2例食管癌術(shù)后食管氣管瘺病例分析

賈會(huì)軍，臧其威

（宿遷市第一人民醫(yī)院胸外科，江蘇 宿遷 223800）

0 引言

食管癌是指發(fā)生于食管黏膜上皮的一種惡性腫瘤，主要因食管最內(nèi)的上皮層長(zhǎng)期受到惡性刺激或遺傳因素引起的癌變導(dǎo)致，早期無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，而隨著腫瘤持續(xù)增長(zhǎng)，可導(dǎo)致食管腔被不斷填充，出現(xiàn)吞咽時(shí)有胸痛或不適，若患者仍未采取對(duì)癥治療，腫瘤可逐漸填滿食管腔，加強(qiáng)吞咽困難或吞咽梗阻癥狀，甚至侵襲食管周圍氣管、肺、心臟、主動(dòng)脈、脊柱等組織器官，進(jìn)而危及生命[1-1]。胸腹腔鏡下食管部分切除術(shù)后是食管癌患者的常用治療術(shù)式，作為微創(chuàng)術(shù)式，不僅能有效清除淋巴結(jié)，且其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)可最大程度降低手術(shù)操作對(duì)腫瘤病灶臨近的正常組織造成損傷，改善患者預(yù)后[3]。但此術(shù)式仍有一定術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)，其中食管氣管瘺屬于罕見(jiàn)類型，此并發(fā)癥多因術(shù)中氣管受到熱損傷（如超聲刀導(dǎo)致的熱損傷）有關(guān)，但若發(fā)生，可導(dǎo)致患者呼吸道反復(fù)感染，為患者帶來(lái)極大痛苦甚至死亡（如吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良、敗血癥等），因此，需立即采取相應(yīng)治療措施，充分引流并營(yíng)養(yǎng)支持[4]。但除上述積極治療外，以促進(jìn)瘺口為目的，使用負(fù)壓吸引促進(jìn)縱膈內(nèi)粘連效果極好，基于此，本文就本院年1月至2020年12月收治的2例食管癌術(shù)后食管氣管瘺患者為本次研究對(duì)象，以其救治流程及綜合處理措施展開(kāi)分析討論，以期為臨床工作者提供參考，具體如下：

1 對(duì)象

病例1：

老年男性，胸腹腔鏡下食管部分切除術(shù)后（頸部吻合）5天出現(xiàn)高熱及嗆咳，經(jīng)胸部CT檢查確診為氣管食管瘺，此時(shí)患者保留有十二指腸營(yíng)養(yǎng)管及胃腸減壓管，確診為氣管食管瘺后在胃鏡室行無(wú)痛胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管胃吻合口有較大瘺口。經(jīng)鼻及瘺口放置引流管于縱隔內(nèi)，外接負(fù)壓吸引，但因氣管上瘺口較大，吸引器負(fù)壓無(wú)法維持，始終無(wú)法消滅縱隔內(nèi)空腔。遂予放置氣管支架，繼續(xù)縱隔內(nèi)負(fù)壓吸引，后縱隔順利粘連，逐步分次拔除縱隔引流管，取出氣管支架后患者治愈出院。

病例2：

老年男性，胸腹腔鏡下食管部分切除術(shù)后（頸部吻合）第7天常規(guī)食管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)食管胃吻合口瘺，此時(shí)患者并無(wú)特殊不適，進(jìn)一步行無(wú)痛胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘺口出不斷有氣泡冒出，診斷氣管食管瘺。同法經(jīng)鼻及瘺口放置引流管予縱隔內(nèi)，外接負(fù)壓持續(xù)吸引，2周后改為一次性胃腸減壓器維持負(fù)壓，復(fù)查胸部CT瘺口逐漸閉合，順利拔管出院。

1.1 綜合處理方法

1.1.1 病例1患者出現(xiàn)高熱及嗆咳癥狀后檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)縱膈內(nèi)有含氣空腔，薄層顯示與氣管及食管相通，確診為氣管食管瘺。此時(shí)的處理措施為在保留胃腸減壓、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管及胸腔引流的基礎(chǔ)上，再次經(jīng)鼻及瘺口放置引流管于縱膈內(nèi)，并外接負(fù)壓吸引，但因氣管瘺口較大，縱膈內(nèi)腔系始終無(wú)法閉合，遂予隆突處放置氣管支架。再次接負(fù)壓吸引后縱膈內(nèi)腔系明顯縮小。患者感染癥狀得到控制。經(jīng)積極引流、負(fù)壓吸引及營(yíng)養(yǎng)支持治療后患者縱膈內(nèi)膿氣腔消失，感染控制，縱膈確切粘連后拔出縱膈引流管?；颊呋謴?fù)進(jìn)食后順利出院。

1.1.2 病例2確診氣管食管瘺后同法放置縱膈引流管并接負(fù)壓吸引，經(jīng)2周處理后縱膈順利粘連，瘺口閉合，順利拔管出院。

2 結(jié)果

食管癌手術(shù)并發(fā)氣管食管瘺之后，及時(shí)采取胃鏡下經(jīng)鼻及瘺口放置引流管于縱膈內(nèi)，并接恒定負(fù)壓吸引，能迅速引流出縱膈內(nèi)液體及氣體，控制感染癥狀，促進(jìn)縱膈粘連，并進(jìn)一步使食管瘺口及氣管瘺口閉合。

3 討論

3.1 食管癌術(shù)后食管氣管瘺的發(fā)生

食管屬于重要的消化道器官，是連接口和胃的食物通道，若長(zhǎng)期存在不良飲食習(xí)慣（如酗酒、熱食熱飲、腌制食品）則易導(dǎo)致上皮粘膜細(xì)胞惡變，引起食管癌[5]。胸腹腔鏡下食管部分切除術(shù)是食管癌患者的常用治療手段，大部分食管癌早期患者可通過(guò)切除腫瘤惡性組織，再聯(lián)合術(shù)后的放化療，取得顯著療效甚至臨床治愈效果[6]。但此術(shù)式雖為微創(chuàng)術(shù)式，但仍有術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，而食管氣管瘺即為吻合口瘺的罕見(jiàn)類型，可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[7]。

當(dāng)前臨床對(duì)于食管氣管瘺主要分為兩種類型，其一為與食管直接相通（常見(jiàn)于晚期食管癌，特別是放療后），其二為氣管與食管經(jīng)縱隔內(nèi)的膿腔間接相通（此類型較為多見(jiàn)，多因氣管受到熱損傷引起），對(duì)于并發(fā)食管氣管瘺患者的治療重點(diǎn)在于，使用吸痰機(jī)保持固定負(fù)壓，連接縱隔管持續(xù)吸引，消除縱隔內(nèi)的液體氣體，控制感染，促進(jìn)縱隔粘連，一旦縱隔粘連起來(lái)，氣管瘺與食管瘺均會(huì)隨之愈合[8]。

本研究中的2例食管癌術(shù)后并發(fā)食管氣管瘺的患者，均為食管胃吻合口瘺。分析原因，2例患者均為老年男性，此類人群多有長(zhǎng)期吸煙史和代謝障礙的慢性基礎(chǔ)性疾病，術(shù)后還可伴有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，導(dǎo)致吻合口愈合效果不佳，引起吻合口瘺。此外，胸腹腔鏡下食管部分切除術(shù)（頸部吻合）對(duì)胃部組織具有一定捻搓操作，從而引起為微血栓形成，影響吻合口血運(yùn)不暢，部分組織水腫，延長(zhǎng)愈合周期[9]。此外，在淋巴結(jié)清掃的手術(shù)操作中，尤其是對(duì)隆凸下，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)周圍進(jìn)行清掃時(shí)，電凝勾、超聲刀清掃操作時(shí)，可以的程度上損傷氣管或支氣管周圍組織，導(dǎo)致支氣管或氣管膜受損，最終造成吻合口瘺后，快速腐蝕氣管或支氣管受損處，導(dǎo)致食管氣管瘺。其次，若患者吻合口周圍有積液或積血、術(shù)后胃腸減壓堵塞，也可導(dǎo)致吻合部位感染化膿以及管胃膨脹過(guò)度致吻合口張力過(guò)大影響組織愈合，而引起吻合口瘺[10]。

3.2 食管癌術(shù)后食管氣管瘺診斷

食管氣管主要與食管和呼吸道相連，一旦發(fā)生內(nèi)瘺，可導(dǎo)致胃液等污染物進(jìn)入氣管支氣管，其化學(xué)刺激性可對(duì)氣管支氣管造成腐蝕作用，且增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而食管癌患者術(shù)后一旦發(fā)生感染，則可在短時(shí)間內(nèi)迅速加重，甚至引起感染性休克，危及生命安全。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并積極采取對(duì)癥治療，是治療食管癌術(shù)后食管氣管瘺的關(guān)鍵措施。以下為食管癌術(shù)后食管氣管瘺的常用診斷方式：

①造影是食管癌術(shù)后食管氣管瘺的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，碘海醇和泛影葡胺造影均見(jiàn)造影劑經(jīng)食管瘺口進(jìn)入氣管支氣管而顯影。②氣管鏡可見(jiàn)瘺口與食管相通，食管鏡可見(jiàn)瘺口與氣管相通，兩者均可發(fā)現(xiàn)瘺口大小、具體位置、缺損面積等情況，但由于食管粘膜具有一定折疊性，因此氣管鏡較之食管鏡具有更全面的觀察效果，這對(duì)選擇早期治療措施（如支架或手術(shù)）可提供有效證據(jù)。③CT示縱隔液氣平，與氣管、食管相通，應(yīng)高度警惕食管氣管瘺，仍需食管鏡、氣管鏡檢查確診。在相關(guān)研究中表明，多排螺旋CT重建氣管對(duì)判斷瘺口位置有一定幫助，且有助于食管癌術(shù)后食管氣管瘺患者是否存在肺部感染、感染程度、胸腔積液情況及有無(wú)氣胸等并發(fā)癥，為患者的后續(xù)治療提供可靠依據(jù)，此外，胸部CT還可清晰觀察到氣管管腔直徑和瘺道結(jié)構(gòu)情況，這對(duì)制定氣管支架尺寸及形狀等均有積極作用。④口服亞甲藍(lán)胸腔閉式引流與患者的臨床表現(xiàn)也是臨床診斷食管癌術(shù)后食管氣管瘺的常用手段，若患者口服亞甲藍(lán)后，在咳痰時(shí)，痰液變藍(lán)，頸部切口出現(xiàn)痰液溢出、胸腔閉式引流或胃管可見(jiàn)大量氣體溢出，則考慮呼吸道與消化道相通，從而診斷出食管氣管瘺。

3.3 食管癌術(shù)后食管氣管瘺的治療手段

食管癌術(shù)后食管氣管瘺患者多存在營(yíng)養(yǎng)差、免疫力低，感染風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，因此，對(duì)于此類患者的治療應(yīng)越早越高，且應(yīng)以對(duì)癥治療為主，當(dāng)前臨床主要分為保守治療、支架治療、鈦夾治療、手術(shù)治療等。

3.3.1 保守治療

患者術(shù)后食管氣管瘺確診應(yīng)立即禁食禁水，并積極開(kāi)展胃腸減壓（每日定時(shí)注入溫水，每日3次），以及定時(shí)胃管擠壓，預(yù)防管腔堵塞，保持胃腸通暢，這對(duì)減輕胃內(nèi)壓力，緩解胃液對(duì)吻合口的腐蝕作用及避免胃液進(jìn)入胸腔、呼吸道引起感染等均有積極作用。此外，根據(jù)吻合口積液情況，針對(duì)性防治胸腔閉式引流管（一般引流時(shí)間為2周），當(dāng)無(wú)液體或氣體引出后，可鉗閉縱隔引流管，并嚴(yán)密觀察患者鉗閉后3天內(nèi)有無(wú)發(fā)熱、氣胸、感染癥狀加重等現(xiàn)象，且應(yīng)用造影劑查看瘺口愈合情況，若造影劑顯示無(wú)漏出，可立即拔除縱隔引流管，若仍有漏出，則分多次逐步拔出縱隔引流管，并在此期間保持負(fù)壓吸引。其次，術(shù)后食管氣管瘺患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良的清潔，對(duì)此，應(yīng)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和病情選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。最后，在上述治療期間，應(yīng)加強(qiáng)患者的抗感染治療，但要注意的是，細(xì)菌培養(yǎng)是選擇合理抗菌藥物的關(guān)鍵，最大程度減少耐藥菌是保障患者治療效果與安全的首要前提。

3.3.2 食管/氣管支架治療

封堵食管測(cè)是避免消化液進(jìn)入氣管的有效手段，這對(duì)避免消化液輔食瘺口和縱膈，促進(jìn)患者在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)飲食，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等均有積極作用，但對(duì)于食管癌術(shù)后食管氣管瘺患者而言，若瘺口位置胸腔胃直徑較大處，則往往需置入較大尺寸的食管支架，這可一定程度上壓迫食管及氣管造成缺血或血運(yùn)不暢，影響瘺口愈合，且易在日常行動(dòng)中移位。而氣管支架與食管支架的作用原理基本一致，通過(guò)堵塞瘺口降低感染風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于存在哮喘等支氣管疾病患者而言，氣管支架則不適用，因此，食管或氣管支架治療應(yīng)以患者具體情況為依據(jù)進(jìn)行選擇。

3.3.3 鈦夾治療

鈦夾主要適用于瘺口較小且周圍無(wú)明顯感染的食管氣管瘺患者，但此類患者多經(jīng)保守治療后即可取得較佳療效。

3.3.4 手術(shù)治療

手術(shù)可直接縫合小型（直徑＜1cm）的氣管瘺口，對(duì)于氣管瘺口較大的患者也可游離帶蒂大網(wǎng)膜或肋間肌覆蓋修補(bǔ)，而對(duì)于食管瘺則行單純修補(bǔ)，術(shù)畢關(guān)胸前可用大量生理鹽水沖洗胸腔，可降低感染概率。但食管氣管瘺患者多身體情況較差，較難在短時(shí)間內(nèi)耐受二次手術(shù)，因此，手術(shù)治療食管氣管瘺，多適用于年齡較小的、身體素質(zhì)較好的青壯年患者，或經(jīng)加強(qiáng)支持療法后，患者體質(zhì)得到明顯改善后再行手術(shù)修補(bǔ)。

3.4 食管癌術(shù)后食管氣管瘺的預(yù)防

對(duì)于主刀醫(yī)師而言，在食管癌手術(shù)患者的手術(shù)操作時(shí)，在靠近氣管部位使用超聲刀時(shí)應(yīng)加強(qiáng)小心，避免超聲刀頭接觸氣管，是最大程度減少食管癌術(shù)后食管氣管瘺并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。此外，在食管癌患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)胃腸壓力監(jiān)控，對(duì)于出現(xiàn)胃腸減壓不能維持，且存在嗆咳等特征性癥狀時(shí)，應(yīng)充分考慮是否為食管氣管瘺，并積極指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)食管氣管瘺，及時(shí)采取對(duì)癥治療，并在治療期間加強(qiáng)患者的感染防治[11-12]。

綜上所述，食管癌術(shù)后食管氣管瘺患者的治療要點(diǎn)在于，經(jīng)鼻及瘺口放置引流管于縱隔內(nèi)，可充分保障患者營(yíng)養(yǎng)支持，且縱隔管可維持一定持續(xù)性負(fù)壓，吸盡膿液、促進(jìn)縱隔內(nèi)粘連，進(jìn)而取得促進(jìn)食管瘺口及氣管瘺口愈合的治療效果。