仲景八法在脾胃病中的運(yùn)用*

李益東 許二平 丁娜娜 康麗杰 周恩慧

1 汗法

汗法是以解表藥為主，運(yùn)用開腠理、暢營衛(wèi)、宣肺氣等方法，使在表邪隨汗而解的一類治法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“其在邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”?！秱s病論》中桂枝湯是汗法應(yīng)用的代表方，用于治療太陽中風(fēng)證；但因其調(diào)和營衛(wèi)的作用，實(shí)際運(yùn)用卻不限此，常常運(yùn)用于因營衛(wèi)不和，陰陽不調(diào)等因素引起的各種雜病之中；正如清代醫(yī)家柯琴贊桂枝湯曰：“為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方……可通治百病”。桂枝湯用于脾胃病，《傷寒雜病論》曰：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱…鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”“干嘔”說明太陽桂枝證中確有涉及到中焦脾胃的功能，何以故？營衛(wèi)的生成與運(yùn)行和肺胃腎相關(guān)，與脾胃關(guān)系尤密。水谷入胃，通過胃的受納腐熟，脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，化生營衛(wèi)；《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)……”。由此可見營衛(wèi)功能與脾胃功能相互影響，脾胃弱則營衛(wèi)弱，營衛(wèi)不和則脾胃不和，故而楊展禮[1]認(rèn)為桂枝湯就是通過調(diào)和脾胃以達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)而解太陽病中風(fēng)證。而張旭媛等[2]則通過圓運(yùn)動(dòng)來說明脾胃與營衛(wèi)的升降運(yùn)動(dòng)相互影響，脾胃的升降帶動(dòng)營衛(wèi)的開合出入，而營衛(wèi)之開合出入帶動(dòng)脾胃的升降。趙嬌娜[3]通過對98例運(yùn)用桂枝湯治療營衛(wèi)虛弱厭食癥患兒的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)總有效率為88.78%。認(rèn)為桂枝湯不僅能增進(jìn)患兒的食欲、食量，還能改善其身體狀況，促進(jìn)患兒體質(zhì)量及皮下脂肪的增長，對微量元素、鋅、鐵缺乏的患兒療效明顯。《傷寒雜病論》發(fā)汗劑不只桂枝湯，而其中也不只是桂枝湯能治療脾胃相關(guān)疾病，而目前這方面的研究較少，有待挖掘。

2 吐法

吐法就是用嘔吐的方法，使咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食、毒物得以排出體外，以達(dá)到祛除病邪的目的。吐法始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“其高者因而越之”?！秱s病論》將吐法實(shí)際運(yùn)用于臨床，其瓜蒂散作為吐法的代表方，藥物組成僅瓜蒂、赤小豆、香豉三味，《注解傷寒論》記載：“其在高者越之，越以瓜蒂、香豉之苦；在上者涌之，涌以赤小豆之酸?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：酸苦涌泄為陰”。中醫(yī)于邪，無非是給邪以出路，邪易從何處出，就用藥物稍加誘導(dǎo)從此處出；就像水濕之邪，偏上就用汗法，偏下就用下法；而痰涎、宿食停于胃脘，亦是如此，邪偏上就用吐法，邪偏下就用下法。正如《金匱要略》曰：“宿食在上脘者，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”。宿食、痰涎停滯于胃脘，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，胃脘不舒，出現(xiàn)胃脘脹滿、疼痛，欲吐，不欲飲食，反酸，噯氣，口中異味等癥狀。邪有上越之勢，此時(shí)宜因勢以疏之，順其向上之勢，運(yùn)用催吐之藥，即可使有形之邪從口越出而病愈；如汪昂所說: “吐去上焦有形之物，則水得舒暢，天地交而萬物通矣”。后世醫(yī)家繼承并發(fā)展了吐法，如善用汗、吐、下的張從正在《儒門事親》記載了瓜蒂散治“傷寒六七日，因下后，腹?jié)M無汗而喘”。朱丹溪的“倒倉法”等?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，瓜蒂中的主要成分甜瓜素，能刺激胃黏膜的感覺神經(jīng)，興奮大腦嘔吐中樞，引起嘔吐[4]。吐法作為八法之一，在民國以前亦是醫(yī)家常法，奈何因涌吐之劑多藥性峻烈而有毒，且易傷中，故如今較少看到吐法運(yùn)用于臨床的報(bào)道。

3 下法

下法就是使胃腸道有形之實(shí)邪，包括宿食、燥屎，痰飲、瘀血等從下竅排出的一種治療方法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載：“其下者，引而竭之，中滿者，瀉之于內(nèi)”。為理論之源；而《傷寒雜病論》中包括了三承氣湯之寒下、大黃附子湯之溫下、麻子仁丸之潤下等諸多下法。這些方法多是解決胃腸道的疾病，其中最具代表性的就是陽明病“痞、滿、燥、實(shí)”之四大證，《傷寒雜病論》曰：“陽明之為病，胃家實(shí)是也”。陽明多氣多血，邪氣傳到陽明，易化熱而傷津，腸胃津液被傷，燥屎乃成，邪熱與燥屎互結(jié)成了大承氣湯“痞、滿、燥、實(shí)”應(yīng)下之證。大承氣湯峻下熱結(jié)，其中大黃苦寒瀉下以去實(shí)，芒硝咸寒軟堅(jiān)以潤燥，枳實(shí)行氣以消痞，厚樸下氣以除滿，諸藥合用則熱結(jié)可散，腑氣可通，承胃氣而下也。對于《傷寒雜病論》中下法的現(xiàn)代研究與運(yùn)用，主要有膽囊炎、胰腺炎、急性闌尾炎、腹膜炎等疾病[5]。通過對陽明腑實(shí)證模型大鼠血清 D-木糖含量、小腸推進(jìn)率、胃腸激素等指標(biāo)的測定，承氣類方確實(shí)能使模型大鼠胃腸動(dòng)力得到恢復(fù)[6]。劉錦等[7]通過對膿毒癥大鼠模型運(yùn)用大黃附子湯與對照組的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，溫下法可調(diào)節(jié)膿毒癥腸道菌群及腸道免疫的異常，而治療膿毒癥。

4 和法

廣義來說，中醫(yī)治病總的原則就是調(diào)和陰陽，以平為期。所以治病八法中的和法，只能是狹義的“和”，主要是指和解少陽和調(diào)和臟腑?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“可使氣和，可使必已”。《傷寒雜病論》則將和法實(shí)際運(yùn)用到臨床中，其中最有代表性的就是小柴胡湯和半夏瀉心湯。小柴胡湯，少陽之樞劑，亦是調(diào)和膽胃之方。胸脅部為膽經(jīng)所過，少陽經(jīng)樞機(jī)不利，膽火上炎，則胸脅苦滿，默默不言，口苦，咽干，目眩，少陽膽經(jīng)之熱犯胃，胃失和降，故不欲飲食，心煩喜嘔?！秱s病論》曰：“陽明病……上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。陳修園注曰：“夫陽明之氣由下而上，由內(nèi)而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不藉少陽之樞”。故少陽之氣不輸，三焦津液不暢，胃腹不通之陽明病作矣。半夏瀉心湯，《傷寒雜病論》中用于治療小柴胡湯誤用下法而成的痞證。邪在少陽，本應(yīng)用和解之法，反用下法，導(dǎo)致中陽被傷，寒從中生，而少陽邪熱內(nèi)陷，形成寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)不利，結(jié)在胃脘而出現(xiàn)心下痞滿，并無有形之實(shí)邪，故滿而不痛；氣機(jī)逆亂，胃失和降則嘔吐；中陽受損，寒從中生，無力腐熟運(yùn)化則食欲不振，腸鳴泄瀉。尤怡《傷寒貫珠集》：“痞者，滿而不實(shí)之謂，夫客邪內(nèi)陷，即不可從汗泄，而滿而不實(shí)，又不可從下奪”。只能以半夏瀉心湯調(diào)和之。方中半夏辛溫，降逆止嘔，消痞散結(jié)為君；干姜溫中散寒，黃芩、黃連苦寒清熱為臣，黃元御說：“黃芩清相火而斷下利，瀉甲木而止上嘔，除少陽之痞熱”。半夏、干姜之辛溫合黃芩、黃連之苦寒組成辛開苦降、寒熱平調(diào)之除痞大法。因下之中焦有損，故用人參、大棗、炙甘草培補(bǔ)中氣為佐，痞滿得去，胃氣得通，中虛得補(bǔ)，則腸胃之虛實(shí)得調(diào)矣?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯能夠抑制幽門螺旋桿菌的活性，保護(hù)胃黏膜，調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力；臨床上常用于反流性食管炎、慢性胃炎、消化不良、胃癌等胃腸疾病[8]。

5 溫法

溫法即是用溫?zé)崴幹委熀C的方法。這源于《素問·至真要大論》“寒者溫之”的理論?！秱s病論》將這一理論廣泛運(yùn)用于臨床。其中主要包括溫中、回陽救逆、溫經(jīng)散寒等法，溫中法又有溫中祛寒的理中湯、溫胃暖肝的吳茱萸湯、溫中止血的黃土湯、溫中澀腸止痢的桃花湯等方。理中湯作為溫法的代表方，主治中焦虛寒證。脾主運(yùn)化，而太陰濕土，得陽始運(yùn)，倘若中陽虛衰，脾失健運(yùn)，則出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛、喜溫喜按、納差、四肢不溫等癥；脾不運(yùn)化，水濕內(nèi)停，故口淡不渴；脾胃升降失常，則嘔吐泄瀉。治之以理中湯，本方僅四味藥，干姜辛溫，入中焦以溫中散寒為君；人參甘溫，補(bǔ)氣健脾為臣；白術(shù)苦溫，健脾燥濕，佐助人參健脾益氣；炙甘草補(bǔ)中，調(diào)和諸藥為佐使。諸藥相合，集補(bǔ)益、溫中、燥濕為一體，解決中焦虛、寒以及脾虛生濕的問題。丸湯兩用，緩者治以丸劑溫中健脾，急者治以湯劑散寒止痛。功兼八法，《傷寒雜病論》理中丸方后的八種加減變化，王好古將其稱為理中八法，隨證加減運(yùn)用，貴在變通，則中焦之陽可運(yùn)，人身之上下可通。正如程郊倩曰：“參、術(shù)、炙草，所以固中州，干姜守中，必假之焰釜薪而騰陽氣，是以谷入于陰，長氣于陽，上輸華蓋，下攝州都，五臟六腑，皆以受氣矣。此理中之旨也”。 理中湯現(xiàn)代除了運(yùn)用于各種胃腸道疾病，還廣泛用于胸痹、小兒慢驚、吐血、衄血、便血等屬太陰虛寒者[9]。

6 清法

清法以清熱藥為主，用于治療熱證的治法，《素問·至真要大論》“熱者寒之”。《傷寒雜病論》之清法在六經(jīng)中皆有靈活運(yùn)用。如太陽病誤下的葛根芩連湯，陽明病的白虎湯，太陽與少陽合病的黃芩湯，太陰病的桂枝加大黃湯，少陽病的黃連阿膠湯，厥陰病的白頭翁湯等。但受《傷寒雜病論》詳于寒而略于溫的影響，清法往往不受重視。這些方也都能用于胃腸病的治療，今試舉葛根芩連湯以分析之，葛根芩連湯出自《傷寒雜病論》，桂枝證，本應(yīng)發(fā)汗解表，反用下法致使邪熱內(nèi)陷，邪陷陽明，陽明表主肌肉，故身熱汗出，里主胃腸，故協(xié)熱下利，喘者，熱盛而喘也。癥狀不同，卻皆因于邪熱。當(dāng)此之時(shí)，定喘止利有斂邪之虞，非善法，惟有用葛根清解陽明之肌熱，黃芩、黃連之苦以堅(jiān)陰止利，寒以清胃腸之邪熱，甘草和中，俾內(nèi)外之邪熱清除，中焦升降恢復(fù)，則外無身熱、汗出，內(nèi)無協(xié)熱下利，喘亦隨之而解。故《傷寒論集注》中高子曰：“葛根、甘草從中土而宣達(dá)太陽之氣于肌表，黃芩、黃連消里熱而達(dá)肺氣于皮毛”。 現(xiàn)在臨床主要用于急性腸炎、輪狀病毒腸炎、放射性腸炎[10]。試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)能調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂從而治療菌群失調(diào)性腹瀉[11]。

7 消法

消法運(yùn)用行氣、消食、活血化瘀、祛濕化飲等方法，使氣滯、食積、血瘀、痰飲水濕等邪氣得以消散的治療大法，《素問》中“堅(jiān)者消之”為本法的理論來源。日本漢方醫(yī)學(xué)家丹波元堅(jiān)認(rèn)為消法有磨積、化食、豁痰、利水四法。并說：“此四法除利水外，其藥應(yīng)病愈，不似吐之有形跡，如內(nèi)消然故名之為消焉”?！秱s病論》中的消法應(yīng)用廣泛，關(guān)于活血化瘀的方就有20多首，這其中抵擋湯，桃核承氣湯可用于瘀血腹痛，大黃牡丹湯，薏苡附子敗醬散用于腸癰，而大黃蟄蟲丸現(xiàn)代亦用于胃腸道腫瘤的輔助治療[12]?！秱s病論》中治療痰飲水濕之方也較多，其中以五苓散為代表的苓桂諸劑是通過健脾溫陽，化氣行水之法使水濕之邪消散于無形。至于行氣則以半夏厚樸湯為代表，半夏厚樸湯則通過行氣降逆，化痰散結(jié)以消梅核氣。梅核氣的形成，多因肝氣郁結(jié)，肺胃失調(diào)，肺不散津，胃不降濁，導(dǎo)致痰氣博結(jié)于咽喉而出現(xiàn)咽中異物感，咳吐不出、吞咽不下；胃失和降，亦可出現(xiàn)胸膈滿悶、呃逆、反酸、嘔吐等癥狀；方以半夏為君，辛溫而降，化痰散結(jié)，降逆和胃；臣以厚樸之苦溫，寬中下氣，燥濕除滿，二藥相伍，氣降痰消而嘔止；再佐以茯苓之淡滲利濕健脾，紫蘇之芳香行氣開郁，生姜之辛溫散結(jié)止嘔兼制半夏之毒，則化痰散結(jié)之功倍，降逆開郁之力強(qiáng)?，F(xiàn)代臨床，半夏厚樸湯常用于治療肝胃不和導(dǎo)致的胃食管反流病[13]；能調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，治療心理因素影響的功能性消化不良[14]。金仕洪等[15]通過對臨床病例的觀察，發(fā)現(xiàn)對痰氣郁結(jié)型慢性胃炎效佳。

8 補(bǔ)法

補(bǔ)法即補(bǔ)其不足之法，通過補(bǔ)養(yǎng)氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)，治療虛損性疾病的治療方法?！端貑枴と烤藕蛘摗分小疤搫t補(bǔ)之”“損者益之”最早確立了補(bǔ)法原則?！秱s病論》對于氣血陰陽之虛都有相應(yīng)的補(bǔ)法，且多從中焦脾胃論治，蓋氣血之虛，宜從氣血生化之源—脾胃入手。如益氣養(yǎng)陰，通陽復(fù)脈之炙甘草湯，方名炙甘草，即有補(bǔ)中益氣之義；溫中補(bǔ)虛，和里緩急之建中諸劑，直接以建中為名；清補(bǔ)氣陰之麥門冬湯、竹葉石膏湯等，以清補(bǔ)肺胃為主。至于理中湯、四逆輩既是溫里藥，又可作為補(bǔ)陽方。小建中湯在《傷寒雜病論》中有論述；脾欲緩，急食甘以緩之，其方重用甘溫質(zhì)潤之飴糖為君，甘以緩急止痛，潤以養(yǎng)陰補(bǔ)虛，溫以散寒，是以一藥而三用；臣以辛溫之桂枝，溫通經(jīng)脈，散寒止痛，倍用白芍，養(yǎng)陰柔肝，緩解腹痛；且桂枝合飴糖，辛甘化陽，白芍合飴糖，酸甘化陰；佐以生姜溫中散寒，大棗補(bǔ)益脾氣；炙甘草甘溫益氣和中，調(diào)和諸藥，是為佐使。諸藥合用，中焦之虛得補(bǔ)，寒得溫，中氣得建，生化有源，則腹中攣急、喜溫喜按、心中悸動(dòng)不安、心煩不寧、虛勞發(fā)熱、口燥咽干等癥狀可除?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，小建中湯之飴糖，具有抗炎、抗?jié)冏饔肹16]；甘草提取物可降低結(jié)腸炎性反應(yīng)和水腫[17]；桂枝、生姜等藥物能調(diào)節(jié)免疫，有效抗菌，防止感染[18]。故小建中湯在現(xiàn)代臨床常應(yīng)用于中焦虛寒的各種消化系統(tǒng)疾病[19]。