基于五臟辨證學說探析敦煌遺書中治療痰飲醫(yī)方

梁永瑞 李應存* 田云夢

1.甘肅中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730020；2.甘肅中醫(yī)藥大學敦煌醫(yī)學與轉化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020

痰飲是由于人體內水液代謝障礙而形成的病理產物。體內一旦有了痰飲停留，又可作為一種病理因素直接或間接的影響臟腑的生理功能，引起多種病變，于是便有“百病皆由痰作祟”之說，體現(xiàn)了痰飲致病的廣泛性。在臨床中，因其性黏滯，易兼他邪，變化多端，若治療不當，極易發(fā)生變證，纏綿難愈，中醫(yī)對于痰飲的研究源遠流長，眾多名家醫(yī)書中都可見到論治痰飲病的專篇，到明清時期已經形成了完備的辨證論治體系。

敦煌醫(yī)學是敦煌學的重要分支，中醫(yī)藥文獻在敦煌石窟藝術和敦煌遺書中占有重要的地位，其內容包含了中醫(yī)藥學、藏醫(yī)學、西域醫(yī)學和印度醫(yī)學，突出了古絲綢之路的地方特色，為敦煌中醫(yī)藥的重要內容，這些醫(yī)學卷子的發(fā)掘，極大的豐富了我國隋唐前后時期醫(yī)學典籍寶藏，彌補了該時期醫(yī)學文獻匱乏的遺憾[1]。敦煌遺書中雖無治療痰飲病專篇，但各個卷子中散在許多治療痰飲的醫(yī)方，配伍獨特，經敦煌醫(yī)學專家李應存教授多年臨床應用，發(fā)現(xiàn)其療效顯著，具有較高的推廣價值，筆者經過整理挑選，從五臟學說的角度，選取五首較為完整的醫(yī)方結合古今文獻進行分析。

1 痰飲的概述

痰飲致病自《黃帝內經》便已有記載，但較為完整的證治首見于《金匱要略》中，自此后世醫(yī)家經過不斷充實，使其學說趨于完善，至清朝形成了成熟的證治體系。但不同朝代對于痰飲各有側重，漢唐時期詳于飲，宋元至今則詳于痰，其發(fā)展大致可分為三個時期。

《黃帝內經》中雖無痰的記載，但多處談及飲病，將其分為溢飲、積飲、痞飲等飲證，此外還認識到過食肥甘則釀生痰飲，如《素問·奇病論》中的蘭草方，善化胸中及胃腸之穢濁痰熱。痰飲作為病名出現(xiàn)始于仲景，其在《金匱要略》一書中詳細論述了痰飲病的證治，且列為專篇，其根據飲停部位與癥狀，提出了四飲分類法，分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲，為后世痰飲學說奠定了堅實的理論基礎。

隋唐至宋代，飲病學說進入鼎盛時期，占據了主導地位，如《針灸甲乙經》秉承內經理論，無“痰”，僅有“溢飲”“留飲”。《脈經》則豐富了飲病的癥狀和脈象的描述。在證治上，隋唐醫(yī)家認為脾失健運為痰飲生成之根，重在治脾胃，如該時期著名的醫(yī)書《諸病源候論》《千金要方》等書中所列治療痰飲病的醫(yī)方大多有健脾之品。到了金元時期，痰病學說日益興盛，此時期醫(yī)家論痰者較多。如朱丹溪在他的主要著作《金匱鉤玄》《丹溪心法》《脈因證治》《局方發(fā)揮》等書籍中，都列有痰門探討其理法方藥，提出了中風治痰理論與氣郁成痰的學術思想。

明清時期醫(yī)家對痰病、痰證的表現(xiàn)、分類、治療原則及痰病預防等方面進行總結。明代大家張景岳提出了元氣虛衰生痰及治痰力求治本的學術思想，對于廣義痰病，特別是素體虛衰、或因病痰致虛之癥，頗具實踐意義。明代醫(yī)家還重視痰病的預防，如李時珍在《瀕湖脈學》中也提出了“痰生百病食生災”的論斷；清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證玉函》中提出痰分為“陽癥之痰”和“陰癥之痰”。

從臟腑淵源上講，痰、飲的產生涉及臟腑廣泛，與五臟功能失調均有關聯(lián)。痰的形成是五臟皆重，而飲的生成以肺脾腎為主，脾肺腎三臟中又以脾陽不足為甚[2]。

2 敦煌遺書中治痰飲方

2.1 痰飲與肺 肺主一身之氣，通調水道，為水之上源，若外邪襲肺，肺失宣肅，肺津可凝聚成痰；肺失肅降，治節(jié)無權，津液亦可凝聚成痰。另外，因脾、腎氣弱，“水泛之痰”也可上漬于肺。故有“肺為貯痰之器”之說。

敦煌療痰飲內消方記載于敦煌卷子P.2565，古醫(yī)籍未見收錄，全方完整，原方如下：“前胡七分，菴蔁子十二分，枳殼十分炙，茯苓十二分，薏苡仁十二分，澤瀉八分，細辛七分，柴胡六分，旋覆花六分，上為丸，食后欲消之間，以粥飲，一服三十丸，日再服，不忌之物?！盵3]470

方中選用前胡、旋覆花降氣平喘為君藥；薏苡仁、茯苓甘淡入脾，健脾利濕，以復津液之輸布，杜絕痰飲形成，澤瀉、菴蔁子滲利水濕，給水飲從下找出路，四藥相互配伍，即可防止痰飲形成，又可去除水飲，共為臣藥；佐以細辛溫化痰飲，宣通肺竅，屬于“病痰飲者，當以溫藥合之”；枳殼下氣消痞，柴胡升達氣機，一升一降，調理全身氣機，氣順則痰自消?？v觀全方，用藥以調理津氣為主，理氣重在恢復氣機升降，達到氣順則津順的目的，調津重在健脾利濕，既可防止痰飲形成，又可去除水飲。全方配伍共奏化痰除飲、降氣止咳之效，可用于痰濕阻肺所致的咳嗽氣短，痰多稀白，肢體浮腫，胸腹脹滿等肺系病癥。本方所治主要責之于脾運不健，津液凝聚而停聚于肺，阻滯肺氣升降，病位主要在肺，與脾胃密切相關。

2.2 痰飲與脾 脾主升清、運化，為人體運化水液的主要臟器，外感濕邪，濕滯于脾，若脾實，脾氣被郁，不能正常運化水濕，或氣郁日久化熱，熱灼津液而生痰，若脾虛，無力運化，則濕聚成痰或飲食失節(jié)；或思慮勞倦，脾氣郁而生熱化火，會煎灼津液或水飲，變?yōu)樘禎?；或脾胃受傷，脾氣或脾陽虧虛，則運化無權，水濕內停，凝聚成痰。

敦煌前胡湯方記載于敦煌卷子P.3287，全方記載完整，原方如下：“前胡一兩去蒂，生姜二兩去皮長切，茯苓二兩去皮，甘草一兩去皮，人參一兩生布拭去土，黃芩一兩拭去土，白芍藥一兩，食茱萸五舍內黑子，半夏一兩湯洗，大棗肥者，劈破，上十一物，以水八升，煮去三升，分為三服，將息如桂枝方。禁羊肉、飴糖?！盵3]224

方中選用前胡入胸中，以降氣祛痰，消脹除滿，治療脹滿氣急為君藥；人參、茯苓健脾益氣，恢復脾對津液的運化功能，以消生痰之源；半夏、生姜降逆氣，祛痰濁，吳茱萸溫中寒，降逆氣，三藥相伍助前胡降氣祛痰，消除脹滿之功，共為臣藥；當歸、白芍補血斂氣，防止氣機上逆?zhèn)把?，方中半夏、生姜、吳茱萸乃辛溫燥烈之品，運用黃芩苦寒之性對其制約，以防助燥化熱，又可防止痰濁壅而化熱，三藥相伍共為佐藥；甘草、大棗、生姜同用，調理脾胃，兼和諸藥，為方中之使藥。諸藥合用共奏溫中健脾、降逆消脹之效，可用于脾胃氣虛，中寒氣逆所致的胸腹氣脹疼痛，嘔吐泛酸等脾胃疾病。本方所治主要責之于脾胃氣虛，生濕停飲，濁痰上阻于肺，故氣逆脹急，阻滯中焦，則見胸腹脹滿，惡心嘔吐泛酸，病位主要在脾。此外標本兼顧、氣血同調為本方重要特點。

2.3 痰飲與肝 肝臟體陰而用陽，藏泄并主?！端貑枴の宄Ｕ笳摗菲獙⒏蔚墓δ苡鳛椤澳驹环蠛汀?。“敷和”者，布化調和之謂。木曰敷和即肝的功能正常，能斡旋一身陰陽氣血，若失常則“百病皆生”。肝生痰即是其病變之一；肝主疏泄，還對脾胃功能有影響，若肝失疏泄，則直接影響脾胃的運納。如朱丹溪提出“善治痰者，不治痰而先治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。

敦煌瀉肝湯記載于敦煌卷子《輔行決臟腑用藥法要》，全方完整無缺，原方記載如下：“枳實(熬)三兩，芍藥三兩，代赭石燒(一方作丹皮)三兩，旋覆花三兩，竹葉三兩(一方有生姜)，上五味，以水七升，煮取三升，溫分再服?！盵3]118

本方為《輔行決臟腑用藥法要》中“救諸病誤治致生變亂者”方之一。方中選用枳實熬黑令入肝經血分，祛血分中之氣滯，以梳理肝氣，化痰導致，為君藥；臣以芍藥味酸收斂，益陰柔肝，與枳實配伍，一收一散，恢復肝之生理功能；代赭石降氣鎮(zhèn)逆，旋覆花行氣化痰，降逆止嘔，竹葉清熱、除煩、消痰，與旋覆花合用共消痰熱，三藥共為佐藥，方中枳實與芍藥為古經方中常用梳理肝氣的藥對，雖現(xiàn)在臨床多用柴胡、香附等藥，但現(xiàn)代藥理研究表明，此類藥物大多對肝臟功能有一定的損害，療效不甚理想，劉渡舟老先生提出以大劑量芍藥梳理肝氣可有奇效。全方配伍共奏疏肝理氣、泄熱降逆之效，可用于肝郁氣滯、痰熱內擾所致的膽怯心悸、煩躁不安、嘔吐不止等肝膽系疾病。本方所治主要責之于病人素體虛弱，痰濁內停，而誤用吐法后胃氣失和，進而氣郁化火，使痰熱內擾，出現(xiàn)肝胃不和之癥，病位主要在肝，治療當以疏肝理氣為主，達到氣順則痰順的目的。

2.4 痰飲與心 心生痰，或由本身陽氣不振，導致血運遲緩而自身生痰；或原于心氣虛弱，他臟痰濁因虛乘其心位，擾其心神，導致諸多神志異常的情況[4]。因此，痰的形成與心的關系不如其他臟腑直接。但他臟生痰，易于阻滯心的氣血運行，導致血脈不暢，發(fā)生胸痹、心悸等?。换蛱瞪蠑_神竅，造成癲狂、癡呆等心系疾病的發(fā)生。

敦煌定志丸方記載于敦煌卷子S.14672，全方無缺損，原方如下：“人參五兩，附子六枚炮，赤術三兩，豬心五兩，牛心五兩，羊心五兩，馬心五兩，犬心五兩，菖蒲五兩，遠志五兩，茯苓五兩，(亦可用茯神)，搗下篩，蜜和，服如杏子核一枚，日三，稍益如杏子，五心皆干乃稱之?！盵3]630

本方選用豬、牛、羊、馬、犬五畜之心，滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)心安神，為方中君藥；人參、茯苓益氣健脾助氣血化生以養(yǎng)心神，與五畜之心共奏養(yǎng)血安神之效，同時與蒼術合用健脾助運，杜絕水濕為患，又可祛痰燥濕；菖蒲、遠志祛痰泄?jié)?，與茯苓相配使得痰濕化而竅道不阻；佐以附子溫心陽，以化氣行水，與人參、茯苓共化濁痰、利水濕。諸藥合用可滋心陰，養(yǎng)心血，溫心陽，達到補虛養(yǎng)心治本，祛濕化痰開竅治標的目的，可用于治療因氣血虧虛、寒痰阻竅所致的心神恍惚、善恐喜悲、健忘失眠、多夢，胸脘滿悶等心系疾病。本方所治主要責之于氣血虧虛，神失所養(yǎng)，故見心神恍惚，多夢失眠等癥，同時陰寒內盛，津液難以溫化，氣虛亦難以推動津液的運行，遂致津液凝聚而成濕成痰，上蒙心竅，則見癲狂、癡呆等神志病，病機關鍵以心血不足為本，痰濕阻竅為標，病位主要在心。該方借五畜之心以臟補臟，在古代方劑中較為常見，雖為治痰方劑，但全方僅有蒼術、茯苓兩味藥有利水之效，以大量補益氣血藥物為主，以期達到心血充沛、心氣暢通的治療效果，另外人參、蒼術、遠志、茯苓為古人治療痰濁痹阻心神的常用配伍，值得總結研究。

2.5 痰飲與腎 腎寄元陰元陽，主調節(jié)水液而司開闔，脾陽、肺氣源于腎陽，脾陰、肺陰源于腎陰。因此腎陽不足或腎的開闔失司，都可引起脾、肺的功能失調而產生痰病或痰癥，或加重病情。尤其是病久不愈者，與腎陽虛衰及腎的陰陽失調尤為密切，故中醫(yī)認為腎為生痰之本，如清代醫(yī)家陳修園提出“痰之本水也，原于腎”[5]。

敦煌道家補益禁方記載于敦煌卷子P.4038，全方記載完整，原方記載如下：“皂莢子、鹿茸、白茯苓、地黃、菟絲子、枸杞子、杏仁、生天門冬汁、白蜜，杏仁，湯去皮，去尖，多次蒸熟，搗為糊。生天門冬子也，去皮心，生搗，絞取汁，微火煎令如稀飴，以白蜜一合，以下鍋中攪和。以上諸藥末等，一時入鍋中，調干濕得所將，入鐵臼中，搗一萬余杵，并手捻為顆，顆如梧子大。每日空腹酒下三十丸，日再服?！盵3]674

本方選用鹿茸、菟絲子溫腎陽，補精血，地黃、枸杞子滋腎陰，益精血，四藥合用陰陽雙補，補腎填精，恢復下元，為方中君藥；臣以天門冬、白蜜潤肺津而清浮陽；茯苓健脾利濕，既可助氣血陰陽化生，又可利水化痰；佐以杏仁降氣平喘，皂莢子化痰宣通，兩藥合用，宣降肺氣，化痰止咳。全方配伍陰陽并補，標本兼顧，共奏補腎益精、祛痰利肺之效，可用于治療因下元虧虛，陽浮痰阻所致的腰膝酸軟，頭暈健忘，神疲乏力，咳嗽痰多舌紅口干等癥。本方為道家補益方劑，其方證主要當為下元虧虛，包括腎陰腎陽兩虛，使津液蒸化失司，聚而成痰，痰濁上泛致肺氣上逆，出現(xiàn)咳嗽痰多等癥；真陽不足，必見虛陽浮越，腎水不足，易致肺陰虛損，故見口干舌紅之癥。

3 結語

痰飲為中醫(yī)學的特色理論，其形成主要在于肺脾腎三臟的功能失調，與心肝也有著密切的關系，形成之后，流竄為患，致病多端。文章通過五臟辨證理論，從痰飲的形成與五臟之間的關系出發(fā)，論述其產生的病理基礎，選用敦煌遺書中的五首醫(yī)方，從五臟角度出發(fā)論治痰飲。綜上所述，敦煌醫(yī)學中對于痰飲病的治療具有以下幾個特點：①重視健運脾胃，脾胃健運則痰飲自除；②重視治痰先治本的思想，調節(jié)臟腑功能為先，不可過用大劑量的化痰逐水之品；③重視溫補，符合“病痰飲者，當以溫藥和之”的思想；④重視理氣，提倡氣順則痰順。在臨床實踐過程中，大多疑難雜癥均與痰飲有著密切的關系，重視以上四點，則可達到較好的療效。