fù)筋骨平衡狀態(tài)時(shí)，不應(yīng)只求恢復(fù)頸部正常生理狀態(tài)，應(yīng)以頸、胸生理狀態(tài)并重，且遵循整體觀念，注重兩者的相互影響。頸椎、胸椎同屬脊柱節(jié)段，由肌肉、韌帶等組織相互維持，生理上達(dá)到生物力學(xué)的平衡，從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)視之，頸胸有多條經(jīng)筋循行，中醫(yī)治療頸椎病時(shí)須整體審察頸胸位置，調(diào)整頸胸間肌肉與骨骼的位置，所謂“治病必求于本”，旨在達(dá)到從根本治療頸椎病的目的。丁全茂通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，提煉總結(jié)出理項(xiàng)舒胸法，其思路清晰獨(dú)到，理論與方法可具體分為理項(xiàng)法、舒胸法兩方面。

3.1 理項(xiàng)法

頸椎病以頸項(xiàng)癥狀為主，其主要機(jī)制為“筋急”，治療時(shí)以恢復(fù)經(jīng)筋的正常生理狀態(tài)為要，使氣血自流、關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng)。故而手法以理筋為先，在治療時(shí)以拇指揉法施于頸肩肌肉走行方向，以較輕柔的力量放松肌肉；再使用拇指撥法對(duì)頸肩肌肉進(jìn)行撥經(jīng)、分筋，著力宜重，但以患者忍受程度權(quán)衡以調(diào)變。同時(shí)根據(jù)頸椎病患者外感寒邪之病候，注重溫通類(lèi)手法的使用，如在理筋結(jié)束后，運(yùn)用掃散法作用于后枕部，并使用掌推法從頸向肩推動(dòng)，以溫通經(jīng)脈，使氣血和合。針對(duì)其頸肩部疼痛的特點(diǎn)，重點(diǎn)使用點(diǎn)穴法，點(diǎn)按雙側(cè)風(fēng)池、頸根、肩井、曲池、合谷諸穴，對(duì)于疼痛明顯的患者，加點(diǎn)按后溪穴。點(diǎn)穴法具有緩急止痛，行氣活血之功。頸椎病患者影像學(xué)特征多伴有頸椎曲度的異常和序列改變，?？捎|及偏歪的棘突，故理筋的同時(shí)應(yīng)當(dāng)兼顧骨骼位置的復(fù)位，采用頸椎定位旋轉(zhuǎn)提抖法：以左側(cè)棘突偏歪為例，患者取坐位，醫(yī)者站立于患者左后方，右手觸摸患者偏歪的棘突，并以拇指頂住，囑患者緩慢低頭，手下有棘突滑動(dòng)時(shí)保持此姿勢(shì)，使患者面向左側(cè)旋轉(zhuǎn)到最大角度，以另一手固定患者頭部，用肘部托患者下頜，沿脊柱方向向上保持一定的牽引，做突發(fā)的、有控制的向上提抖的動(dòng)作，多可聽(tīng)到彈響。與臨床上常采用的頸椎調(diào)整手法不同，頸椎定位旋轉(zhuǎn)提抖法所做的調(diào)整角度在頸椎正?；顒?dòng)范圍內(nèi)，不做超越頸椎正?；顒?dòng)范圍的操作，其安全性較一般頸椎的調(diào)整手法更好。理項(xiàng)法大致如此，以作用于頸部的手法較為直接地對(duì)頸椎病進(jìn)行施治。

3.2 舒胸法

基于頸、胸在生理結(jié)構(gòu)的聯(lián)系，以及患者的臨床表現(xiàn)。在治療頸椎病時(shí)應(yīng)當(dāng)注重對(duì)胸背的調(diào)節(jié)。同樣適用與理頸、點(diǎn)穴、整復(fù)三法。即通過(guò)手法恢復(fù)胸背正常的生理功能狀態(tài)，恢復(fù)脊柱骨骼肌肉的生物力學(xué)的平衡，達(dá)到骨正筋柔、背舒項(xiàng)安的特點(diǎn)。理筋時(shí)采用先松后理的原則，先采用掌根按揉法沿胸椎兩側(cè)放松背部肌肉，并對(duì)肩胛區(qū)的肌肉同法進(jìn)行操作，然后采用掌指的撥法分筋、撥筋操作胸椎兩側(cè)肌肉，解除肌肉痙攣，使氣血流暢，諸筋骨肌肉得以濡養(yǎng)，符合柔筋緩急的基本原則。同時(shí)采用掌推法，分推脊柱兩側(cè)肌肉經(jīng)筋以溫通經(jīng)脈?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“痛而閉不通矣”，其發(fā)病多伴有局部筋結(jié)條索及壓痛點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合點(diǎn)穴方法，針對(duì)筋結(jié)痛點(diǎn)，運(yùn)用點(diǎn)按法以通絡(luò)止痛，通利氣血，恢復(fù)局部氣血流暢。舒胸法重在通過(guò)整復(fù)類(lèi)的手法，胸椎交叉分壓法?；颊呷「┡P位，醫(yī)者兩手掌根分別置于患者胸椎兩側(cè)，以身體重量下壓鎖定關(guān)節(jié)防止手滑動(dòng)，囑患者正常呼吸，雙手隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)下壓，至呼氣最大程度，瞬間發(fā)力，做有控制的向下壓抖的動(dòng)作，聽(tīng)到彈響表示復(fù)位成功，隨后同法用于不同節(jié)段胸椎。

3.3 癥愈防復(fù)

頸椎病是頸椎退行性病變，臨床易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期怠于治療可導(dǎo)致其進(jìn)行性加重，由于現(xiàn)代社會(huì)工作生活方式的特點(diǎn)，若不注重對(duì)于頸椎病病愈后頸椎功能活動(dòng)的鍛煉，極易使頸椎處于不良的姿勢(shì)當(dāng)中，成為頸椎病復(fù)發(fā)的重要誘因。中醫(yī)理論主張“未病先防，病愈防復(fù)”，在頸椎病治療的后期主張“三分靠治、七分靠練”，注重對(duì)頸胸生理功能的自我鍛煉，重點(diǎn)糾正不良頸椎姿態(tài)。外感風(fēng)寒濕邪是頸椎病發(fā)病的重要因素，應(yīng)注重對(duì)頸、肩、胸的防護(hù)，盡可能避免風(fēng)寒等外邪侵襲。《素問(wèn)·三部九候論》有云：“無(wú)問(wèn)其病,以平為期”，頸椎病患者在治療后期可通過(guò)自身鍛煉和預(yù)防病因，使頸胸局部達(dá)到平和之象，以杜疾患復(fù)發(fā)之虞。

4 病案舉例

湯某某，女，28歲，2021年9月初診。主訴：頸肩部疼痛不適1周?，F(xiàn)病史：患者1周前受涼后出現(xiàn)頸肩區(qū)疼痛，偶有麻木感，背部酸痛感，頸部活動(dòng)受限，遇寒加重，遂就診于我院推拿科門(mén)診，查頸椎正側(cè)雙斜位CR示：頸椎曲度直，序列不齊，椎間隙、椎間孔可，未見(jiàn)骨質(zhì)增生。體格檢查：頸椎活動(dòng)略受限，曲度變直，可觸及偏歪棘突，頸胸椎兩側(cè)肌肉緊張，呈條索狀，壓痛明顯，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、霍夫曼征陰性。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：頸型頸椎病。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹，證屬風(fēng)寒閉阻、氣滯血瘀。治則以正骨柔筋為要，治法以理項(xiàng)舒胸為主，治療過(guò)程分為理項(xiàng)、舒胸2步：首當(dāng)以理項(xiàng)法施于其病位，囑患者取坐位，術(shù)者采用拇指揉法、撥法放松頸部肌肉，點(diǎn)按雙側(cè)風(fēng)池、頸根、肩井、曲池、合谷等穴，緩急止痛治其標(biāo)、通經(jīng)活絡(luò)治其本；采用掌推法分推頸肩部經(jīng)筋，掃散法操作患者后枕部，以達(dá)溫經(jīng)活血通痹之功，局部氣血和合，以杜風(fēng)寒外感之虞；針對(duì)患者頸椎棘突偏歪，采用頸椎定位旋轉(zhuǎn)提抖法調(diào)整頸椎的位置。繼而以舒胸法襄助理項(xiàng)之功用，囑患者取臥位，術(shù)者采用掌根揉法、掌指撥法放松背部肌肉，點(diǎn)按雙側(cè)局部壓痛點(diǎn)，并采用掌推法以活血通經(jīng)，并采用胸椎交叉分壓法調(diào)整胸椎位置?；颊呓?jīng)首次治療后，自覺(jué)疼痛明顯減輕，頸部活動(dòng)正常，頸部及背部明顯感覺(jué)放松。患者自初診起共接受上述治療3次，訴癥狀明顯緩解，查體所見(jiàn)諸體征均較前明顯減輕。遂囑患者平素適當(dāng)鍛煉，注意保暖，避免過(guò)勞傷正。

按語(yǔ)：該患者平素勞累日久，頸胸姿勢(shì)不佳，其頸胸區(qū)域循行經(jīng)筋慢性勞損，其本已虛，加之外感風(fēng)寒，經(jīng)筋拘急痙攣，氣血瘀滯不通，不通則痛，久而關(guān)節(jié)失濡養(yǎng)，不榮則痛，虛實(shí)夾雜，故經(jīng)筋拘急痙攣，其“束骨、利關(guān)節(jié)”作用受損，不能維持骨骼生理位置，導(dǎo)致頸胸關(guān)節(jié)紊亂。臨床治療頸椎病時(shí)，應(yīng)標(biāo)本兼治，狹義上，該患者雖以頸胸節(jié)段的筋肉疼痛為主，在治療時(shí)不應(yīng)局限于局部筋肉，應(yīng)當(dāng)注重恢復(fù)其骨骼的正確位置，若未及時(shí)恢復(fù)其正常的生理位置，經(jīng)筋狀態(tài)也相應(yīng)改變，其筋急狀態(tài)得不到解除，易于復(fù)發(fā)，上述病例以正骨、柔筋并重，間者并行，骨得正而固本于內(nèi)、筋得柔而御邪于外。廣義上，頸椎病雖病位在頸項(xiàng)，然而頸、胸椎的整體性在臨床治療中不容忽視，胸椎及其相關(guān)筋肉組織的異常對(duì)頸椎的生理活動(dòng)具有負(fù)面影響，運(yùn)用推拿治療頸椎病應(yīng)以理項(xiàng)為主、舒胸輔之，在上述病例的臨床治療中，以理項(xiàng)舒胸法施治，療效顯著。

5 小結(jié)

根據(jù)頸椎病的發(fā)病過(guò)程和頸椎生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制是“筋骨同病，以筋為先”，治療上注重筋骨并重的理念，注重恢復(fù)頸椎的正常筋骨生理狀態(tài)。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查技術(shù)逐漸完善、臨床觀察與研究逐漸深入，頸椎與胸椎相關(guān)性的重視程度與日俱增，胸椎承擔(dān)著頸椎的負(fù)荷，二者通過(guò)肌肉，韌帶等軟組織相互聯(lián)系。治療時(shí)，不僅要重視筋骨同治理念，也要強(qiáng)調(diào)頸胸一體的整體觀念。以理項(xiàng)舒胸法為基礎(chǔ)，運(yùn)用理筋、點(diǎn)穴、整復(fù)三法，重視整復(fù)類(lèi)手法的應(yīng)用，注重其調(diào)整手法的安全性，提倡整復(fù)類(lèi)手法都應(yīng)在頸胸椎的正常生理活動(dòng)范圍內(nèi)。通過(guò)對(duì)于頸胸整體調(diào)節(jié)，旨在恢復(fù)正常脊柱的生理平衡，為頸椎病的治療提供了具有創(chuàng)新性的思路與方法。