嬰幼兒佝僂病診治進(jìn)展

武麗，任正敏，張秉坤

（安寧市第一人民醫(yī)院，云南 安寧 650300）

0 引言

營(yíng)養(yǎng)性佝僂病是由于兒童維生素D缺乏和（或）鈣攝入量過低導(dǎo)致生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞分化異常、生長(zhǎng)板和類骨質(zhì)礦化障礙的一種疾病[1]。維生素D缺乏性佝僂病，俗稱佝僂病，為嬰幼兒時(shí)期臨床常見的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病，是以體內(nèi)維生素D缺乏為病理基礎(chǔ)，鈣、磷代謝異常所致的疾病，此病多發(fā)于3月～2周歲以下的嬰幼兒[2-3]。此時(shí)期嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，體內(nèi)維生素D缺乏，鈣磷代謝紊亂可導(dǎo)致生長(zhǎng)期的骨組織礦化不全，骨容量不足，造成骨骼的堅(jiān)韌度下降，易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。若長(zhǎng)期缺乏維生素D可致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩并出現(xiàn)骨骼畸形，明顯可見的下肢畸形如弓形腿、膝內(nèi)翻及骨折改變，這些可造成兒童不同程度的殘疾，若引起女孩骨盆變形，還將影響未來的分娩。此外，佝僂病可使肌肉松弛及神經(jīng)興奮性改變，影響患兒神經(jīng)、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能[4]。不同的年齡階段，隨著病情的 發(fā)展佝僂病會(huì)呈現(xiàn)出一定的臨床差異性，早期患兒會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，以夜驚、多汗、煩躁為主要特征，若未引起足夠重視，得到及時(shí)有效的治療，病情隨之加重，進(jìn)而引起骨骼變化，后期可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨骼畸形，影響患者的運(yùn)動(dòng)功能及內(nèi)臟發(fā)育。伴有重度佝僂病的患兒，常因體內(nèi)維生素D及其他微量元素缺乏，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫功能紊亂，引起呼吸道感染、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后等不良情況，對(duì)嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育極為不利[5]。因此，本病的重點(diǎn)在于早期篩查，及早進(jìn)行干預(yù)治療，避免病情加重，全面提升和改善患兒的生活質(zhì)量。早在1986年我國(guó)衛(wèi)生部就將其列為需重點(diǎn)防治的小兒疾病，并頒布了《嬰幼兒佝僂病防治方案》，佝僂病的防治工作成為兒科醫(yī)療保健工作的一項(xiàng)重要任務(wù)。隨著佝僂病防治工作的開展和醫(yī)學(xué)知識(shí)的推廣及普及，各種乳制品及嬰幼兒食品相繼強(qiáng)化維生素D，使得嬰幼兒發(fā)病率逐年降低，重癥佝僂病也大為減少。信息化、工業(yè)化城市飛速發(fā)展的時(shí)代，若不繼續(xù)加強(qiáng)人們的重視并進(jìn)行有效地預(yù)防，佝僂病將會(huì)出現(xiàn)再增加的趨勢(shì)。

1 成因分析

佝僂病是嬰幼兒常見的危害健康的多發(fā)營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病，多年研究證實(shí)，與維生素D或鈣、磷元素的缺失以及代謝障礙密切相關(guān)，其中機(jī)體缺乏維生素D是其主要成因。通過比較不同地區(qū)佝僂病患者的特征，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏可能與生活習(xí)慣、喂養(yǎng)方式、地理環(huán)境、季節(jié)氣候等因素有關(guān)，多種因素共同促成佝僂病的發(fā)生。人類可從陽光照射、食物、膳食補(bǔ)充劑等多途徑獲得維生素D。若嬰幼兒光照不足或外源性維生素D攝入不夠，同時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育速度過快，均會(huì)引起內(nèi)源性維生素D缺乏，導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)礦化障礙。而圍生期母體若營(yíng)養(yǎng)搭配不均衡，從食物中未攝入足量維生素D、日照時(shí)間太短和皮膚照射面積不足也是嬰幼兒佝僂病發(fā)生的內(nèi)源性因素。此外，慢性腹瀉、肝炎綜合征、肝腎功能不全等疾病影響維生素D的吸收也可導(dǎo)致嬰幼兒佝僂病的發(fā)生[6-7]。常見成因分析如下：

1.1 光照不足、內(nèi)源性合成減少

研究發(fā)現(xiàn)皮膚中的7-脫氫膽固醇，必須在296～315nm的太陽紫外光照射下，才能轉(zhuǎn)化為維生素D3前體，然后再迅速轉(zhuǎn)變成維生素D3，這是內(nèi)源性維生素D產(chǎn)生的重要來源[8]。季節(jié)、氣候、緯度、白晝時(shí)間、高層建筑、大氣污染等外界環(huán)境因素均可改變太陽光的照射，衣著過多、戶外時(shí)間太少、防曬遮光劑的過度使用等亦會(huì)影響人體對(duì)太陽光的吸收，從而減少內(nèi)源性維生素D的合成。我國(guó)北方地區(qū)，嬰幼兒佝僂病的發(fā)生率總高于南方，主要原因可能是北方冬春季節(jié)因光照不足，人體產(chǎn)生很少或不產(chǎn)生維生素D，由此可知佝僂病的發(fā)生會(huì)呈現(xiàn)一定的季節(jié)性和地域性。

1.2 外源性攝入不足

胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的維生素D主要通過胎盤從母體獲得，并會(huì)在體內(nèi)儲(chǔ)存一部分以滿足出生后短期內(nèi)對(duì)維生素D的需求。出生后嬰幼兒生長(zhǎng)速度快，體內(nèi)所需維生素D增多，可通過母乳、適量光照以及輔食中獲取。自然界中富含維生素D的天然食物種類較少，僅有部分含脂肪多的海魚(如鮭魚、鱒魚、鰻魚等)、蝦和動(dòng)物的肝臟含量較豐富，乳類、肉類、禽蛋黃等含量相對(duì)較少，水果、蔬菜、谷類含量更少，單依靠從食物中攝取是遠(yuǎn)不夠的。孕期婦女若挑食偏食，不注意營(yíng)養(yǎng)搭配，缺乏維生素D將影響胎兒的長(zhǎng)骨生長(zhǎng)，成為嬰幼兒出生后骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)生的高危因素；哺乳期婦女若不重視個(gè)人和嬰幼兒維生素D的合理補(bǔ)充和足量攝入，使得嬰幼兒佝僂病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。

1.3 疾病因素

肝功損傷可使維生素D吸收不良，重度肝功損傷將不能產(chǎn)生充足的25-羥維生素D3（即25-(OH)D3）。慢性腎疾病會(huì)減少磷的排泄，降低血清1,25-(OH)2D3水平，引起低鈣血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和腎性骨病。腎病綜合征患兒，與維生素D結(jié)合蛋白相結(jié)合的25-(OH)D3將大量丟失排入尿中，造成體內(nèi)維生素D缺失[8]。其他疾病如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、結(jié)節(jié)病、肉芽腫、某些淋巴瘤以及其他遺傳性疾病都有可能影響25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3的合成、分解和代謝，使維生素D3轉(zhuǎn)化為無活性的成分，從而減少內(nèi)源性維生素D的含量。

1.4 藥物影響

若患兒長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物、糖皮質(zhì)激素類、高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物[8]等，會(huì)加速25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3的分解，降低體內(nèi)維生素D的含量，引發(fā)佝僂病。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

衛(wèi)生部頒布的《嬰幼兒佝僂病防治方案》將佝僂病的臨床分期劃分為活動(dòng)期(初期、激期)、恢復(fù)期和后遺癥期，不同時(shí)期會(huì)呈現(xiàn)不同的臨床特征。早期常出現(xiàn)非特異的神經(jīng)精神癥狀，如夜驚、多汗、煩躁不安、哭鬧、易激易怒等，與健康嬰幼兒相比，此時(shí)血清維生素D3會(huì)顯著下降，血鈣、血磷正?；蛏缘停菈A性磷酸酶正?；蛏遊9]。有些患兒早期可能不會(huì)出現(xiàn)明顯的血生化檢測(cè)變化?；顒?dòng)期是病情發(fā)展期，此時(shí)嬰幼兒會(huì)出現(xiàn)機(jī)體鈣磷代謝異常，血鈣、血磷均降低，成骨細(xì)胞功能亢進(jìn)，出現(xiàn)中度的骨骺改變，小于6月齡嬰幼兒以顱骨病變?yōu)橹鳎浯螢槔吖桥c肋軟骨病變[5]。患兒大部分癥狀經(jīng)充足的陽光照射、合理的臨床治療便能得以改善或消除，但仍有部分患兒會(huì)發(fā)展到后遺癥期，最終殘留有不同程度的骨骼畸形。由此可見，佝僂病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)持續(xù)變化的過程，其診斷及臨床分期的判定應(yīng)依據(jù)患兒的實(shí)際情況和各項(xiàng)身體特征，結(jié)合血生化檢查、X線等多項(xiàng)臨床檢查指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。

佝僂病的早期篩查和診治在臨床防治工作中具有非常重要的意義。在原有標(biāo)準(zhǔn)中，血生化檢測(cè)血清鈣、磷元素含量需抽取嬰幼兒的靜脈血，創(chuàng)傷大、操作難度較高，且元素含量常是動(dòng)態(tài)變化的，初期診斷準(zhǔn)確率不高；X射線檢測(cè)對(duì)嬰幼兒有輻射影響，限制了其臨床應(yīng)用，患兒父母期盼更安全更可靠的診治方法。科學(xué)技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了臨床檢測(cè)方法的不斷改進(jìn)和更新，現(xiàn)正逐步推廣的血清25-(OH)D3、骨堿性磷酸酶的檢測(cè)只需少量末梢血就能檢測(cè)出結(jié)果，準(zhǔn)確性高，可減輕嬰幼兒的痛苦，更易為患兒父母所接受。血清25-(OH)D3作為人體維生素D的代謝產(chǎn)物，可促進(jìn)小腸黏膜對(duì)鈣、磷離子的吸收，使血鈣含量升高，同時(shí)可調(diào)節(jié)骨鈣的釋放與沉積，刺激成骨細(xì)胞的活躍性，促進(jìn)骨的形成[10]。血清25-(OH)D3半衰期較長(zhǎng)，受甲狀旁腺素、血鈣、血磷等因素的影響較小[11]，可體現(xiàn)外源性維生素D的攝入量和陽光照射內(nèi)源性維生素D的產(chǎn)生量，是反映體內(nèi)維生素D水平的最佳指標(biāo)。因此臨床大多將血清25-(OH)D3的檢測(cè)結(jié)果作為嬰幼兒佝僂病早期診斷的敏感指標(biāo)之一。骨堿性磷酸酶是成骨細(xì)胞合成的一種細(xì)胞外酶，對(duì)成骨細(xì)胞的形成和功能起著重要的作用。當(dāng)機(jī)體缺乏維生素D時(shí)，鈣磷代謝異常，骨鈣化不全，成骨細(xì)胞活躍性增強(qiáng)，骨鈣化的主要活性物質(zhì)骨堿性磷酸酶濃度出現(xiàn)上升[10]。此變化出現(xiàn)較早，有研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒佝僂病早期血清檢測(cè)中，骨堿性磷酸酶異常率高達(dá)96.77%[12]，因此認(rèn)為骨堿性磷酸酶可作為嬰幼兒佝僂病初期診斷的敏感性、特異性指標(biāo)之一。骨堿性磷酸酶水平檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于，檢測(cè)過程相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，便于佝僂病早期診斷和治療，具有一定的篩查價(jià)值。但骨堿性磷酶的主要合成途徑為骨細(xì)胞，除佝僂病外，其余類型骨代謝疾病也會(huì)造成機(jī)體骨堿性磷酸酶活性升高，且骨堿性磷酸酶水平還會(huì)受患兒所處地域、光照時(shí)間以及海拔高度等因素影響，仍需臨床進(jìn)一步的研究證實(shí)。

鈣元素與嬰幼兒的骨骼成長(zhǎng)密切相關(guān)，有學(xué)者指出應(yīng)將維生素D和鈣元素的缺失同時(shí)視為佝僂病的致病因素。骨密度檢測(cè)能特異性地反映人體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況，因此，采用超聲骨密度檢查也可作為嬰幼兒佝僂病的一種輔助診斷方式，目前臨床已有應(yīng)用。骨密度超聲儀主要用于檢測(cè)人體骨礦物質(zhì)含量，判斷和研究骨骼生理與病理以及診斷其他疾病對(duì)骨代謝的影響，通過測(cè)定超聲波穿過嬰幼兒骨骼后超聲速度和傳播能量的變化來計(jì)算患兒骨密度Z值，客觀準(zhǔn)確地判斷患兒的骨密度，此方法具有操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)速度快、無創(chuàng)、無痛等特點(diǎn)。呂曉倩[5]、俞琳[10]、肖厚蘭[11]等人為評(píng)估超聲骨密度檢測(cè)對(duì)嬰幼兒佝僂病的早期診斷效能，對(duì)患兒的骨密度進(jìn)行了測(cè)定，三人得出一樣的研究結(jié)果，佝僂病患兒的骨密度Z值均明顯低于正常嬰幼兒。薄春敏[14]為提高嬰幼兒佝僂病早期篩查率和檢出效能，發(fā)現(xiàn)將血清25-(OH)D3、骨堿性磷酸酶、超聲骨密度三種檢測(cè)指標(biāo)聯(lián)合起來，可顯著提高佝僂病的檢出率。這些實(shí)踐探索提示超聲骨密度檢測(cè)在嬰幼兒佝僂病的診治中可能具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，后續(xù)更深入的研究正在展開，以期為佝僂病的早期診治提供更有利的參考依據(jù)。

3 治療方法

大量實(shí)踐證實(shí)，確保嬰幼兒獲取最低日需量的維生素D和充足的陽光照射是防治佝僂病的最有效途徑，臨床以西醫(yī)治療為主，大多以聯(lián)合補(bǔ)充維生素D和鈣劑為主要治療方案，輔以營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、戶外活動(dòng)、增加光照等基礎(chǔ)防治措施。維生素D口服吸收良好，既有效也安全，但個(gè)體對(duì)維生素D的敏感性和體內(nèi)儲(chǔ)備量不同，對(duì)維生素D的中毒劑量差異較大，因此，不應(yīng)盲目地給予大劑量維生素D用于佝僂病的預(yù)防和治療，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，需進(jìn)行臨床評(píng)估，針對(duì)不同患兒的具體情況制定安全、合理、有效的治療方案。近年來，部分學(xué)者將中醫(yī)藥理論和研究實(shí)踐引入到佝僂病的防治上，中醫(yī)藥也展現(xiàn)出其獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)研究認(rèn)為，佝僂病多因肺衛(wèi)氣虛、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)引起脾胃虛弱、氣血潰乏所致，脾胃虛弱是該病的關(guān)鍵，提倡以補(bǔ)腎填精、健脾益氣為主展開治療[15-16]。呂曉倩[15]、楊逸凡[16]等人研究了可促進(jìn)鈣吸收、具有強(qiáng)筋壯骨作用的龍牡壯骨顆粒用于防治嬰幼兒佝僂病的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒的全血微量元素水平得以改善，使得骨密度和骨韌性均有所提高，促進(jìn)了骨骼發(fā)育，治療效果較為顯著。采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療佝僂病具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值，這種聯(lián)合治療的思路為后期探尋更有效的治療方案提供了參考和方向。

4 疾病預(yù)防

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏對(duì)嬰幼兒健康的損害是長(zhǎng)期的，佝僂病的發(fā)生發(fā)展與人們的生活方式密切相關(guān)。只要作好科學(xué)育兒的推廣和衛(wèi)生保健知識(shí)的宣傳，提高安全意識(shí)，生活中通過增加太陽光照、均衡膳食營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充鈣劑或藥物干預(yù)即維生素D補(bǔ)充療法等途徑進(jìn)行鈣、維生素D以及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充，佝僂病是完全可以預(yù)防和控制的。為達(dá)到嬰幼兒佝僂病的防控目的，綜合防治措施的全面開展是關(guān)鍵，主要從以下三方面入手。一是全人群預(yù)防策略，為大眾普及相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)疾病防控的科普宣傳。以減少佝僂病發(fā)病為目的，改變?nèi)藗儾缓侠淼纳罘绞郊傲?xí)慣，控制佝僂病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)必須將孕婦圍生期、嬰幼兒期如何合理預(yù)防佝僂病的專業(yè)知識(shí)，具體落實(shí)到婦幼保健管理的系統(tǒng)工作中；二是高危人群預(yù)防策略，鼓勵(lì)孕婦多進(jìn)行戶外活動(dòng)，食用富含鈣、磷、鋅、維生素D以及其他營(yíng)養(yǎng)素的食物，均衡膳食，健康進(jìn)補(bǔ)。妊娠后期根據(jù)需求可適量補(bǔ)充維生素D，有益于胎兒儲(chǔ)存足量的維生素D，以滿足出生后快速生長(zhǎng)發(fā)育的需求，但需咨詢醫(yī)生，不能盲目地自我隨意補(bǔ)充。堅(jiān)持科學(xué)的母乳喂養(yǎng)，做好個(gè)人和嬰幼兒的營(yíng)養(yǎng)搭配，及時(shí)添加輔食和增加?jì)胗變旱膽敉饣顒?dòng)時(shí)間，我國(guó)提倡夏秋季節(jié)多曬太陽，強(qiáng)調(diào)平均戶外活動(dòng)時(shí)間1-2h[1]；三是患者防治策略，加強(qiáng)對(duì)佝僂病患兒的規(guī)范化治療和康復(fù)指導(dǎo)，繼續(xù)找尋特異性強(qiáng)、敏感性佳的早期預(yù)測(cè)和診斷指標(biāo)，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，從源頭上阻止和減緩佝僂病的發(fā)生，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高患兒的生活質(zhì)量。