小補(bǔ)肝湯中以肉桂代桂枝的臨證經(jīng)驗(yàn)探析

孫 慧 王小榮* 吳玉龍2 李喜云 劉洪潁 武天凱 張生金

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730099

小補(bǔ)肝湯方載于《輔行訣五臟用藥法要》，原方由桂枝、干姜、五味子、大棗(或薯蕷)四味藥組成，主治頭目眩暈，心中恐疑，多惡夢(mèng)，氣上沖心，越汗出者。王小榮副主任醫(yī)師在臨床中依據(jù)患者病情以及體質(zhì)特性，將小補(bǔ)肝湯原方中氣味較輕薄之桂枝替換為氣重味厚之肉桂，取升散肝氣、護(hù)肝補(bǔ)陽(yáng)之用，臨床療效顯著。故概述如下，后附案例2則，以資驗(yàn)證。

1 小補(bǔ)肝湯的源流

小補(bǔ)肝湯方出自敦煌遺書《輔行訣五臟用藥法要》，以下簡(jiǎn)稱《輔行訣》?！遁o行訣》為敦煌藏經(jīng)洞中幸存的一部經(jīng)典醫(yī)籍，于20世紀(jì)初被發(fā)掘并公之于世，根據(jù)其所載條文可知，它承襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《桐君采藥錄》以及《湯液經(jīng)法》的學(xué)術(shù)內(nèi)容，其臨床效用和學(xué)術(shù)價(jià)值愈加受到中醫(yī)界學(xué)者的追捧和不斷發(fā)掘，其在中醫(yī)界的臨床和學(xué)術(shù)價(jià)值不可估量[1]。小補(bǔ)肝湯方作為《輔行訣》64首方劑之一，現(xiàn)已被眾多醫(yī)家在臨床廣上泛使用，療效顯著，其組方藥物間所蘊(yùn)涵的“體、用、化”思想已成為現(xiàn)今各醫(yī)家研究的重點(diǎn)。

“體、用”是中國(guó)哲學(xué)里的一對(duì)范疇，《輔行訣》根據(jù)《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中天人合一的思想，引入“體、用”理論，提出五臟之功用即是五臟之用，形成獨(dú)特的“五臟體實(shí)用虛辨證”體系，在“正虛”的基礎(chǔ)上再分虛實(shí)，即“用虛為虛，體虛為實(shí)”理論，重在分析其臟之體實(shí)和臟之用虛，并認(rèn)為臟之體和臟之用之間的相互調(diào)節(jié)和制約，維持了臟氣的正常活動(dòng)，這種正?；顒?dòng)就是“五臟氣化”的結(jié)果[2]。

2 小補(bǔ)肝湯中肉桂與桂枝用藥特點(diǎn)異同

2.1 肉桂與桂枝組方配伍對(duì)比 《輔行訣》原文載：“小補(bǔ)肝湯。治心中恐疑，時(shí)多惡夢(mèng)，氣上沖心，越汗出，頭目眩暈者方。桂枝、干姜、五味子各三兩，大棗十二枚。上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服?！盵3]肝者，五行屬木，應(yīng)四季之春季，乃受冬日潛藏之氣，在春季之驚蟄后浮現(xiàn)，溫化不及則春日之氣冰凍難解，冰不溫化則肝木不潤(rùn)、肝性剛燥，故肝之氣柔潤(rùn)乃稟春日之陽(yáng)，血為營(yíng)之體，營(yíng)為血之用，血液之用在于營(yíng)養(yǎng)。若陽(yáng)氣不達(dá)則水液凝而不騰，在血?jiǎng)t為瘀，在氣為滯。肝之氣血瘀滯，則致目不得濡而眩，頭被濁飲蒙蔽，故需以氣溫之藥行血化滯化飲，以味辛之藥活血祛瘀。

原方中桂枝味辛氣溫，干姜性溫味辛，五味子亦性溫味辛，三藥皆為氣溫之藥，而桂枝升散，五味斂降，干姜守中。王小榮老師以肉桂易桂枝，乃取肉桂味辛大熱之性，更易升散而治在肝臟，符合肝之升發(fā)之性，五味子斂降在肺而涵肝木，二者意在氣機(jī)左升右降，干姜守中屬脾，則金木交互，氣機(jī)升降已成，居中之土斡旋四方，則肝之體陰用陽(yáng)得以承平而其虛自愈。桂枝之行瘀和營(yíng)，以其味辛氣溫而散；肉桂味辛而甘，氣香而竄，性大熱純陽(yáng)；二者皆味辛氣溫能散能行，不同之處在于桂枝氣薄而肉桂氣厚，可針對(duì)不同病證而施。清代馮兆張?jiān)凇恶T氏錦囊秘錄》中言：“桂枝者，氣之薄者也，氣薄則發(fā)泄，故桂枝上行而發(fā)表。肉桂者，氣之厚者也，氣厚則發(fā)熱，故肉桂下行而補(bǔ)腎，此大地親上親下之道也?！盵4]王小榮老師認(rèn)為肝者將軍之官，病則暴張而難平，在小補(bǔ)肝湯中用肉桂代桂枝，主取其氣厚可散肝之暴張易怒，且兼補(bǔ)腎陽(yáng)以治肝氣之橫恣多怒，以其性強(qiáng)力足之故也。

2.2 肉桂與桂枝藥味屬性對(duì)比 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》記載：“肝苦急，急食甘以緩急?！斡ⅲ笔承烈陨⒅?，以辛補(bǔ)之，酸瀉之。”[5]肝應(yīng)四季之春，稟受春溫而柔之氣，春氣賦陽(yáng)氣宣發(fā)之性，肝其德在散乃有性喜疏散條達(dá)而稱，肝臟之病因太過(guò)溫柔而情志不暢，失去肝臟疏散之性，故治療應(yīng)以辛味之藥以助發(fā)散之力、剛臟之性，以疏散之德。根據(jù)《輔行訣》中“二十五味諸藥之精”的論述可知，桂枝味辛，屬木中木；干姜味辛，屬木中土；五味子味酸，屬金中金；大棗味甘屬土中火。桂枝、干姜味辛屬木，以補(bǔ)肝體；五味子味酸瀉肝體，兩補(bǔ)一瀉，補(bǔ)中有瀉，以防滋膩；大棗味甘入肝臟，以化味而補(bǔ)之，屬土補(bǔ)脾，以生氣血，從本補(bǔ)肝。肉桂味辛屬金，善平肝木，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂肉桂存香竄之氣，其藥性外可達(dá)經(jīng)絡(luò)腠理，內(nèi)可至臟腑筋骨，為諸藥引經(jīng)通達(dá)之先使，倏忽之間周身莫遍，其他諸藥不可通達(dá)之處，加以肉桂引藥可至周身莫不透達(dá)也[6]。王小榮老師依多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)今人體體質(zhì)多寒之特點(diǎn)，用肉桂替換原方中桂枝，可愈加減消肝臟剛躁急迫之性，又可以用順應(yīng)其緩性的甘味以制約其剛躁迫急之勢(shì)，與味辛之干姜、味酸之五味子、味甘之大棗共奏發(fā)散護(hù)肝補(bǔ)陽(yáng)之妙用。

3 肉桂與桂枝的藥性古今文獻(xiàn)研究對(duì)比

3.1 桂枝與肉桂的藥性 古文獻(xiàn)研究桂枝和肉桂同屬樟科植物肉桂，桂枝為干燥幼嫩枝條，肉桂則為干燥樹(shù)皮或粗枝皮[7]。雖為同一植物的不同部位，但其功效也不盡相同?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對(duì)桂枝記載：“桂枝，味辛，溫。主咳逆上氣，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣?！盵8]對(duì)肉桂的記載：“肉桂，味辛，溫。主百病，養(yǎng)精神，和顏色，為諸藥先聘通使，久服輕身不老，面生光華，媚好常如童子?！盵9]桂枝的主要功效為發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通陽(yáng)；肉桂則擅于補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，溫通經(jīng)脈。李東垣認(rèn)為桂枝與肉桂的區(qū)別在于氣之薄厚，桂枝氣薄而肉桂氣厚。氣薄指桂枝可發(fā)表而上行，氣厚指肉桂可補(bǔ)腎而下行，前者善于透表達(dá)于四肢，后者善于下行走里入腎。

3.2 桂枝與肉桂的現(xiàn)代藥理學(xué)研究 現(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)桂枝揮發(fā)油在抗炎、抗病毒、抗腫瘤和抗菌等方面具有較好的藥理活性,且桂枝揮發(fā)油來(lái)源于桂枝,對(duì)植物破壞較小,可用于多種疾病的治療。肉桂的主要活性成分是肉桂揮發(fā)油，為肉桂醛,其具有退熱、鎮(zhèn)痛、抑制神經(jīng)系統(tǒng)的作用[11]，除揮發(fā)油外主要含有多糖類、多酚類及黃酮類等多種類型的化合物,研究證明這些化合物也具有抗氧化、抗炎、抗癌、降血糖等藥理活性[12]。有研究通過(guò)對(duì)比測(cè)量桂枝、肉桂中揮發(fā)油、桂皮醛的含量，二者對(duì)比結(jié)果為肉桂含量明顯高于桂枝，故肉桂解熱、鎮(zhèn)痛、通血脈的功效強(qiáng)于桂枝[13],且也佐證了“氣之薄者桂枝也，氣之厚者肉桂也”理論。

另外，從古今炮制方法看，肉桂與桂枝的炮制方法大同小異，但總的來(lái)說(shuō)，在凡事追求利益最大化的今天，不管是從藥農(nóng)種植中草藥的規(guī)模化和精細(xì)化角度，還是從藥商販賣中草藥以獲得最大利益而摻加次藥和假藥角度，再或者是從藥房保存中草藥能不能做好防霉變或蟲(chóng)蛀工作的角度，中藥飲片的質(zhì)量都不能得到完全的保障。王小榮老師綜合古今文獻(xiàn)對(duì)桂枝和肉桂的記載，以及從現(xiàn)代對(duì)中藥炮制、保存以及長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)分析，認(rèn)為在小補(bǔ)肝湯中用性味濃厚的肉桂要比桂枝更能發(fā)揮“肝德在散”的效用，取得更佳的臨床效果。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 汗證 劉某，男，25歲，2021年7月22日初診，主訴：全身出汗多半年余。患者近半年來(lái)動(dòng)輒汗出，出汗時(shí)以上半身和頭面部為主，汗后身涼，平素手腳冰涼，腰困，自覺(jué)膝蓋涼。納可，眠一般，多夢(mèng)，眠淺易醒，小便正常，大便稀，口干不思飲。舌青白，苔薄白，略潤(rùn)；脈沉弦緩弱略滑。中醫(yī)診斷：汗證，辨證屬少陰、厥陰合病，為肝腎陽(yáng)虛證，治以溫補(bǔ)肝腎，溫中散寒。予以小補(bǔ)肝湯合吳茱萸湯加減，處方：肉桂20 g，五味子15 g，干姜20 g，大棗15 g，吳茱萸15 g，黨參15 g。每日1劑，共6劑，水煎分服，藥渣加水煎湯泡足。囑患者禁食生冷寒涼之物，作息規(guī)律。服藥期間患者病情平穩(wěn)。2021年7月29日二診：患者自述出汗明顯減少，但仍有汗出，汗后身涼程度減輕，睡眠改善，做夢(mèng)減少，但患者舌脈變化不明顯，故守方不變，繼續(xù)6劑，煎服法同上。2021年8月5日三診：患者自訴出汗基本正常，平素活動(dòng)后微汗出，手腳冰涼改善不明顯，睡眠好轉(zhuǎn)，但腰困改善一般。舌淡青白，苔薄白，脈沉弦略緩弱，脈力好轉(zhuǎn)。四診合參，在一診方上加杜仲20 g，肉桂、干姜?jiǎng)┝吭鰹?0 g，每日1劑，共12劑，水煎分服，藥渣加水煎湯泡足。后隨訪1月，患者汗多癥再未復(fù)發(fā)，余不適也較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：患者主癥為上半身及頭汗多，符合小補(bǔ)肝湯“越汗出”，且患者多夢(mèng)，符合“心中恐疑，時(shí)多惡夢(mèng)”，睡不實(shí)，眠淺易醒。又手腳冰涼，汗后身涼，符合吳茱萸湯主治的“手足逆冷”，再結(jié)合舌脈，辨為少陰、厥陰合病，陽(yáng)虛寒凝證。小補(bǔ)肝湯方中選味辛而甘，氣香而竄的肉桂，其性大熱純陽(yáng)，其氣厚可散肝之暴張易怒，且兼補(bǔ)腎陽(yáng)，以奏肝腎同補(bǔ)以祛寒之效；干姜味辛，為木中土，性陽(yáng)以補(bǔ)肝體，同時(shí)兼補(bǔ)脾陽(yáng)，以達(dá)脾腎平調(diào)之義；五味子味酸屬金，補(bǔ)肺金以克肝木，以瀉肝體防肝木滋補(bǔ)太過(guò)；大棗味甘，為土中火，溫補(bǔ)中焦脾土的同時(shí)兼補(bǔ)心陽(yáng)，以化味而補(bǔ)之，以生氣血，從本補(bǔ)肝。合方在補(bǔ)肝氣、肝血虛的同時(shí)起到平調(diào)五臟的效果，而吳茱萸湯方中吳茱萸味辛苦性熱，可溫中暖肝以祛寒，黨參甘溫以益脾氣。三診時(shí)患者療效穩(wěn)固，因其平素飲冷較多，體寒時(shí)長(zhǎng)，故加大肉桂、干姜的劑量以助溫陽(yáng)之功，加杜仲以補(bǔ)肝腎，緩解其腰困。

此案例中王小榮老師抓主癥，辨證準(zhǔn)確，又方證相應(yīng)，適時(shí)的選擇用藥，因而取效甚捷，標(biāo)本兼治。

4.2 頭暈 段某，女，73歲，2021年9月12日就診，主訴間斷性頭暈頭昏1月，伴左側(cè)面部肌肉跳動(dòng)1周。患者間斷性頭昏頭暈，勞累后加重，緊張、情緒不佳時(shí)面部肌肉跳動(dòng)加劇，偶有四肢麻木感，睡眠一般，夢(mèng)多，納可，小便正常，大便質(zhì)稀，喜熱飲。舌淡青略暗，苔薄白，略潤(rùn)；脈略浮弦大，略緩弱。中醫(yī)診斷：頭暈，辨證屬肝血虛證。予以小補(bǔ)肝湯加減，處方：肉桂30 g，五味子15 g，干姜30 g，大棗15 g，雞血藤30 g。每日1劑，共12劑，水煎分服，藥渣加水煎湯泡足。2021年9月15日二診：患者自述頭暈頭昏癥狀消失，偶吹風(fēng)后頭昏沉不爽，面部肌肉跳動(dòng)程度減輕，僅情緒不佳、緊張時(shí)出現(xiàn)，故予一診原方繼服12劑，以鞏固療效。囑患者禁食生冷寒涼，勿熬夜，適度鍛煉。

按語(yǔ)：患者年老體弱，經(jīng)常頭昏頭暈，且勞累后加重皆為肝血虛之象，符合小補(bǔ)肝湯“頭目眩暈者”，小補(bǔ)肝湯中肉桂氣厚味濃，補(bǔ)肝體以養(yǎng)其本；干姜味辛性溫，入血分以逐寒行血；五味子味酸性溫，以柔肝陰，還可養(yǎng)五臟；大棗味甘性平，安中焦，養(yǎng)脾胃，可和百藥；又肌肉跳動(dòng)，四肢麻木，肝血虛不能濡養(yǎng)頭面四肢，故加雞血藤以補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)。故小補(bǔ)肝湯在補(bǔ)肝氣、肝血虛的同時(shí)可起到平調(diào)五臟的效果，故二診時(shí)守原方以鞏固療效。

5 小結(jié)

小補(bǔ)肝湯功用良多，一旦得其精要，隨證加減，可治療多種病癥。王小榮老師在臨床中強(qiáng)調(diào)應(yīng)方證相合，“有是證，用是方”，將小補(bǔ)肝湯合方、小補(bǔ)肝湯加減方廣泛應(yīng)用于少陰陽(yáng)虛寒凝、肝腎不足諸證，此乃對(duì)中醫(yī)“異病同治”理論的靈活運(yùn)用。王小榮老師認(rèn)為，現(xiàn)代人食飲不節(jié)，如過(guò)食生冷、反季節(jié)果蔬等，作息不規(guī)律、生活壓力大、熬夜等，導(dǎo)致氣血虧虛，陽(yáng)氣暗耗，在外無(wú)法固衛(wèi)溫陽(yáng)，在內(nèi)陰寒內(nèi)盛無(wú)法溫化寒飲，導(dǎo)致現(xiàn)代大部分人成為陰寒內(nèi)盛體質(zhì)，從而出現(xiàn)各種疾病，結(jié)合此現(xiàn)實(shí)情況，王小榮老師在方中用肉桂代替桂枝，以增強(qiáng)助火溫陽(yáng)，散寒化飲之功效，在臨床中凡此情況皆可以小補(bǔ)肝湯為底方加減治療，以獲良效。