基于痰瘀理論論治高脂血癥

張彩旗，吳斌,2*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

1 前言

高脂血癥是指人體脂質(zhì)水平異常，包括血清中總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）中的一種或幾種升高和或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。有研究表明[1]，病理性的血脂異常可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，主要包括LDL-C或TC升高。因此，對(duì)于目前低知曉率和治療率的中國(guó)而言，積極防治高脂血癥，對(duì)防控心腦血管事件發(fā)生意義重大[2]。中醫(yī)治療高脂血癥講求標(biāo)本同治，運(yùn)用祛痰化瘀法以治其標(biāo)，辨證求因針對(duì)相應(yīng)的臟腑虛損以顧本，綜合治療，療效顯著。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)高脂血癥的記載，但古醫(yī)籍中對(duì)“膏”“脂”的特點(diǎn)描述類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血脂[3]。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》記載，“人有脂，有膏，有肉”。《靈樞·五癃津液別論》中提到：“五谷之津液，和而為膏，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”。張志聰《靈樞集注》云：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿。”張景岳又闡釋道：“津液和合為膏者，以填補(bǔ)骨空之中，則為腦為髓，為精為血?！庇梢陨系墓盼墨I(xiàn)記載可以得出，膏脂同來(lái)源于水谷精微，是人體組成成分中不可或缺的一部分，可成為人體化生陽(yáng)氣和血液的原材料之一，依賴人體五臟正常的調(diào)和功能，可隨津血布散運(yùn)行于全身各處，滲透到骨腔、腦髓和肌肉四肢以發(fā)揮其滋潤(rùn)濡養(yǎng)功能。因此，如若臟腑功能失調(diào)，水谷精微的正常運(yùn)轉(zhuǎn)受到抑制，多余脂質(zhì)滯留瘀積于脈道之中則血液黏稠度增加而成為濁脂，久聚生痰，阻礙氣血運(yùn)行，血液瘀滯不通，最終導(dǎo)致痰瘀搏結(jié)而共存，劉中勇[4]認(rèn)為高脂血癥的本質(zhì)為痰瘀膠結(jié)后的病理狀態(tài)，也有學(xué)者[5]認(rèn)為痰濁、血瘀可互為因果并貫穿高脂血癥始終。根據(jù)臨床表現(xiàn)，中醫(yī)多將高脂血癥歸為“眩暈”“胸痹”“中風(fēng)”“痰濁”“血瘀”“血濁”“脈痹”“脫疽”“健忘”“脾虛”等范疇[6]。

3 痰瘀與高脂血癥

高脂血癥是一種慢性疾病，病程綿長(zhǎng)，單純高脂血癥可無(wú)任何臨床癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)。目前醫(yī)學(xué)界比較認(rèn)同的觀點(diǎn)是高脂血癥與痰、瘀、虛有關(guān)，此與中醫(yī)學(xué)中“久病入絡(luò)，久病必瘀”的理論不謀而合，其中脾腎肝虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)[7,8]。

脾為后天之本，主運(yùn)化升清，為氣血津液生化之源，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”說(shuō)明脾胃功能虛弱是痰濁生成的源頭進(jìn)而促使高脂血癥的形成。明代醫(yī)家李中梓《醫(yī)宗必讀》中：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”；清代醫(yī)家李用粹《證治匯補(bǔ)》亦言：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”。由此看出，虛弱的脾胃升清降濁功能失調(diào)，無(wú)法滿足脂質(zhì)正常的代謝運(yùn)轉(zhuǎn)，血中正常的清脂循環(huán)流通緩慢，久留而成病理性的濁脂，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)運(yùn)化功能更加虛弱，如此惡性循環(huán)，使脂濁愈積愈多，不得清化而變?yōu)檠刑禎??！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行”，這一記載與脾主運(yùn)化水谷的理論相契合，如若長(zhǎng)期暴飲暴食無(wú)不加重脾胃的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其處于失代償狀態(tài)，無(wú)法運(yùn)化、布散精津，精不敷布，影響津液的正常運(yùn)化，加之脾不布津，導(dǎo)致津液長(zhǎng)期瘀積體內(nèi)某處，水濕內(nèi)生，濕聚為痰，終致痰濁成脂?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“有外不受濕，而但從內(nèi)生者，必其人膏梁酒體過(guò)度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物”。又《素問(wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書》云：“自逸病之不講，而世但知有勞病，不知有逸病……經(jīng)云：“夫逸之病，脾病也”。這些描述充分說(shuō)明飲食不節(jié)、過(guò)食膏粱厚味、過(guò)逸少勞等均可損傷脾胃功能，導(dǎo)致其清濁不分，痰濁血瘀內(nèi)生而發(fā)為高脂血癥。

腎為先天之本，主藏精，主水，與脾這一后天之本在病理生理上可相互影響。無(wú)論先天稟賦亦或后天因素導(dǎo)致腎精虧虛，波及到腎陽(yáng)，脾陽(yáng)溫煦乏源而內(nèi)生痰濁；或因飲食、勞作等傷脾，脾陽(yáng)虛日久累及腎陽(yáng)，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，脾主運(yùn)化水液與腎通調(diào)水道的功能失調(diào)而痰濁瘀血內(nèi)生，正與張景岳“痰之所化無(wú)不在脾，痰之本無(wú)不在腎”的觀點(diǎn)契合?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“人年四十，陰氣自半矣”，人到中年，腎臟功能減弱，導(dǎo)致腎精陰液不足，無(wú)以涵木，進(jìn)而肝陽(yáng)上亢，虛火灼津，煎液成痰，這一描述也為高脂血癥的發(fā)生大多為中老年人提供了理論支撐?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，腎氣不足引起命門火衰，則相火不生于下，下不生火則心陽(yáng)不足，可致血脈不暢，進(jìn)而營(yíng)血不能暢行機(jī)體內(nèi)外，停而為瘀，蓄而為病?，F(xiàn)代人熬夜情況嚴(yán)重，煎熬腎精陰液，血液黏度變稠進(jìn)而凝為痰瘀形成高脂血癥，而這也正迎合了現(xiàn)代臨床調(diào)查中高脂血癥的發(fā)生越來(lái)越趨向年輕化的觀點(diǎn)。

肝主疏泄，表現(xiàn)有三：一則調(diào)暢氣機(jī)，推動(dòng)血津液運(yùn)行；二則促進(jìn)脾升胃降，輔以運(yùn)化水谷精微，如《素問(wèn)·寶命全形論》曰：“土得木而達(dá)”，若肝郁失于條達(dá)，無(wú)法助脾土升清，清濁不分，留滯脈道，化而為痰；三則疏利膽汁，促進(jìn)痰濁排出。《素問(wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣也”，若肝氣生發(fā)不足，無(wú)力推動(dòng)血液，則氣滯血瘀；反之，若生發(fā)太過(guò)，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃腑內(nèi)生虛熱，煎灼胃陰，影響胃受納腐熟水谷的功能，過(guò)多飲食物停留脈道，瘀而成痰，如此周而復(fù)始。另外，肝膽相表里，肝失疏泄，導(dǎo)致過(guò)多膽汁瘀積膽道，痰濁無(wú)法排出?！案螢閷④娭?，謀慮出焉”，隨著社會(huì)壓力不斷加大，極容易造成肝氣郁結(jié)，血液運(yùn)行不暢凝而為瘀、痰。

4 祛痰化瘀法治療高脂血癥

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用祛痰化瘀法治療高脂血癥取得了良好療效，以法測(cè)證說(shuō)明痰濁血瘀與高脂血癥密切相關(guān)。劉延?xùn)|等[9]的研究表明，以祛痰化瘀法為配伍原則制成的自擬開(kāi)竅醒神湯，組方為石菖蒲、遠(yuǎn)志、地龍、桃仁和紅花，不僅可降低高脂血癥患者TG、LDL-C水平，還可改善其認(rèn)知水平。姚莉等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用祛痰化瘀法一方面改善TC、LDL-C水平，另一方面可干預(yù)頸動(dòng)脈超聲相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)而預(yù)防腦血管疾病發(fā)生。另有研究[11,12]還發(fā)現(xiàn)，祛痰化瘀法可影響血管內(nèi)皮功能。由此可見(jiàn)，祛痰化瘀法可調(diào)節(jié)高脂血癥中的多個(gè)血脂指標(biāo)水平，并能兼顧改善血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，提示可廣泛應(yīng)用于治療高脂血癥。

血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，組方為桃紅四物湯合四逆散（熟地易生地，枳實(shí)易枳殼，白芍易赤芍）加桔梗、牛膝，該方很好的闡釋了治療高脂血癥從血瘀入手，辨證加以疏理肝氣之藥，即“治血先治氣”，治標(biāo)又治本的理念。方中熟地改為生地，加強(qiáng)清熱涼血之功，白芍改為赤芍，加強(qiáng)涼血散瘀之功，提示內(nèi)有血熱血瘀之象，枳實(shí)改為藥效較為平和的枳殼，具有兼顧肝虛之意。其中當(dāng)歸、牛膝、紅花、赤芍、川芎助君藥桃仁活血化瘀；牛膝引瘀血下行以通利血脈，桔梗宣發(fā)肺氣并載藥上行；柴胡疏肝理氣以升達(dá)清陽(yáng)，合枳殼一升一降，調(diào)暢全身氣機(jī)及臟腑功能；生地清熱涼血以除瘀熱，合當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，使補(bǔ)血不滯血，行血不傷血；甘草調(diào)和諸藥，全方以活血之中加以行氣，行散之中加以養(yǎng)血，升降相因?yàn)樘攸c(diǎn)，行氣活血相得益彰，使得氣機(jī)暢達(dá)，臟腑和調(diào)。一系列研究[13-15]表明血府逐瘀湯具有降低血脂、血液粘稠度和血液流變學(xué)指標(biāo)及增加頸動(dòng)脈血流量的作用。

溫膽湯最早見(jiàn)于《外臺(tái)秘要》引《集驗(yàn)方》：“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所用的溫膽湯來(lái)自《三因極一病證方論》：“心虛膽怯，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，觸事易驚……”?！毒霸廊珪芬嘣疲骸皽啬憸螝庥羯选奶撃懬?，變生諸癥”。以上描述提示溫膽湯治療因氣機(jī)郁滯而生的痰濁，氣機(jī)郁結(jié)而生涎，涎與氣相互搏結(jié)而致膽郁痰阻，擾亂膽之清凈，使之不能協(xié)肝以助脾胃運(yùn)化，則內(nèi)生痰濕。方中所用化痰之藥多兼有理氣之功，半夏長(zhǎng)于降氣，《血證論》中“半夏辛降之氣最甚”；生姜和胃降逆；橘皮寬胸理氣，枳實(shí)行腸中之氣；竹茹和中降逆，加之茯苓健脾利濕，大棗調(diào)理脾土，全方共奏疏調(diào)氣機(jī)、和胃降逆以祛痰之效，很好體現(xiàn)了“治痰先治氣，氣順痰自消”的思想，臨床中若痰熱重，可酌加黃連。研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，溫膽湯可降低高脂血癥患者血清中TC、LDL-C水平，其作用機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)對(duì)磷脂酰膽堿、半胱氨酸和蛋氨酸、嘌呤、谷胱甘肽等的代謝途徑。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上，臨床中運(yùn)用祛痰化瘀法治療高脂血癥一方面顯示出其為慢性病，“久病入絡(luò)，久病必瘀”的思想，另一方面也說(shuō)明“百病多由痰作祟”，而方中加用理氣藥，也是體現(xiàn)“氣行則血行，氣順痰自消”的機(jī)理，使氣血暢達(dá)，臟腑和調(diào)，從而血脂恢復(fù)正常水平。從痰瘀論治高脂血癥的療效在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中得到初步肯定，古醫(yī)籍中的一些病因病機(jī)的理論描述也為其提供了一定的支撐作用，加之辨證求因以治其本，方可達(dá)到標(biāo)本同治的目的。