2017—2021年福建省輸入性瘧疾疫情分析

肖麗貞,歐陽榕,陳朱云,林耀瑩,謝漢國

瘧疾是全球范圍內(nèi)最為嚴重的感染性疾病之一,嚴重危害人民健康和生命安全,與艾滋病、結(jié)核病被列為全球三大公共衛(wèi)生問題[1-2]。自中華人民共和國成立以來,福建省先后經(jīng)歷了2次全省性的瘧疾大流行,經(jīng)過幾十年的積極防治,我省控制和消除瘧疾成效顯著,自2006年以來,已連續(xù)16年無本地瘧疾感染病例[3-4]。2016年全省9個設(shè)區(qū)市和平潭綜合實驗區(qū)均已達到消除瘧疾的標準,并于2019年5月通過了國家消除瘧疾終審評估[5-7]。

隨著“一帶一路”倡議的實施與推進,福建省赴非洲、東南亞等瘧疾流行區(qū)務(wù)工、經(jīng)商、旅游等人員往來頻繁,境外輸入性瘧疾壓力持續(xù)存在[8-10]。境外輸入性瘧疾病例是我省防止輸入再傳播,鞏固消除瘧疾成果的巨大挑戰(zhàn)[11-12]。本文對2017—2021年福建省輸入性瘧疾疫情進行回顧性分析,為福建省消除瘧疾后的防控工作提供科學(xué)參考。

1 材料與方法

1.1 資料來源 通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng),收集2017—2021年福建省報告的瘧疾疫情數(shù)據(jù),通過寄生蟲病防治信息管理系統(tǒng)收集報告病例的流行病學(xué)個案調(diào)查表(審核條件:審核日期為2017年1月1日至2021年12月31日,報告地區(qū)為福建省,審核狀態(tài)為終審?fù)ㄟ^)。

1.2 數(shù)據(jù)分析 運用Microsoft Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫,對瘧疾病例的感染蟲種、感染來源、三間分布、就診與診斷情況等進行統(tǒng)計學(xué)描述。

1.3 倫理批準和患者知情同意 本研究不涉及倫理批準和患者知情同意。

2 結(jié)果

2.1 疫情概況 2017—2021年福建省共報告瘧疾病例407例,均為實驗室確診病例。其中惡性瘧307例(75.43%)、間日瘧46例(11.30%)、卵形瘧34例(8.36%)、三日瘧16例(3.93%)、混合感染4例(0.98%)。2017－2019年每年報告病例數(shù)均大于100例,2020年減少為40例,2021年僅9例,詳見圖1。

圖1 2017—2021年福建省輸入性瘧疾病例感染蟲種Fig.1 Species classification of imported malaria cases in Fujian,2017－2021

2.2 感染來源 2017－2021年報告的407例瘧疾病例均為境外輸入性病例,感染來源為四大洲的37個國家,其中非洲30個國家共輸入376例(92.38%);亞洲5個國家共輸入18例(4.42%);大洋洲1個國家輸入12例(2.95%);南美洲1個國家輸入1例(0.25%)。輸入病例數(shù)居前5位的國家分別為尼日利亞(62例,15.23%)、剛果(金)(43例,10.57%)和 喀 麥 隆(43例,10.57%)、加納(38例,9.34%)、莫桑比克(29例,7.13%)。惡性瘧病例主要感染來源為非洲(301例,98.05%),輸入惡性瘧病例數(shù)居前3位的國家依次為:尼日利亞(44例,14.33%)、剛 果(金)(37例,12.05%)、喀麥隆(36例,1.73%);間日瘧病例感染來源為非洲(24例,52.17%)、亞 洲(14例,30.43%)和 大 洋 洲(8例,17.39%);卵形瘧病例主要感染來源為非洲(32例,94.12%);三日瘧病例主要感染來源為非洲(15例,93.75%);4例混合感染病例均由非洲輸入。不同蟲種輸入來源分布見表1。

表1 2017—2021年福建省輸入性瘧疾病例感染來源分布Tab.1 Distribution of imported infection sources in Fujian,2017－2021

表1 (續(xù))

2.3 三間分布

2.3.1 時間分布 2017—2021年我省每月均有輸入性瘧疾病例報告,報告病例數(shù)居前5位的月份分別為1月(61例,14.99%)、2月(46例,11.30%)、5月(39例,9.58%)、6月(38例,9.34%)和7月(37例,9.09%),合計報告病例數(shù)占病例總數(shù)的54.30%(221/407),見圖2。

圖2 2017—2021年福建省輸入性瘧疾病例報告時間分布Fig.2 Temporal distribution of imported malaria cases in Fujian,2017－2021

2.3.2 地區(qū)分布 2017—2021年,除龍巖市外,全省8個設(shè)區(qū)市和平潭綜合實驗區(qū)均有輸入性瘧疾病例報告,報告病例數(shù)居前3位的市分別為福州市(314例,77.15%)、廈門市(41例,10.07%)、泉州市(19例,4.67%),見圖3。福州市、廈門市和泉州市3市合計報告病例數(shù)占總病例數(shù)的91.89%(374/407),其中福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院報告的病例數(shù)占總病例數(shù)的60.69%(247/407)。

圖3 2017—2021年福建省輸入性瘧疾病例地區(qū)分布Fig.3 Spatial distribution of imported malaria cases in Fujian,2017－2021

2.3.3 人群分布 2017－2021年我省報告的病例中男性占89.19%(363/407),女性占10.81%(44/407),性別比為8.25∶1。病例年齡范圍17～67歲,年齡中位數(shù)為40歲,主要集中在30～50歲(256例,62.90%),此年齡段性別比為8.48∶1。

2.4 初診、診斷和報告機構(gòu) 2017—2021年我省報告的輸入性瘧疾病例中,患者初診機構(gòu)為醫(yī)療機構(gòu)(389例,95.58%)、出入境(10例,2.46%)和疾控機構(gòu)(8例,1.97%)。醫(yī)療機構(gòu)中,病例初診主要在市級醫(yī)療機構(gòu)(253例,65.04%),其余依次為縣級以下醫(yī)療機構(gòu)(68例,17.48%)、縣級醫(yī)療機構(gòu)(57例,14.65%)和省級醫(yī)療機構(gòu)(11例,2.83%),其中選擇福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院作為首診醫(yī)院的占比高達46.53%(181/389)。病例的診斷主要在醫(yī)療機構(gòu)(377例,92.63%)。290例病例在初診即被診斷為瘧疾,初診正確率為71.25%(290/407),3.20%(13/407)的病例在復(fù)診時(再次就診于初診機構(gòu))被診斷為瘧疾,25.55%(104/407)在轉(zhuǎn)診(就診于初診機構(gòu)以外的其他機構(gòu))后被診斷為瘧疾。117例在初診未能診斷為瘧疾的病例中,67例診斷為感冒、40例以發(fā)熱待查收治入院、還有10例病例分別被診斷為腸胃炎、登革熱、術(shù)后感染等。疾控機構(gòu)(8例,100%)和出入境(10例,100%)初診正確率均為100%,醫(yī)療機構(gòu)初診正確率為69.92%(272/389)。醫(yī)療機構(gòu)中市級醫(yī)療機構(gòu)初診正確率最高(90.91%,230/253),其余依次為縣級醫(yī)療機構(gòu)(64.91%,37/57)、省級醫(yī)療機構(gòu)(18.18%,2/11)和縣級以下醫(yī)療機構(gòu)(4.41%,3/68),其中福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院初診正確率為98.34%(178/181)。病例主要由醫(yī)療機構(gòu)報告(393例,96.56%),詳見表2。

表2 2017—2021年福建省輸入性瘧疾病例初診、診斷和報告機構(gòu)分布[n(%)]Tab.2 Distribution of malaria initial diagnosis,confirmation and reporting institutions in Fujian,2017－2021[n(%)]

2.5 診斷及時性

2.5.1 發(fā)病-初診時間間隔 從發(fā)病到初診的時間間隔中位數(shù)為2 d,95.58%(389/407)的患者在發(fā)病后7 d內(nèi)就診,4.42%(18/407)的患者發(fā)病超過7 d才就診。其中2021年發(fā)病-初診的時間間隔中位數(shù)最小,為0 d,見圖4。

圖4 2017—2021年福建省輸入性瘧疾發(fā)病-初診時間間隔Fig.4 Onset-initial diagnosis intervals of imported infection sources in Fujian,2017－2021

2.5.2 初診-確診時間間隔 從初診到確診的時間間隔中位數(shù)為0 d,96.07%(391/407)的患者就診后7 d內(nèi)確診,3.93%(16/407)的患者就診7 d后確診。2020年和2021年初診-確診時間間隔均小于7 d,見圖5。

圖5 2017—2021年福建省輸入性瘧疾病例初診-確診時間間隔Fig.5 Initial diagnosis-confirmation intervals of imported infection sources in Fujian,2017－2021

2.5.3 發(fā)病-確診時間間隔 從發(fā)病到確診的時間間隔中位數(shù)為3 d,87.96%(358/407)的患者在發(fā)病后7 d內(nèi)確診,12.04%(49/407)的患者在發(fā)病7 d后確診,見表3。46例間日瘧病例從發(fā)病到確診的時間間隔中位數(shù)為4 d,80.43%(37/46)的患者在發(fā)病后7 d內(nèi)確診,19.57%(9/46)的患者發(fā)病超過7 d才確診。

表3 2017—2021年福建省輸入性瘧疾病例發(fā)病-初診、初診-確診和發(fā)病-確診時間間隔Tab.3 Onset-initial diagnosis,initial diagnosis-confirmation and onset-confirmation intervals of imported infection sources in Fujian,2017－2021

2.6 轉(zhuǎn)歸情況 2017－2021年我省報告的407例病例中,402例治愈出院,5例死亡。5例死亡病例均為惡性瘧,感染地均為非洲國家,發(fā)病到初診平均時間為3.2 d(中位數(shù)1 d),初診到確診平均時間為2.2 d(中位數(shù)2 d),確診到死亡的平均時間為2 d(中位數(shù)0 d)。

3 討論

2017—2021 年我省共報告境外輸入性瘧疾病例407例,與前5年(2012—2016年)報告的421例境外輸入性瘧疾病例數(shù)量相當(dāng)[4],提示我省雖然已經(jīng)實現(xiàn)消除瘧疾的目標,但仍面臨嚴峻的境外輸入性瘧疾的持續(xù)性挑戰(zhàn)。2021年世界瘧疾報告顯示,2020年全球估計有瘧疾病例2.41億例,其中非洲地區(qū)的瘧疾病例數(shù)占95%,東南亞地區(qū)占2%。報告病例數(shù)占全球瘧疾比例前5位的國家均為非洲國家,分別為尼日利亞(26.8%)、剛果(金)(12.0%)、烏干達(5.4%)、莫桑比克(4.2%)和安哥拉(3.4%)[13]。我國與非洲的聯(lián)系較為緊密,特別是隨著“一帶一路”倡議的深入實施、援非項目的陸續(xù)開展等,外出至非洲務(wù)工、經(jīng)商等活動頻繁,加之當(dāng)?shù)鼐幼『凸ぷ鳝h(huán)境較為惡劣,感染風(fēng)險較高[8]。我國部分地區(qū)與東南亞瘧疾流行區(qū),如緬甸、老撾等國家的領(lǐng)土接壤,且無天然屏障,人員和瘧疾媒介跨境流動較為便利,瘧疾疫情易受周邊瘧疾高發(fā)國家的影響。2017－2021年我省報告的407例瘧疾病例感染來源主要為非洲(92.38%)和亞洲(4.42%),大洋洲(2.95%)和南美洲(0.25%)所占比例較小。輸入病例數(shù)位居前列的國家均屬于非洲,而感染來源為亞洲的5個國家中,輸入病例前4位均為東南亞國家,我省瘧疾病例感染來源分布情況與全國瘧疾監(jiān)測結(jié)果一致[6-7,11]。

防止輸入再傳播,首要任務(wù)是及時發(fā)現(xiàn)境外輸入性瘧疾病例。2017－2021年報告瘧疾病例的發(fā)現(xiàn)途徑均為患者主動就醫(yī),95.58%的病例在發(fā)病7 d內(nèi)就診,4.42%的病例發(fā)病到就診的時間間隔大于7 d,間隔時間最長者達21 d,提示我省仍有部分病例就醫(yī)意識淡薄,發(fā)病后不重視,未能及時就診。應(yīng)加強對瘧疾流行區(qū)歸國人員的監(jiān)測,并通過手機短信、標語、科普知識問答等形式,廣泛宣傳瘧疾防治知識,增強及時就診的意識,縮短發(fā)病到就診的時間間隔。

本文研究表明病例的初診、診斷和報告主要在醫(yī)療機構(gòu),提示醫(yī)療機構(gòu)是及時發(fā)現(xiàn)病例的關(guān)鍵。首診醫(yī)療機構(gòu)中,地市級醫(yī)療機構(gòu)占比最大,且主要集中在福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院。主要是因為福州地區(qū)前往瘧疾流行區(qū)的人員較多,且隸屬于福州市的福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院是福建省的瘧疾定點醫(yī)院,瘧疾治療經(jīng)驗豐富,46.53%患者首選就診于該醫(yī)院。71.25%的病例初診即被診斷為瘧疾,但仍有部分病例在復(fù)診或轉(zhuǎn)診后才被診斷為瘧疾。3.93%的病例就診7 d后才確診,初診至確診的時間間隔最長者達37 d,提示部分接診機構(gòu)存在診斷不及時的現(xiàn)象。本文研究發(fā)現(xiàn)部分病例在初次就診時被診斷為感冒、發(fā)熱待查等,這與瘧疾發(fā)病早期癥狀不典型有關(guān),瘧疾前驅(qū)期常有疲乏、頭痛、不適、畏寒和低熱等癥狀,一般持續(xù)3～4 d;隨后轉(zhuǎn)為典型周期性發(fā)作,先后出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、出汗退熱的癥狀[14]。部分病例出現(xiàn)早期癥狀后就近就診于當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,瘧疾的早期癥狀如疲乏、頭痛、不適等易被誤診為感冒。部分醫(yī)療機構(gòu)警惕性較高,將不明原因發(fā)熱的患者以發(fā)熱待查收治入院。近10年,我省年平均報告輸入性瘧疾病例數(shù)為82.8例[4],病例數(shù)較少,部分醫(yī)療機構(gòu)較少甚至從未接診過瘧疾患者。部分臨床醫(yī)生缺乏對瘧疾臨床癥狀的識別經(jīng)驗,對不明原因發(fā)熱的病例很少考慮瘧疾可能,無法及時開展實驗室檢測,也是瘧疾病例初診誤診、漏診或診斷不及時的原因。根據(jù)福建統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示,2020年我省各類衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)為28152個,其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)26949個(包括診所、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等),但基層醫(yī)療機構(gòu)中檢驗人員僅有2652人[15]。瘧疾的診斷對人員的檢驗素質(zhì)要求較高[14],但大部分村衛(wèi)生室、診所等無檢驗人員,為合理分配和使用有限的資源以鞏固瘧疾消除成果,對于縣級以下醫(yī)療機構(gòu)(包括診所、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點加強瘧疾防治意識,提高對瘧疾的警惕性,接診自瘧疾流行區(qū)返回發(fā)熱患者,應(yīng)考慮瘧疾感染的可能,及時引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診至縣級及縣級以上醫(yī)療機構(gòu)。對于縣級及縣級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強瘧疾防治意識、血片鏡檢能力、臨床治療能力的培訓(xùn),及時確診與治療瘧疾病例。疾控機構(gòu)瘧疾診斷能力較強,但近年來首診接診數(shù)較少,應(yīng)繼續(xù)保持瘧疾鏡檢能力,做好樣本的復(fù)核、病例流行病學(xué)調(diào)查,加強病例監(jiān)測和處置能力,消除傳播隱患。

2017—2021 年福建省每個月均有病例報告,地區(qū)分布中,除龍巖市外,其余設(shè)區(qū)市均有病例報告,且病例主要集中在福州市,提示我省對于瘧疾的防治工作全年不可松懈,既要在全省開展常態(tài)化防控工作,又要在重點地區(qū)加強主動監(jiān)測與管理。報告病例以男性為主,比例高達89.19%,主要集中在30～50歲,這與我省至瘧疾流行區(qū)的人員輸出主要為勞務(wù)輸出有關(guān),且外出務(wù)工人員以青壯年男性為主。病例感染蟲種以惡性瘧為主。惡性瘧潛伏期短、病程發(fā)展迅速,若不能及時有效地治療,較易發(fā)展成重癥瘧疾甚至死亡病例[16-17]。2017—2021年我省報告的5例惡性瘧死亡病例,發(fā)病到初診平均時間為3.2 d(中位數(shù)1 d),初診到確診平均時間為2.2 d(中位數(shù)2 d),表明患者出現(xiàn)癥狀后的就醫(yī)存在延遲,接診機構(gòu)的診斷也存在延遲。確診時病例均已發(fā)展為重癥瘧疾,確診到死亡的平均時間為2 d(中位數(shù)0 d),3例在用藥前死亡,盡管其中2例在確診后給予青蒿琥酯注射針劑治療,病人仍發(fā)生死亡。及時診斷和治療,是減少瘧疾重癥和死亡病例的重要措施。2018年湖南省隆回縣報告了4例間日瘧輸入繼發(fā)病例,境外輸入性病例在本地再傳播的風(fēng)險問題引起廣泛關(guān)注[6]。我省每年均有境外輸入性間日瘧病例報道,部分患者從發(fā)病到確診的時間間隔較長,且省內(nèi)近年的媒介監(jiān)測顯示仍有中華按蚊分布,輸入性間日瘧病例成為潛在傳染源并引起繼發(fā)傳播的風(fēng)險依然存在[18]。對于間日瘧病例,應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,減少傳播風(fēng)險。

2020 年起,我省境外輸入瘧疾病例數(shù)與往年相比大幅減少,與全國輸入性瘧疾疫情特征相一致[19],這與新型冠狀病毒肺炎疫情的影響下,國際航班減少,入境人員減少有關(guān)。今后,隨著疫情緩和、國際航班恢復(fù)至正常頻次、務(wù)工人員簽證到期等因素的影響,預(yù)計未來一段時間將有大批歸國人員入境。應(yīng)加強與出入境管理局、檢驗檢疫局等部門的合作,及時掌握歸國人員動態(tài),對自瘧疾流行區(qū)返回的重點人群開展瘧疾防治知識健康教育。加強醫(yī)務(wù)人員瘧疾診治技術(shù)能力的培訓(xùn)與維持,同時做好瘧疾防治的日常監(jiān)測工作等,以應(yīng)對可能暴增的輸入性瘧疾疫情,防止輸入再傳播,鞏固瘧疾消除成果。

利益沖突:無

引用本文格式:肖麗貞,歐陽榕,陳朱云,等.2017—2021年福建省輸入性瘧疾疫情分析[J].中國人獸共患病學(xué)報,2022,38(10):910-915.DOI:10.3969/j.issn.1002－2694.2022.00.133