哺乳期女性泌乳啟動(dòng)測量方法的研究概況

龐艷 王鑫 涂素華

(1.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院成都市婦女兒童中心醫(yī)院,四川 成都 610031；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，四川 瀘州 646000)

母乳中含有嬰幼兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)，是嬰幼兒最天然的食物。泌乳啟動(dòng)是母乳喂養(yǎng)成功的先決條件之一，對(duì)確保足夠的奶量、延長母乳喂養(yǎng)時(shí)間有重要意義[1]?，F(xiàn)有研究多集中于泌乳啟動(dòng)延遲的影響因素、額外的泌乳支持措施，但這些支持尚未完全轉(zhuǎn)化為以證據(jù)為基礎(chǔ)的、針對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)性化干預(yù)措施。故在產(chǎn)后泌乳關(guān)鍵時(shí)期，基于循證的泌乳干預(yù)措施的設(shè)計(jì)、評(píng)估及實(shí)施的核心環(huán)節(jié)之一是要有準(zhǔn)確的、可行的、客觀的泌乳啟動(dòng)測評(píng)工具。產(chǎn)后早期的定向哺乳護(hù)理已被視為一項(xiàng)公共衛(wèi)生重點(diǎn)[2]，若能及時(shí)對(duì)泌乳啟動(dòng)與否進(jìn)行預(yù)測或測量，及早采取措施，或許能在一定程度上降低泌乳啟動(dòng)延遲的發(fā)生，為母乳喂養(yǎng)提供更多可能。經(jīng)文獻(xiàn)[11]檢索發(fā)現(xiàn)，已有研究對(duì)泌乳啟動(dòng)測量方法鮮有系統(tǒng)報(bào)道，且產(chǎn)后不同人群對(duì)測量工具的適用性及選擇性是否全部一致，其敏感度與特異性有無區(qū)別也尚不明確。本研究旨在介紹國內(nèi)外現(xiàn)有的評(píng)估泌乳啟動(dòng)的方法，為臨床實(shí)踐的運(yùn)用提供參考。

1 泌乳啟動(dòng)生理學(xué)概述

人類乳腺腺體作為外分泌腺，并不同于其他哺乳類動(dòng)物一直處于分泌或準(zhǔn)備分泌階段，而是會(huì)經(jīng)歷間歇性高腺體活動(dòng)和長時(shí)間靜止的泌乳周期[3]。已有研究[4]證實(shí)乳腺在妊娠期、分娩后會(huì)發(fā)生過渡性的變化，被定義為泌乳Ⅰ期、泌乳Ⅱ期、泌乳Ⅲ期。有學(xué)者[5]指出該類術(shù)語屬于非描述性語言，易誤導(dǎo)人們認(rèn)為泌乳的開始是2個(gè)不同的起源而非1個(gè)連續(xù)型事件，故為了對(duì)泌乳這一事件進(jìn)行功能性的描述，術(shù)語“泌乳Ⅰ期”和“泌乳Ⅱ期”已用分泌分化和分泌激活所取代[6]。乳腺從分泌分化到分泌激活的轉(zhuǎn)變發(fā)生在短暫但關(guān)鍵的產(chǎn)后階段，包括全身激素、乳腺上皮的解剖學(xué)和乳汁成分的變化[7]。事實(shí)上乳腺在妊娠16周開始經(jīng)歷分化，乳腺上皮細(xì)胞在生殖激素(孕酮、雌激素、催乳素、催產(chǎn)素)及代謝激素(生長激素、糖皮質(zhì)激素、胰島素)的協(xié)同作用下開始轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂泻铣扇樘?、酪蛋白、乳球蛋白、脂肪酸等?dú)特初乳成分的分泌型乳腺上皮細(xì)胞，并促進(jìn)導(dǎo)管系統(tǒng)增殖，主要由系統(tǒng)激素催化，只是因孕激素的抑制作用而乳汁較少[8]。分娩后隨著胎盤娩出，孕激素撤退解除了對(duì)泌乳素的抑制，從而催化乳腺上皮發(fā)生解剖學(xué)變化，尤其是乳腺上皮旁細(xì)胞通路的關(guān)閉，乳汁開始大量進(jìn)入乳腺管，將乳糖、檸檬酸鹽、脂肪存留在腺泡，促使初乳轉(zhuǎn)為過渡乳，以滿足新生兒能量需求，這是腺體分泌激活的表現(xiàn)[9]。細(xì)胞旁通路的關(guān)閉對(duì)確保之后足夠的泌乳量和維持泌乳至關(guān)重要，對(duì)于健康的產(chǎn)婦來說，在懷孕和分娩過程都不復(fù)雜的情況下，產(chǎn)后72h內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)分泌激活[10]。若產(chǎn)婦在產(chǎn)后72h后才表現(xiàn)出明顯的乳房脹滿或充盈感則稱為泌乳啟動(dòng)延遲[11]。在關(guān)鍵的分泌激活階段，任何引起受損的高危因素都有可能導(dǎo)致細(xì)胞旁通路關(guān)閉異常，從而使后期解決奶量問題變得困難，因此有必要及早判斷泌乳啟動(dòng)與否。

2 泌乳啟動(dòng)的測量方法

2.1產(chǎn)婦自感乳脹 早在1999年，產(chǎn)婦自感乳脹就被用作衡量泌乳啟動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，并將泌乳啟動(dòng)定義為產(chǎn)后72h內(nèi)產(chǎn)婦自感乳房充盈并伴乳汁流出[2]，且已被廣泛運(yùn)用于臨床實(shí)踐及研究。后有研究[12]指出泌乳啟動(dòng)涉及乳房及嬰兒行為的變化，將其概念化為“乳房自感刺痛，乳汁可從乳房滴下，被嬰兒吞咽，甚至從嬰兒口中流出”。已有研究中常用的形容乳房變化的詞并未統(tǒng)一，包含“產(chǎn)后第一次感到乳房豐滿的時(shí)間”[13-14]“乳房豐滿度評(píng)分”[15]。乳脹時(shí)對(duì)乳汁量的描述也存在差異，“開始大量泌乳”[16]“伴乳汁流出”[17]等不同程度的副詞均有被使用。上述指標(biāo)的不確定性易增加客觀、準(zhǔn)確評(píng)估結(jié)果的難度，影響結(jié)局的精確性及可靠性。Chapman DJ等學(xué)者[13]指出將母親知覺延遲作為延遲泌乳指標(biāo)敏感性和特異性的情況分別為71.4%和79.3%，但這并不意味著該指標(biāo)適用于任何狀態(tài)下的任意產(chǎn)婦。對(duì)母親自感乳房脹滿的時(shí)間進(jìn)行跟蹤發(fā)現(xiàn)，雖然平均時(shí)間在產(chǎn)后60 h左右，但不同母親之間差異較大(12～128 h)[18]，這可能與某些研究對(duì)時(shí)間的描述不明確有關(guān)，如“早上” “晚上”，且易受產(chǎn)婦特征及分娩方式等因素的影響。因此，目前尚不清楚母親自我感知是否可準(zhǔn)確測量泌乳啟動(dòng)，如果可以，該方法的哪些具體指標(biāo)及具象名詞應(yīng)該用于研究和實(shí)踐，也有待進(jìn)一步考究。在考慮其可及性及特異性的基礎(chǔ)上，該方法可用于健康母親及足月兒的泌乳啟動(dòng)評(píng)估，但其科學(xué)性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2奶量增加 該方式已被用于預(yù)測健康和高危母親的分泌激活延遲或受損[10]，主要通過測量嬰幼兒體質(zhì)量及移出奶量來判斷是否發(fā)生泌乳啟動(dòng)。

2.2.1測量嬰幼兒體質(zhì)量 常用哺乳前后測量嬰幼兒體質(zhì)量的方法判斷攝入乳汁是否足夠，體質(zhì)量增加1 g意味著移出1mL乳汁[21]。測量體質(zhì)量被認(rèn)為是監(jiān)測嬰幼兒攝入量的金標(biāo)準(zhǔn)，且其準(zhǔn)確性得到世衛(wèi)組織及聯(lián)合國兒童基金會(huì)的認(rèn)可[19]。但這并不意味著測量體質(zhì)量是簡單易行的，前提是謹(jǐn)慎選擇體質(zhì)量秤及嚴(yán)格控制測重程序。測量體質(zhì)量需高精度的數(shù)字天平，其誤差需控制在2g內(nèi)。此外體質(zhì)量測量的準(zhǔn)確性易受多因素的干擾，如無感失水、嬰幼兒四肢的活動(dòng)、攝入液體的濃度密度、攝入量、對(duì)監(jiān)測儀器或氧氣的依賴等因素。故Hause B等[20]提出，確保體質(zhì)量測量準(zhǔn)確性的前提條件是控制混雜變量，如稱重時(shí)包裹嬰兒以最小化嬰兒運(yùn)動(dòng)、嬰兒放置位置恰當(dāng)并避免衣物覆蓋稱的一側(cè)、保持導(dǎo)管及線的位置以減少牽拉張力。之后的研究[21]也證實(shí)，在控制混雜變量這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)的前提下，多數(shù)嬰兒稱都可測試出準(zhǔn)確的體質(zhì)量，包括34周以上腸內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒。也有學(xué)者[22]對(duì)該方法持質(zhì)疑態(tài)度：測量人體攝入食物存在復(fù)雜性[23]；稱重易加重母親的負(fù)罪感；當(dāng)喂奶量未知時(shí)，臨床醫(yī)生不愿讓早產(chǎn)兒直接進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，這使得很難估計(jì)母乳喂養(yǎng)后應(yīng)該補(bǔ)充多少乳汁，也難以確定生長不良是否與熱量攝入不足有關(guān)[24]。故解決稱重測試是否能準(zhǔn)確反映嬰兒的攝入量的爭論是支持直接母乳喂養(yǎng)的重要一步，每個(gè)機(jī)構(gòu)應(yīng)評(píng)估體質(zhì)量秤在臨床環(huán)境中的準(zhǔn)確性，以確定試驗(yàn)稱重的適用性。

2.2.2測量乳汁移出量 測量乳汁移出量的研究多在母嬰分離母親的身上進(jìn)行，并對(duì)產(chǎn)后2周內(nèi)的正常奶量范圍進(jìn)行了界定，這類研究測量的是通過手?jǐn)D奶或吸奶器擠出的奶量，而非嬰兒的真實(shí)攝入量[25]。其有效性已通過測量乳汁移出量的同時(shí)檢測母乳生物標(biāo)記物得以驗(yàn)證[26]，Parker LA[18]的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，與足月兒相比，產(chǎn)后24 h早期與晚期泵吸的平均奶量分別為19.2 mL、0.7 mL，產(chǎn)后第4天的奶量分別為186 mL、70 mL，且除非在嬰兒出生后的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)開始刺激乳房，否則極低體質(zhì)量嬰兒的母親在分娩后6 h內(nèi)開始移出乳汁可能不會(huì)提高泌乳成功率。Lussier MM[27]對(duì)手?jǐn)D奶和電動(dòng)吸奶器的移出量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后24 h內(nèi)中位乳量分別為0.1 mL和3.7 mL，第4天奶量分別為119 mL和265 mL。這2項(xiàng)研究均報(bào)道了產(chǎn)婦存在的個(gè)體差異。上述證據(jù)表明，母體奶量增加的模式并不是對(duì)分泌激活的直接測量，而是乳汁合成、嬰兒吸吮能力、手或吸奶器移奶效率的結(jié)合。

2.3母乳生物標(biāo)記物 分娩至分泌激活期間會(huì)發(fā)生系列母乳生物標(biāo)記物濃度的可預(yù)測變化，包括但不限于對(duì)乳糖、檸檬酸、鈉、總蛋白、鉀、鎂、脂質(zhì)的研究，主要研究集中在前4種生物標(biāo)記物的變化，表現(xiàn)為母乳中乳糖及檸檬酸鹽含量增加，鈉及總蛋白含量降低，這一變化在分娩后立即開始，并在產(chǎn)后72 h內(nèi)基本完成，代表乳汁量開始增加[28]，其他研究也證實(shí)了該點(diǎn)[29]。該變化往往早于自感奶量增多至少24 h，這與乳腺上皮細(xì)胞旁通路的關(guān)閉與緊密連接有關(guān)，該通路在分娩期開放，于分泌激活期間逐漸關(guān)閉，這是繼續(xù)分泌乳汁的先決條件，細(xì)胞旁通路關(guān)閉后，由上皮細(xì)胞分泌的乳糖不再進(jìn)入血漿，鈉和氯不能再從間質(zhì)空間進(jìn)入乳腺泡腔而必須通過細(xì)胞途徑分泌。因此產(chǎn)后早期乳汁生物標(biāo)志物濃度的可預(yù)測變化既反映了乳汁合成的上調(diào)，也反映了細(xì)胞旁通路的逐漸關(guān)閉。細(xì)胞旁通路會(huì)在炎癥(乳腺炎)和退化(斷奶)時(shí)重新打開[30]，此時(shí)生物標(biāo)記物的濃度也會(huì)發(fā)生與正常狀態(tài)下相反的變化，這往往著泌乳出現(xiàn)問題。已有研究對(duì)標(biāo)記物的收集方法[30]、正常范圍[31]進(jìn)行驗(yàn)證，并闡明了在吸奶器依賴型母親泌乳啟動(dòng)中的潛在應(yīng)用價(jià)值。最新研究[32]提出，4種生物標(biāo)記物的測量中，測量鈉鉀離子含量的小型便攜式離子選擇電極探針操作簡便，可提供即時(shí)結(jié)果，檢測母乳中與乳腺分泌激活相關(guān)的鈉鉀濃度變化具有足夠的準(zhǔn)確性，較之其他需要化學(xué)藥品、實(shí)驗(yàn)室設(shè)施和高技能的操作人員測量的幾種標(biāo)記物，小型便攜式離子選擇電極探針有望用于床旁即時(shí)監(jiān)測。此外，鈉鉀比在產(chǎn)后第一周也已被證明是有用的、能用于預(yù)測母乳喂養(yǎng)時(shí)間的生化指標(biāo)，持續(xù)處于高鈉水平往往意味著泌乳功能受損和失敗的高風(fēng)險(xiǎn)[33]。雖然母乳生物標(biāo)記物對(duì)泌乳啟動(dòng)具有較高的預(yù)測效度，但在實(shí)踐中仍然不知道是否需要全部納入母乳標(biāo)記物，且因分析技術(shù)及成本問題，生物標(biāo)記物在低風(fēng)險(xiǎn)人群中使用的可行性尚有限。從科學(xué)的角度來看，研究者必須了解泌乳過程中影響乳房生理變化的因素。從實(shí)踐的角度來看，醫(yī)務(wù)人員必須能夠?yàn)榛加杏绊懨谌閱?dòng)的疾病的婦女提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh。要實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，基礎(chǔ)研究必須與良好的前瞻性臨床研究相結(jié)合，為提供更為精確的評(píng)估泌乳啟動(dòng)的方式提供可能。

2.4尿乳糖 Watkins[34]提出產(chǎn)婦尿乳糖濃度的變化可做為乳腺分泌激活的指標(biāo)，正常狀態(tài)下尿乳糖的濃度變化已被證實(shí)與早產(chǎn)兒及足月兒奶量增加有關(guān)[32]，機(jī)制在于乳腺中乳糖分泌濃度的變化及乳腺上皮細(xì)胞旁通路的開放與閉合?；诖?，尿乳糖濃度的連續(xù)變化可間接測量乳腺上皮細(xì)胞旁通路的通暢程度。當(dāng)通路開放時(shí)，大量乳糖進(jìn)入血液循環(huán)并通過尿液排出，表現(xiàn)為尿乳糖濃度的急劇增加，主要存在于分娩前及分泌分化階段。隨著通路的關(guān)閉，尿乳糖濃度下降，隨即進(jìn)入分泌激活期。分泌激活后再次出現(xiàn)的尿乳糖濃度升高也是診斷亞臨床乳腺炎的指標(biāo)之一[35]。尿乳糖是一種間接性的測量泌乳啟動(dòng)的方式，且僅一次的測定會(huì)降低結(jié)果的可靠性，為了減少乳糖在一天含量變化帶來的誤差，常需要收集24h尿液進(jìn)行檢驗(yàn)，導(dǎo)致尿液標(biāo)本采集和分析的不便，故目前關(guān)于此研究的數(shù)量尚有限。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，國內(nèi)外現(xiàn)有的測量泌乳啟動(dòng)的方法呈現(xiàn)出準(zhǔn)確性與可行性相反的狀態(tài)。目前，國內(nèi)實(shí)踐及研究中采用的方法集中于產(chǎn)婦的自我感知，該方法在產(chǎn)婦特征、疾病存在狀態(tài)下的準(zhǔn)確性仍有待商榷，但從可用性及成本來說最具可行性，有望成為基于人群的篩查工具，故研究的首要任務(wù)是確定哪些指標(biāo)應(yīng)被包含在內(nèi)，并驗(yàn)證這些指標(biāo)是否能夠適應(yīng)各類人群；體質(zhì)量測量對(duì)體質(zhì)量秤及操作過程的要求較高，且測量次數(shù)繁瑣，但若有必要，仍可在制定相應(yīng)執(zhí)行程序的前提下使用該方法；奶量移出對(duì)測量母嬰分離者是否泌乳啟動(dòng)的研究眾多，具有可接受的準(zhǔn)確性及可行性，但該方法是間接測量，易受移出方式、效率的影響，故建議能夠找出最具有效性的最佳證據(jù)以進(jìn)一步驗(yàn)證其準(zhǔn)確性；母乳生物標(biāo)記物最具準(zhǔn)確性，成本使其普及性受到限制，但臨床科學(xué)的發(fā)展支持母親在面臨延遲或受損的分泌激活的最大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用母乳生物標(biāo)記物，如吸奶器依賴型的早產(chǎn)兒母親，她們有多種產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素，如失血過多或妊娠高血壓及其相應(yīng)的藥物治療，且該人群數(shù)量占有一定比重；尿乳糖測定的易變性及間接性使其臨床研究尚少，故該模式缺乏可行性。

日益增多的母親的健康狀況，提高了產(chǎn)后初期出現(xiàn)泌乳啟動(dòng)受損及延遲的風(fēng)險(xiǎn)，為了識(shí)別及管理該風(fēng)險(xiǎn)，有必要對(duì)泌乳啟動(dòng)的測量方法進(jìn)行驗(yàn)證。目前國內(nèi)評(píng)估泌乳啟動(dòng)的方式較為單一，對(duì)泌乳啟動(dòng)的關(guān)注較少，國外研究數(shù)量有限，該領(lǐng)域的研究處于欠發(fā)展的狀態(tài)。后續(xù)研究應(yīng)完善設(shè)計(jì)類型，開展臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以提供更多循證證據(jù)。