清醒體外膜肺氧合治療在免疫抑制合并重癥肺炎患者中的護(hù)理

萬娜 李緒言 張春艷 王淑芹 孫兵 徐新 賈燕瑞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京市呼吸疾病研究所，北京 100020)

近年來，免疫抑制患者不斷增多，由于免疫力下降，患者易并發(fā)肺部感染等疾病。相關(guān)研究顯示，免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者的病死率高達(dá)50%[1]。體外膜肺氧合治療(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作為一種有效的心肺支持手段已廣泛應(yīng)用于重癥肺炎等呼吸衰竭患者的救治中，但傳統(tǒng)ECMO治療需鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣，呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)誘導(dǎo)的膈肌功能障礙是有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，免疫抑制合并重癥肺炎患者因免疫缺陷、肺間質(zhì)性改變的疾病特點(diǎn)更易合并有創(chuàng)通氣并發(fā)癥[2]。國(guó)外相關(guān)學(xué)者提出清醒ECMO治療策略，清醒ECMO即一種非鎮(zhèn)靜、非插管、保留患者自主呼吸的心肺支持技術(shù)[3]。清醒ECMO有利于降低肺部感染發(fā)生率，促進(jìn)肺功能恢復(fù)同時(shí)減少鎮(zhèn)靜藥物使用及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。研究[2]也證實(shí)清醒ECMO策略是免疫抑制合并重癥肺炎患者可行的治療選擇。目前清醒ECMO治療相關(guān)報(bào)道較少，特別是針對(duì)免疫抑制合并重癥肺炎患者，清醒ECMO治療期間的管理經(jīng)驗(yàn)仍缺乏。我科于2018年1月-2021年7月應(yīng)用清醒ECMO治療救治了6例免疫抑制合并重癥肺炎患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組6例患者均為男性，年齡33～80歲，平均年齡(56.50±17.18)歲，急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)為21～26分，平均(23.17±1.94)分?；A(chǔ)疾?。耗I病綜合征2例，自身免疫性疾病2例，皮膚濕疹皮疹長(zhǎng)期激素治療2例。6例患者入院前均出現(xiàn)不同程度呼吸系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難，其中1例有明顯咯血，肺部CT均提示重癥肺炎，轉(zhuǎn)入我科后經(jīng)病原學(xué)檢查：4例診斷為肺孢子菌肺炎，1例為阿沙毛孢子菌肺炎，1例為彌漫性肺泡出血。

1.2方法 6例患者入院后均給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，SpO2逐漸下降至80以下并持續(xù)6 h以上，符合ECMO指征[5]，給予ECMO治療。6例患者均采用右股靜脈置管及右頸內(nèi)靜脈置管經(jīng)皮穿刺建立V-V ECMO轉(zhuǎn)流，初始血流量3.5～4.5 L/min，有創(chuàng)通氣2～10 d,平均(5.17±2.64)d后給予拔除氣管插管，實(shí)施清醒ECMO。清醒ECMO治療期間，患者經(jīng)鼻高流量及無創(chuàng)通氣聯(lián)合氧療，1例患者因腎功能不全聯(lián)合持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)。

1.3治療與轉(zhuǎn)歸 6例患者清醒ECMO治療時(shí)間2～10 d,平均(6.00±2.76)d，5例清醒ECMO治療成功，1例患者清醒ECMO治療2 d后，呼吸窘迫明顯，給予氣管切開恢復(fù)有創(chuàng)通氣，經(jīng)針對(duì)性治療成功拔除氣切套管。6例患者ECMO總輔助時(shí)間為9～22 d，平均(12.17±5.23)d，ICU治療17～51 d,平均(29.33±13.84)d，2例轉(zhuǎn)出至普通病房繼續(xù)治療，4例好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1清醒ECMO患者管路的安全管理

2.1.1ECMO管路安全管理 清醒ECMO治療患者可在一定范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，會(huì)增加導(dǎo)管扭曲、受壓、移動(dòng)的概率，極大增加了護(hù)理難度[6]。一旦ECMO導(dǎo)管脫出可造成大出血危及生命[7]，做好ECMO導(dǎo)管的安全管理是清醒ECMO治療的前提。(1)傳統(tǒng)外科敷料覆蓋穿刺處導(dǎo)致導(dǎo)管出現(xiàn)微移位而不易察覺，我們對(duì)ECMO導(dǎo)管敷料進(jìn)行了調(diào)整，應(yīng)用透明貼膜覆蓋，周圍采用3M膠布加固，方便每班護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管位置測(cè)量。(2)股靜脈置管處應(yīng)用專用固定器進(jìn)行導(dǎo)管二次固定，頸內(nèi)靜脈置管外管路固定于頭部固定帶上，通過雙重固定增加管路牢固性。(3)患者進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)、俯臥位等操作前及制作中，由專人負(fù)責(zé)ECMO導(dǎo)管管理，操作后再次進(jìn)行導(dǎo)管位置檢查。(4)醫(yī)生進(jìn)行ECMO換藥時(shí)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)換藥流程核查，觀察穿刺部位及導(dǎo)管固定情況。本組6例患者均未發(fā)生ECMO導(dǎo)管位移，1例患者換藥過程中發(fā)現(xiàn)縫線松動(dòng)，及時(shí)給予重新固定，避免了意外脫管發(fā)生。

2.1.2ECMO機(jī)械并發(fā)癥 維持ECMO運(yùn)行穩(wěn)定、流量大小和各項(xiàng)指標(biāo)的平穩(wěn)在清醒ECMO安全管理中至關(guān)重要[8]。與建立人工氣道的常規(guī)ECMO相比，清醒ECMO患者氧供主要靠ECMO設(shè)備提供，一旦ECMO機(jī)器發(fā)生故障停轉(zhuǎn)，情況將更為緊迫被動(dòng)[9]，這對(duì)床旁的運(yùn)行監(jiān)測(cè)提出了更高要求，特別要關(guān)注ECMO設(shè)備相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥的觀察及處理。機(jī)械系統(tǒng)并發(fā)癥中以離心泵故障、氧合器功能力下降較為常見[10]。預(yù)防要點(diǎn)主要為：(1)ECMO管路預(yù)充時(shí)充分排氣，日常做好抗凝監(jiān)測(cè)以減少泵頭及氧合器血栓發(fā)生。(2)每3～4 d進(jìn)行膜肺前后血?dú)獗O(jiān)測(cè)，檢查膜肺氧合功能。(3)根據(jù)患者氧合器使用時(shí)間，每日2～4次，30 s/次，采用>10 L/min流量氣體吹出膜肺內(nèi)水汽，保證膜肺氣血交換功能。(4)手搖泵處于備用狀態(tài)，一旦發(fā)生離心泵故障，在排查原因同時(shí)立即啟動(dòng)手搖泵，保障患者基本氧合。本組ECMO患者運(yùn)行期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥，4例氧合器出現(xiàn)明顯血栓，但氧合功能未受影響，未更換膜肺。

2.2清醒ECMO下免疫抑制患者的呼吸道管理

2.2.1自主呼吸強(qiáng)度監(jiān)測(cè) 在生理狀態(tài)下，自主呼吸胸腔壓力波動(dòng)較小(4～6 cmH2O)(1 cmH2O≈0.098 kPa)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，但如果患者發(fā)生呼吸窘迫或嗆咳時(shí)，胸腔壓變化顯著(20～30 cmH2O)，腹腔血液回流增多，引起下腔靜脈塌陷，阻礙血液進(jìn)入ECMO引血端導(dǎo)管，造成引血不暢[11]。過度自主呼吸也會(huì)增加患者呼吸功耗，增加肺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]，做好清醒ECMO患者的自主呼吸強(qiáng)度監(jiān)測(cè)是呼吸管理的重點(diǎn)。引血不暢造成的負(fù)壓抽吸效應(yīng)可導(dǎo)致溶血及空氣栓塞發(fā)生[13]。本組患者中有2例因氣道高反應(yīng)嗆咳明顯，ECMO機(jī)器頻繁抖管，血流量降至1～2 L/min，患者SpO2最低降至82%。立即調(diào)低ECMO流量，經(jīng)鼻高流量氧濃度調(diào)至最大，調(diào)整患者體位以增加靜脈充盈，根據(jù)患者情況逐漸恢復(fù)ECMO流量。同時(shí)予患者利多卡因及普米克霧化，復(fù)方甲氧那明口服降低氣道高反應(yīng)，患者氣道高反應(yīng)改善后，抖管現(xiàn)象好轉(zhuǎn)。本組6例患者均給予經(jīng)鼻高流量及無創(chuàng)交替通氣，應(yīng)用食道測(cè)壓管監(jiān)測(cè)胸腔壓波動(dòng)情況，密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、呼吸形式變化，出現(xiàn)氣促、矛盾呼吸、胸腔壓波動(dòng)大于15 cmH2O[7]等呼吸困難表現(xiàn)時(shí)，調(diào)高ECMO流量、佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)并調(diào)整支持參數(shù)，并遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑泵入以降低氧耗。本組1例患者因呼吸驅(qū)動(dòng)過強(qiáng)，氣促明顯，清醒ECMO失敗，給予調(diào)整為氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣，其他5例患者在撤除ECMO前未調(diào)整通氣方式，自主呼吸強(qiáng)度在可控范圍。

2.2.2氣壓傷的預(yù)防 免疫抑制合并重癥肺炎患者肺間質(zhì)改變，順應(yīng)性下降，正壓通氣時(shí)易發(fā)生氣壓傷[14]。在保證患者通氣需求前提下無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)設(shè)置應(yīng)盡量低，并逐步減少無創(chuàng)通氣使用時(shí)間。本組患者無創(chuàng)通氣壓力設(shè)置為：IPAP 10～12 cmH2O，EPAP 5～8 cmH2O，拔除氣管插管后無創(chuàng)通氣時(shí)間從5～8 h/d過渡到完全高流量通氣及鼻導(dǎo)管給氧。每日行胸片檢查時(shí)，觀察有無縱膈氣腫發(fā)生；密切觀察患者生命體征變化，出現(xiàn)SpO2下降、喘憋加重、聽診呼吸音減弱、肺部超聲胸膜滑動(dòng)征消失時(shí)要高度警惕氣胸的發(fā)生，若出現(xiàn)應(yīng)立即通知主治醫(yī)師處理。本組6例患者治療期間均未有氣胸、縱膈氣腫等情況發(fā)生。

2.2.3氣道分泌物引流管理 清醒ECMO患者保留自主呼吸和咳痰反射，有利于降低肺部感染發(fā)生率[4]。但本組均為免疫抑制合并重癥肺炎的患者，咳嗽能力弱，如痰液引流不暢，感染控制不佳將加重病情，我們采用多種氣道廓清方法聯(lián)合保證引流效果。(1)每日3次乙酰半胱氨酸霧化稀釋痰液。(2)每日2次振動(dòng)排痰儀治療，之后采用機(jī)械性吸呼氣裝置(mechanical insufflation-exsufflation，MIE)模擬咳嗽進(jìn)一步促進(jìn)痰液排出。(3)指導(dǎo)患者應(yīng)用振動(dòng)呼氣正壓裝置Acapella促進(jìn)小氣道痰液松動(dòng)，深吸氣后屏氣2～3 s，之后口含咬嘴，持續(xù)呼氣4 s，完成一次PEP治療。每日鍛煉3～4次，每次5～10 min。(4)必要時(shí)給予患者行氣管鏡吸痰。5例患者清醒ECMO期間痰液引流良好，每日痰量15～30 mL，1例患者因病情加重行氣管切開后給予進(jìn)一步加強(qiáng)氣道管理，未出現(xiàn)痰液引流不暢現(xiàn)象，順利拔除氣管切開套管。

2.3清醒ECMO早期康復(fù)的實(shí)施 本組患者均采用VV-ECMO治療，相較于普通ICU患者，ECMO患者因病情危重、股靜脈置管等原因早期康復(fù)有更多的安全隱患及更高的評(píng)估實(shí)施要求[15]。為保證患者康復(fù)治療的順利實(shí)施，我科組建了包括高年資醫(yī)生、呼吸治療師及ECMO?？谱o(hù)士的早期康復(fù)團(tuán)隊(duì)，早期活動(dòng)前由醫(yī)生進(jìn)行病情及血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估、ECMO?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者神志、肌力評(píng)估，檢查ECMO運(yùn)行及各導(dǎo)管固定情況，呼吸治療師根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)活動(dòng)計(jì)劃?？紤]置管側(cè)下肢活動(dòng)可能對(duì)股靜脈置管及ECMO血流量造成的影響，本組6例患者清醒ECMO治療期間康復(fù)活動(dòng)均為床上活動(dòng)，主要為雙上肢及非置管側(cè)下肢的被動(dòng)、主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)，每日2～3次，每次10～20 min，根據(jù)患者情況漸進(jìn)增加訓(xùn)練負(fù)荷。6例患者活動(dòng)期間均未出現(xiàn)ECMO血流量下降、導(dǎo)管移位脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥，活動(dòng)中出現(xiàn)不同程度的心率、呼吸明顯增快，血氧下降等活動(dòng)不耐受現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止。本組患者未出現(xiàn)特殊不良反應(yīng)。

2.4集束化院感防控策略的實(shí)施 重癥感染為免疫抑制患者最重要的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一[16]。本組6例ECMO患者拔除了氣管插管，降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，但因留置多處管路，導(dǎo)管相關(guān)血流感染及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防為防控重點(diǎn)。集束化院感防控策略：(1)6例患者均安置于單間病房，醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師專人管理，嚴(yán)格管控人員，避免不必要人員進(jìn)入房間。(2)應(yīng)用過氧化氫消毒濕巾對(duì)房間內(nèi)物品及設(shè)備表面進(jìn)行擦拭，每日4次，感染小組護(hù)士不定期抽樣物表進(jìn)行培養(yǎng)。(3)應(yīng)用3M洗必泰濕巾擦拭患者全身，尤其是管路周圍皮膚，2次/d。(4)應(yīng)用安多福進(jìn)行會(huì)陰擦洗，3次/d，患者大便后立即用溫水行會(huì)陰沖洗。1例患者痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌，給予調(diào)整抗生素對(duì)癥處理，其他5例患者治療期間痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)均為陰性，未出現(xiàn)感染。

2.5人文關(guān)懷及心理護(hù)理 本組患者因原發(fā)免疫系統(tǒng)疾病多次治療，治療中合并重癥肺炎，經(jīng)歷機(jī)械通氣、ECMO治療等有創(chuàng)操作，有較大心理壓力，表現(xiàn)為悲觀、淡漠、不愿意進(jìn)一步治療等消極表現(xiàn)，我們通過語言安慰、張貼鼓勵(lì)標(biāo)識(shí)、家屬視頻交流等心理疏導(dǎo)等方式讓患者重新樹立治療信心，配合度有所提升。清醒 ECMO 患者往往會(huì)因侵入性設(shè)備的疼痛、儀器警報(bào)、搶救治療等緊張環(huán)境而產(chǎn)生焦慮[3]，本組6例清醒ECMO患者均予小劑量鎮(zhèn)痛藥物，瑞芬太尼注射液160～320 μg/h靜脈泵入，重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表(critical-care pain observation tool，CPOT)評(píng)分小于3分，同時(shí)通過房間調(diào)低夜燈亮度、設(shè)置分貝儀等形式降低環(huán)境對(duì)患者影響，增加患者舒適度。

3 小結(jié)

清醒ECMO治療應(yīng)用于免疫抑制合并重癥肺炎患者，可避免有創(chuàng)通氣帶來的諸多并發(fā)癥，但相較常規(guī)ECMO，清醒ECMO的運(yùn)行管理也面臨多方面挑戰(zhàn)。做好ECMO管路的安全管理是ECMO治療的前提，為預(yù)防ECMO停轉(zhuǎn)造成的緊急情況，制定ECMO機(jī)械并發(fā)癥預(yù)防策略并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；呼吸管理是難點(diǎn)及重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員要密切監(jiān)測(cè)患者自主呼吸強(qiáng)度，預(yù)防氣壓傷，同時(shí)加強(qiáng)氣道分泌物引流；組建早期康復(fù)團(tuán)隊(duì)并分工協(xié)作，保障患者康復(fù)活動(dòng)安全實(shí)施；落實(shí)集束化院感防控策略，抵御免疫抑制可能引起的感染風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)注清醒ECMO患者的人文關(guān)懷及心理護(hù)理，緩解患者緊張焦慮情緒，增加治療配合度。