腦卒中后留置胃管操作技術的研究現(xiàn)況

曾新 溫華 曾昭平 謝曉燕

(1.西安醫(yī)學院，陜西 西安 710000；2.自貢市精神衛(wèi)生中心 西南醫(yī)科大學附屬自貢醫(yī)院，四川 自貢 643000)

隨著人口老齡化程度逐步加劇，加之高血壓、糖尿病等疾病的慢性損傷以及吸煙等不良習慣影響，腦卒中的發(fā)病率逐步上升，流行病學調查[1]顯示：2019年我國總體腦卒中發(fā)病率為145/10萬，地域上呈現(xiàn)北方高、南方低的趨勢[2]。男性發(fā)病率略高于女性[3]，農村的發(fā)病率高于城市[4]。由于其高致殘率，可導致不同程度的意識水平障礙、吞咽功能障礙，國內部分研究[5-6]結果統(tǒng)計卒中后意識障礙的出現(xiàn)率接近20%，Deborah等[7]發(fā)現(xiàn)22%～65%卒中患者會出現(xiàn)吞咽困難。為避免出現(xiàn)誤吸、氣道梗阻及吸入性肺炎，同時為加強腸內營養(yǎng)，調節(jié)水電解質平衡，觀察有無上消化道出血，留置胃管在腦卒中的綜合治療中具有重要意義。留置胃管是護理中的基礎操作，而實際操作過程中因為術者操作及卒中患者配合等多方面因素，可導致置入胃管失敗和胃管滑脫，從而影響患者的治療，甚至出現(xiàn)因反復插管而引起出血以及置入氣管等醫(yī)源性損傷。為避免此類事件，本文將從置入胃管、預防胃管滑脫及協(xié)助患者配合3個方面，對腦卒中患者留置胃管的相關操作技術研究進展進行綜述。

1 置入胃管的操作技術

1.1置入前操作 腦卒中引起的吞咽功能障礙，可導致鼻部、咽部的分泌物不能經口咽下[8]，胃管通過鼻腔時會產生較大的阻力，采用基本的清潔鼻腔及吸痰可利于胃管的置入，并能減少置管相關性肺炎的風險[9]。置管前，可于鼻腔中滴入萘甲唑啉等擬腎上腺素類藥物，通過收縮血管，解除鼻腔腫脹、充血，利于胃管置入[10]。對于腦卒中后的肌張力障礙患者留置胃管，置管前應用利多卡因膠漿，沿鼻腔、口腔滴入，可對鼻腔起到潤滑作用，并且通過阻滯神經肌肉街頭，降低咽肌及食管平滑肌肌張力，此外，還能發(fā)揮抗炎作用，減輕局部腫脹[11]，由于利多卡因對感覺神經的阻滯作用，可減輕胃管置入時的刺激作用，避免血壓、呼吸、心率生命體征產生較大波動。臨床常用的石蠟油涂抹潤滑胃管或滴入石蠟油操作，可在置入過程中減少阻力，避免刺激，然而卒中患者由于意識障礙、吞咽功能障礙，石蠟油誤吸進入氣道，可導致類脂性肺炎[12]。

1.2置入胃管方法 目前臨床上最為常用的常規(guī)置管法，需要借助患者的吞咽動作配合，與之類似的吞水插管法也只適用于清醒患者，而對于卒中后的意識障礙及吞咽功能障礙患者，雖然可利用調整弧度及呼吸間隙置入等技巧，但仍主要依靠調整頭位，使下頜貼近胸骨，增加咽部的弧度而利于胃管插入，不過對于頸項強直以及需要控制頭位患者難以實施。國內一項研究[13]對于Glasgow評分是6～12分的患者分組比較了常規(guī)置管法和刺激吞咽置管法，結果提示刺激吞咽置管法的一次性成功率高于常規(guī)組，而出現(xiàn)黏膜出血、胃管扭結等不良反應的發(fā)生率低于常規(guī)組，其具體原理是利用注射器向前后腭弓、咽后部、舌后部噴射冷鹽水，利用冷刺激和壓力刺激，降低吞咽運動的閾值，促進吞咽反射[14]。喉鏡引導下胃管置入法基于其可視化的特點，能夠準確將胃管對準食管入口，實現(xiàn)順利置管，尤其對于深度昏迷患者，其食管處于塌陷狀態(tài)[15]，常規(guī)置管法難以通過，研究[16-17]發(fā)現(xiàn)深度昏迷患者喉鏡引導下留置胃管的成功率優(yōu)于常規(guī)組，而與刺激吞咽組比較差異無統(tǒng)計學意義。Blundon等[18]監(jiān)測患者腦電圖發(fā)現(xiàn)無意識狀態(tài)下，大腦仍能對聲音有所反應，臨床上也采用聲音刺激促進昏迷患者恢復意識[19]，國內有臨床試驗利用聲音及音樂刺激的暗示療法協(xié)助留置胃管，可降低部分患者的對抗反應[20]。導絲引導下置入胃管的臨床價值在實踐中得到廣泛驗證，尤其對于喉頭水腫、食管狹窄的難置性患者，導絲可增加胃管的硬度，起到支撐作用，在咽部不易彎曲盤結，利于通過狹窄部位，但操作過程中需要注意控制導絲的方向及患者的動作，避免導絲與胃管纏繞[21]。球麻痹的患者，由于舌咽肌癱瘓，多出現(xiàn)吞咽障礙及舌后墜，對于此類患者，可采用拉舌插管法，利用拉舌鉗牽拉舌頭，減小胃管進入的阻力，整體效果良好[22]。對于舌后墜的處理，還可采用壓舌板輔助胃管置入，利用壓舌板壓迫舌根部，增加咽部的弧度，同時可激唾液分泌，促進吞咽反射，提升置管的成功率[23]。

1.3胃管的選擇 傳統(tǒng)的橡膠胃管由于其管腔狹小、壁厚、質軟、彈性差，耐腐蝕性差，需要每周更換胃管，并且容易導致過敏反應等特點，臨床中逐漸被取代。目前廣泛應用的硅膠胃管，質地軟硬適度，刺激性小，并且耐腐蝕性強，在胃內留存期可達到4周，可減少因頻繁插管引起的醫(yī)源性損傷。臨床試驗中對卒中后吞咽困難患者留置胃管，硅膠胃管的留置成功率高于橡膠胃管[24]。復爾凱胃管為荷蘭紐迪希亞公司研發(fā)的一種新型胃管，具有質軟、細、刺激小等特點，內置有引導導絲增加硬度，末端配有活塞扣和防護帽，可以預防胃食管反流引起的誤吸，并且耐腐蝕性強，在胃內的留存期長達90～180 d，對于卒中后需要長期行鼻飼營養(yǎng)的患者具有良好適用性[25]。張?zhí)m鳳等[26]對傳統(tǒng)胃管進行改良，胃管的前端設計為總長4cm的實心段，向端頭移行過程中逐漸變細并向一側彎曲30°，實心段和空心段夾角處留有側孔，并且沿管尾方向每隔4cm設有一孔，有利于引流，減小堵塞的風險。類似的，在普通胃管前增加側孔或是加用塑料塞，均是為減小堵塞及誤吸風險。目前，各類新型胃管的設計在不斷更新，主要圍繞其防堵塞、防回流、增加穩(wěn)定性、減少損傷等方面進行改進，在原有胃管結構上添加三通閥或是壓力控制裝置等輔助結構，但在臨床操作中還未廣泛使用，實際效果有待更多臨床證據證實。

1.4體位選擇 為減少留置胃管的操作損傷，增加一次成功率，臨床上對卒中患者置管的體位選擇進行研究，多數結果發(fā)現(xiàn)原始的平臥位，由于舌后墜以及咽部肌群肌張力增高，置管難度較大，強行通過容易損傷黏膜，誤入氣管。部分出現(xiàn)頸強直的患者，曲頸受限，研究者采用枕頭墊高頭位的方法[27]，增加咽部弧度，利于胃管進入。部分結果表明舌后墜嚴重患者，以抬高頭位方式增加成功率效果不佳，采用抬高下頜法，上提舌骨上肌群，減輕舌后墜效果顯著[28]，對于頸強直患者，以伸肌強直為主，前屈、側彎活動較受限，后仰時多無強直，故抬高上頜法也可適用。后續(xù)研究選用半臥位，將床頭抬高30°～45°，可使食管和氣管逐漸呈現(xiàn)為縱軸平行，吞咽時配合食管括約肌向遠端推進，促進胃管進入胃內[29]。部分研究[30-32]中將床頭抬高70°～80°，但隨著頭位抬高角度的升高，顱內壓呈下降趨勢，并且比較床頭抬高45°或30°，發(fā)現(xiàn)抬高45°反而會增加腹壓，對于卒中后顱內壓和灌注不平穩(wěn)的患者，置管時需要謹慎控制角度。國內研究[29]發(fā)現(xiàn)對置管患者取側臥位，可減少重力引起的舌后墜，配合拉舌鉗可以充分暴露咽部，并且可使縱隔下垂，食管松弛，咽后部間隙增大，此外，還可減少口腔分泌物的誤吸，其效果優(yōu)于平臥位和半臥位。

2 預防脫管的操作技術

2.1留置胃管的深度 國內的胃管操作教學規(guī)定是以45～55 cm的長度插入，實際中多選取鼻尖至耳垂至劍突的距離來操作[33]。但基于患者不同年齡、性別、身高、體型多方面因素，以標準長度留置時，效果并不一定良好。部分研究認為需要增加留置胃管的深度，張玉香等[34]將置入長度增加為55～65 cm，發(fā)現(xiàn)其胃管脫出次數遠低于常規(guī)組，分析原因為常規(guī)置管時胃管處于食管第3狹窄處與賁門之間，劇烈咳嗽時，腹壓增高，大量氣體通過咽部，容易導致胃管脫出，另一方面，惡心嘔吐引起的胃逆蠕動也可使胃管向口腔脫落。另一部分研究持相反觀點，認為盲目延長置入的深度，容易損傷胃黏膜，出現(xiàn)胃管異位[35]，增加脫管的風險。

2.2固定裝置 傳統(tǒng)的胃管固定是以膠布交叉固定于兩側鼻翼及頰部，由于兩側鼻翼皮脂腺分泌較多皮脂，同時卒中后部分出現(xiàn)發(fā)熱促進汗液分泌，導致固定不穩(wěn)，容易引起胃管脫出。后續(xù)實踐中針對傳統(tǒng)膠布進行改良，在形狀上設計出“工”字型、“王”字型、“葉”字型、“L”型、“S”型、“Y”型、“P”型等各類新型3M膠布[36]，目的均為增加膠布與皮膚的接觸面積，防止胃管脫管，不同研究[37-39]結果表明其有效性高于傳統(tǒng)膠布。由于鼻黏膜組織薄弱，胃管的壓迫可影響其血液循環(huán)，摩擦、壓迫等刺激造成機械損傷，膠布的包裹導致其局部代謝產物聚積，汗液中的物質可影響皮膚表面菌群，造成損害[40]。故維持胃管的固定穩(wěn)定的同時，減為少其醫(yī)源性損傷，在以膠布固定原有的基礎上加用透明敷貼、水膠體敷料、液體敷料等輔助材料。具體操作為，先以透明敷貼或水膠體敷料墊底，再以膠布覆蓋固定，或者先以液體敷料于距離皮膚10～15 cm處均勻噴灑，干燥后再以膠布固定。國內多項臨床試驗證明水膠體等輔助材料可減小對鼻粘膜的損傷，同時增加穩(wěn)定性[39,41]。除去常用的膠布固定以外，臨床上還應用彈力繃帶及棉線帶等改良胃管固定帶等裝置，聯(lián)合敷貼或以鼻氧管、輸液管套結固定，國內部分研究[42-43]表明其有效性優(yōu)于傳統(tǒng)膠布固定法，但缺乏與新型膠布聯(lián)合輔助材料固定法的對比研究，其有效性尚待進一步研究。目前，各類新型胃管固定裝置，設置套環(huán)、軸承及固定底座等結構，可以精確調節(jié)置入胃管的深度，但臨床上還未廣泛使用。

3 協(xié)助患者配合的操作技術

患者的配合程度，對于置管操作及預防脫管具有重要意義，而卒中引起的意識障礙及吞咽功能障礙，可影響患者對置管操作的配合。對于輕度吞咽困難患者，可以通過康復訓練、吞咽治療儀改善吞咽功能[44]，使其留置胃管操作配合度增加。對待意識清醒患者，操作前需要詳細告知整體流程及操作過程中的不適，安撫緊張情緒，征求其配合。除上述影響意識與吞咽功能表現(xiàn)外，卒中可并發(fā)焦慮障礙或抑郁障礙[45]，流行病學調查顯示在卒中急性期及恢復期，卒中后抑郁的發(fā)病率為8%～46%，2周內的焦慮發(fā)病率為36.7%[46-47]，早期對其識別并進行HAD、Hamilton焦慮抑郁量表評分，根據嚴重程度早期使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI)等藥物，配合心理治療干預，可避免因患者配合不佳甚至自行拔管而出現(xiàn)的置管操作失敗及醫(yī)源性損傷。部分卒中后出現(xiàn)木僵的患者[48]，處于不吃不喝、不配合、動作行為完全抑制狀態(tài)時，需及時予以改良電痙攣治療(modified electric convulsive therapy,MECT)，早期實現(xiàn)留置胃管。

綜上所述，為減少患者痛苦，提高醫(yī)療活動效率，避免醫(yī)源性損傷，為卒中患者提供營養(yǎng)[49]留置胃管作為臨床常用的操作，需要針對其影響因素進行改進調整，但國內目前對于卒中患者留置胃管研究多為小規(guī)模單中心，難以對留置胃管的規(guī)范化提供足夠依據，本文對影響留置胃管的影響因素相關進展進行總結綜述，以期為臨床操作及后續(xù)臨床研究提供一定參考。