腦卒中患者肺康復(fù)治療研究進(jìn)展*

劉元紅 董文陽(yáng) 王 佳 姜林鴻 齊 瑞 馮 玲△

腦卒中中醫(yī)學(xué)又稱為中風(fēng)，具有高發(fā)病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。腦卒中后可出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)功能障礙、認(rèn)知功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Messaggi等[1]對(duì)109例亞急性腦卒中患者的研究中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)人會(huì)伴有呼吸肌受損。Luvizutto等[2]對(duì)32例急性腦卒中患者的呼吸肌肌力進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其呼吸肌肌力均降低，并與腦卒中嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Menezes等[3]在研究中發(fā)現(xiàn)腦卒中患者呼吸肌肌力只有正常人的50%左右。越來(lái)越多的研究證實(shí)，腦卒中可導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的呼吸功能障礙。以往腦卒中后進(jìn)行的康復(fù)治療重點(diǎn)在肢體功能活動(dòng)與感覺(jué)的恢復(fù)，往往忽略了軀干肌及呼吸肌的康復(fù)[4]。2013年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)提出：肺康復(fù)是個(gè)體化治療后進(jìn)行的，基于患者全面評(píng)估結(jié)果的一種綜合干預(yù)措施，其包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和行為干預(yù)，旨在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的生理及心理狀態(tài)，以及提高利于健康行為的長(zhǎng)期依從性[5]。2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)及美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的成人腦卒中康復(fù)治療指南中，明確提出將包括排痰康復(fù)在內(nèi)的肺康復(fù)治療及早實(shí)施于腦卒中后合并肺炎的患者[6]。近年來(lái)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肺康復(fù)受到越來(lái)越多研究人員的關(guān)注。

1 中醫(yī)學(xué)肺康復(fù)方法

1.1 中藥湯劑中藥湯劑服用簡(jiǎn)便，有效性高，且不良反應(yīng)少。在周子?jì)傻萚7]研究中，發(fā)現(xiàn)桑夏苓術(shù)湯可以減輕卒中相關(guān)性肺炎患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。蒲新宇等[8]在對(duì)147例腦卒中相關(guān)性肺炎患者對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，清金化痰湯加減可減輕患者的感染癥狀，縮短恢復(fù)時(shí)間。李德需等[9]研究中，參苓白術(shù)散加減用于卒中相關(guān)性肺炎肺脾氣虛證患者，可以提高免疫功能。有文獻(xiàn)分析，采用中醫(yī)經(jīng)方或驗(yàn)方治療卒中相關(guān)性肺炎，能明顯降低患者的炎癥指征[10]。李唯溱等[11]研究中，千金葦莖湯用于卒中相關(guān)肺部感染痰熱壅肺證的患者，能清熱肅肺、化痰止咳，具有良好的臨床效果。鄭延龍等[12]在觀察祛瘀清金湯治療腦卒中繼發(fā)肺部感染痰熱蘊(yùn)肺兼血瘀證的研究中，發(fā)現(xiàn)祛瘀清金湯能化瘀清熱、滋陰潤(rùn)肺，抗炎止咳祛痰，增強(qiáng)免疫力，經(jīng)祛瘀清金湯治療后，患者機(jī)體組織細(xì)胞的抗缺氧能力明顯增強(qiáng)，肺部通氣能力改善，肺功能提高。

1.2 針刺針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)。針刺療法[13]以中醫(yī)“治病求本”“培土生金”理論為依據(jù)，依賴穴位主治、五輸穴補(bǔ)瀉搭配等選取穴位針刺，用于卒中相關(guān)性肺炎患者虛證的治療。有文章談到，醒腦開(kāi)竅針刺法用于卒中后的肺部感染治療[14]。有研究表明，選取廉泉、啞門、肺俞等穴對(duì)腦梗死伴吞咽障礙患者實(shí)施針刺康復(fù)，可改善患者的吞咽困難，降低呼吸道誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上降低肺部感染，預(yù)防相關(guān)性肺炎[15]。袁文麗等[16]研究中，采用“邵氏五針?lè)ā保x用肺俞、大椎、風(fēng)門等穴治療卒中相關(guān)性肺炎，其咳嗽持續(xù)時(shí)間及啰音消失時(shí)間等指標(biāo)皆短于未施針刺者，驗(yàn)證了“邵氏五針?lè)ā睂?duì)治療卒中相關(guān)性肺炎確有療效。

1.3 針?biāo)幗Y(jié)合針?biāo)幗Y(jié)合以針刺疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)，內(nèi)服中藥止咳化痰，兩者共同發(fā)揮作用，優(yōu)勢(shì)顯著。有研究選取百會(huì)、曲池、合谷等穴針刺結(jié)合健脾補(bǔ)肺飲，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合可以有效減輕患者的炎性損傷，提高臨床療效，改善患者的肺部通氣功能[17]。李德需等[18]研究中，針刺結(jié)合自擬降氣化痰湯，能減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。在張佳翔等[13]論述中，針?biāo)幗Y(jié)合培土生金法用于卒中相關(guān)性肺炎虛證患者的治療，可補(bǔ)脾益氣、調(diào)理肺臟、扶正祛邪，提高患者免疫力，有助于康復(fù)。桂樹(shù)虹等[19]將156例腦卒中后吞咽障礙伴肺部感染的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，2組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，觀察組另予針刺法聯(lián)合化痰祛瘀湯進(jìn)行治療，治療2周后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者肺部感染控制療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示針?biāo)幗Y(jié)合用于腦卒中后吞咽困難合并肺部感染患者療效顯著。陳嵐榕等[20]研究中，針刺上廉泉穴與內(nèi)服加味溫膽湯同用，治療痰熱壅肺型中風(fēng)伴見(jiàn)吞咽功能障礙合并肺炎的患者，可以提高吞咽功能，減少誤吸，對(duì)肺炎的復(fù)發(fā)起一定控制作用。

1.4 按摩有研究表明，循經(jīng)按摩可以通過(guò)疏通人體經(jīng)脈，調(diào)整人體臟腑氣血陰陽(yáng)，宣肺平喘、止咳化痰，減輕患者的肺部癥狀[21,22]。吳娟[23]對(duì)40例腦卒中患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用穴位按摩治療，吞咽功能改善，證實(shí)了穴位按摩可以預(yù)防吞咽困難造成的誤吸，一定程度預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。余艷蘭等[24]發(fā)現(xiàn)，循經(jīng)按摩可以誘發(fā)咳嗽反射，促進(jìn)痰液咳出，降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，提高患者康復(fù)療效，改善患者的預(yù)后。

1.5 穴位冰刺激吞咽功能障礙是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，容易導(dǎo)致誤吸，誘發(fā)吸入性肺炎等肺部并發(fā)癥，可從改善吞咽功能入手治療。陳菊娣等[25]研究顯示，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者應(yīng)用穴位冰刺激，可以顯著改善患者的唇控制、咽反射及呼吸方式等多項(xiàng)指標(biāo)，使誤吸發(fā)生率降低。王艷[26]在對(duì)120例腦卒中吞咽障礙患者應(yīng)用量化食物稠度聯(lián)合穴位冰刺激治療的對(duì)比研究中，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組吞咽功能改善優(yōu)于對(duì)照組，而誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，提示量化食物稠度聯(lián)合穴位冰刺激療法能有效提升腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，降低其吸入性肺炎的發(fā)生率，有助于康復(fù)。

1.6 穴位貼敷穴位貼敷在穴位的刺激與藥物的共同作用下，可以通經(jīng)絡(luò)、活氣血，調(diào)整身體機(jī)能。段文麗等[21]提到，穴位貼敷多選用白芥子、延胡索、細(xì)辛等辛溫發(fā)散類藥物，可以使藥物更好地經(jīng)皮膚滲透吸收，發(fā)揮藥效。覃小靜等[27]將60例卒中急性期卒中相關(guān)性肺炎的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組另予四子散穴位貼敷患者天突和雙肺俞穴。治療14 d后，發(fā)現(xiàn)治療組患者痰液量、痰液黏稠度均低于對(duì)照組，提示四子散穴位貼敷治療卒中相關(guān)性肺炎有效。李沛等[28]研究證實(shí)，采用化痰祛瘀方貼敷穴位可有效改善腦卒中患者的肺部感染。陳雨等[29]研究中，三子養(yǎng)親湯穴位貼敷可以減輕卒中相關(guān)性肺炎患者的肺部癥狀，更好地促進(jìn)患者康復(fù)。

中醫(yī)肺康復(fù)還有傳統(tǒng)功法、灸法、耳穴壓丸、穴位注射、穴位埋線、情志療法、食療等方法，康復(fù)過(guò)程中要注意避風(fēng)寒、慎起居、調(diào)飲食、暢情志，做到恬淡虛無(wú)，精神內(nèi)守，從而形神共養(yǎng)，有助于康復(fù)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺康復(fù)方法

2.1 促進(jìn)肺部清潔技術(shù)

2.1.1 輔助排痰體位引流是將腦卒中患者痰液多的病灶置于高位，借助重力作用，將痰液引流到大氣管，然后經(jīng)口咳出或經(jīng)人工氣道吸出。人工手法排痰和機(jī)械振動(dòng)排痰是通過(guò)背部叩拍和高頻氣壓振動(dòng)，改變患者胸內(nèi)壓，使附著在呼吸道黏膜表面的分泌物、代謝物及痰液松弛、液化、脫落，從體內(nèi)排出。

2.1.2 咳嗽訓(xùn)練有效的咳嗽能夠提高腦卒中患者咳嗽機(jī)制效率，舒張患者塌陷的肺泡，降低肺泡粘連的幾率，使排痰更加通暢，及時(shí)將氣道內(nèi)異物、分泌物清除，減少或預(yù)防痰液堆積，保持肺部清潔，可減少因排痰無(wú)力而導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 改善肺部通氣技術(shù)

2.2.1 肌肉放松訓(xùn)練胸廓肌肉放松訓(xùn)練可通過(guò)對(duì)目標(biāo)肌群的牽張放松來(lái)降低肌肉張力，改善痙攣肌肉的緊張狀態(tài)。對(duì)腦卒中患者的斜方肌、背闊肌、胸大肌、肋間肌、膈肌等多種肌群進(jìn)行針對(duì)性牽拉，可以增大相關(guān)對(duì)抗肌的活動(dòng)度，削弱呼吸肌痙攣程度，預(yù)防、糾正不合理運(yùn)動(dòng)引起的結(jié)構(gòu)性損傷，使胸廓運(yùn)動(dòng)范圍和脊柱的活動(dòng)性、柔軟性以及肺的順應(yīng)性得以維持并改善，有效降低呼吸頻率，加強(qiáng)呼吸深度，提高肺容量。

2.2.2 呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練能夠提高呼吸肌尤其是膈肌的功能，提升通氣效率，可避免膈肌“竊流現(xiàn)象”。有研究表明，呼吸運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)慢性腦卒中患者軀干肌活動(dòng)，改善肺功能[30]。腹式呼吸時(shí)增加橫膈活動(dòng)度，深緩呼吸，削弱頸部呼吸肌群、肋間肌等呼吸輔助肌的活動(dòng)，改善肺活量；同時(shí)，交感神經(jīng)興奮性降低，降低誤吸發(fā)生率?？s唇呼吸能增加肺泡通氣量、氧合作用，防止氣道塌陷和氣體陷閉，減少呼吸做功，提升每次通氣量，改善肺通氣、換氣功能，優(yōu)化呼吸功能。局部呼吸著重于某一側(cè)或某一肺葉局部的呼吸練習(xí)，通過(guò)延長(zhǎng)呼吸道長(zhǎng)度、增大呼吸道直徑，通暢氣道，使肺泡易于擴(kuò)張，增大胸廓活動(dòng)度，肺容量得到提升，改善通氣與灌注關(guān)系。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采取呼吸訓(xùn)練，可以有效改善呼吸力學(xué)指標(biāo)及呼吸肌肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，提升肺通氣量，并能糾正病理性呼吸，有助于提高腦卒中患者肺功能。

2.3 提高心肺功能技術(shù)

2.3.1 有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基石[5,31]，有氧運(yùn)動(dòng)可以顯著改善腦卒中患者肺功能[32]。有氧運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)患者肌力、肌耐力、肌肉攜氧能力，修復(fù)機(jī)體的運(yùn)動(dòng)能力；加快心率、呼吸頻率和氣體交換，有效改善有氧運(yùn)動(dòng)能力，改善人體肺功能；增強(qiáng)氧氣輸送，促進(jìn)人體吸入，提升心肺適應(yīng)能力，改善體內(nèi)呼吸循環(huán)系統(tǒng)，提高人體呼吸能力。腦卒中康復(fù)治療指南將有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練推薦為康復(fù)治療計(jì)劃中的重要組成部分。其能夠增強(qiáng)患者的心肺儲(chǔ)備功能、機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力及有氧運(yùn)動(dòng)能力，視為運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心，能明顯降低腦卒中的復(fù)發(fā)及心腦血管相關(guān)不良事件的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

2.3.2 抗阻訓(xùn)練腦卒中患者偏癱側(cè)肢肌力會(huì)影響相關(guān)呼吸肌的運(yùn)動(dòng)能力，抗阻訓(xùn)練有利于肌力和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)肺功能的改善。拉力繩、自由負(fù)重、外加負(fù)重塊等是常見(jiàn)的抗阻運(yùn)動(dòng)形式[33]。郭凱鋒等[34]研究表明，等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于腦卒中患者，具有協(xié)同作用，患者的下肢得到持續(xù)運(yùn)動(dòng)，可刺激加強(qiáng)大腦感覺(jué)輸入，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性和靈活性，帶動(dòng)軀干肌及呼吸肌功能恢復(fù)，能更好地改善肺功能。

2.3.3 呼吸肌訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練是改善腦卒中患者呼吸功能、吸氣肌肌力和運(yùn)動(dòng)耐力的有效方法[35,36]。吸氣肌訓(xùn)練可以增強(qiáng)橫膈膜、肋間肌等主要吸氣肌的肌力和耐力，改善呼吸功能[37]。呼氣肌訓(xùn)練能增加肺泡通氣量和潮氣量，提高呼氣肌力和咳嗽沖動(dòng)[38]。有研究報(bào)道，呼吸肌訓(xùn)練可以提高急性卒中患者咳嗽的有效性，降低肺炎發(fā)生率[39]。趙濤等[40]指出，對(duì)長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者實(shí)施呼吸肌訓(xùn)練，可增加吸氣肌肌力和耐力，改善肺通氣功能，增強(qiáng)心肺適應(yīng)能力。有研究表明，吸氣和呼氣聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練可以改善腦卒中患者的呼吸肌強(qiáng)度、呼吸流量與肺容量[41]。俞長(zhǎng)君等[42]研究中，呼吸肌訓(xùn)練能有效增強(qiáng)腦卒中患者呼吸肌肌力，增加血氧分壓，提升肺通氣功能，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。呼吸肌訓(xùn)練可以提高腦卒中患者的日常呼吸功能，進(jìn)一步提升患者的心肺儲(chǔ)備，進(jìn)而可以改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，有利于加快康復(fù)進(jìn)程，改善患者的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

許多臨床研究將中醫(yī)肺康復(fù)方法與西醫(yī)肺康復(fù)方法相結(jié)合應(yīng)用于腦卒中患者，肺功能改善效果顯著，為綜合性肺康復(fù)治療方案提供思路及臨床療效支持。有研究表明，排針刺法結(jié)合呼吸功能訓(xùn)練，用于腦卒中軟癱患者，能提高肺功能[43]。李響等[44]將中醫(yī)循經(jīng)彈撥法與懸吊訓(xùn)練相結(jié)合，應(yīng)用于腦卒中恢復(fù)期患者，發(fā)現(xiàn)其能有效改善腦卒中患者肺功能。郝世杰等[45]發(fā)現(xiàn)，六字訣聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練可以顯著提高腦卒中患者的肺通氣功能和吸氣肌功能。由此可見(jiàn)，中西醫(yī)肺康復(fù)方法結(jié)合使用，在腦卒中肺功能障礙患者肺康復(fù)過(guò)程中，能夠發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，取得更好的療效。但是在肺康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，患者受受教育程度、疾病本身所致心理狀態(tài)變化、醫(yī)療環(huán)境等因素影響，自我控制能力不足，影響長(zhǎng)期康復(fù)效果。如何在康復(fù)過(guò)程中制定個(gè)體化的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案、督促患者堅(jiān)持，從而科學(xué)有效地加強(qiáng)腦卒中患者康復(fù)療效，需要進(jìn)一步研究。