膝痹的證治

李滿意　劉紅艷　陳傳榜　王頌歌　楊英　婁玉鈐　張攀科　劉傳慧

【摘 要】 膝痹為肢體痹之一，在風濕病中有著重要的地位，為常見痹病之一。收集研究歷代醫(yī)家論治膝痹的經驗，結合臨床實踐，總結出膝痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為虛邪瘀3候5型：邪實候（濕熱痹阻證、寒濕痹阻證），正虛候（氣血虧虛證、肝腎虧虛證），痰瘀候（瘀血痹阻證）。臨床應用，取得良好的效果。

【關鍵詞】 膝痹；膝骨關節(jié)炎；膝關節(jié)滑膜炎；肢體痹；風濕?。ū圆。?；證治；虛邪瘀；中醫(yī)藥 膝痹是以膝部疼痛，或伴有沉重、酸軟、腫脹、骨鳴、屈伸不利等為主要表現(xiàn)的風濕?。?］。膝痹為肢體痹之一［2］，是風濕病的三級痹?。?-4］。古代雖無膝痹之名，但對本病的記載非常豐富，如早在《黃帝內經》中就有關于本病的論述，并載有針灸治療。唐·孫思邈《備急千金要方》在針灸部分列有“膝病”曰：“光明主膝痛脛熱不能行?！蓖鯛c《外臺秘要》詳細記載了本病的多種導引治療方法，有助于本病的功能康復。宋代《圣濟總錄》中記錄了大量治療本病的方藥。明清醫(yī)家對本病論述更為詳細。如明·朱橚《普濟方》詳述患風冷痹若寒氣多，則可出現(xiàn)膝痛、行履艱難等癥狀。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》明確指出下焦素虛，風寒濕邪侵襲為本病發(fā)病的主要原因，并詳述本病的綜合治療，給現(xiàn)代臨床留下寶貴經驗。日本丹波元簡《雜病廣要》論述本病與肝腎相關?，F(xiàn)代婁多峰提出膝痹之名，婁玉鈐《中國風濕病學》完善膝痹理法方藥。

西醫(yī)學的膝骨關節(jié)炎、髕骨軟化癥、感染性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及各種原因引起的膝關節(jié)滑膜炎等可出現(xiàn)膝痹表現(xiàn)［4］。

1 病因病機

本病多由外感六淫之邪，或勞損外傷，或年老體虛而致肝腎虧虛，痰瘀氣滯，膝部不通不榮所致。

1.1 感受外邪 風寒濕等邪侵襲，客于膝部筋骨肌肉，邪瘀痹阻；或外感濕熱，侵淫于膝，而致膝痹。如《素問·至真要大論》曰：“太陽在泉，寒復內余，則……股脛足膝中痛?！彼未短交菝窈蛣┚址健吩唬骸帮L濕流注經絡間……腳膝疼痛?！?/p>

1.2 肝腎虧虛 腎主骨充髓，腎氣盛，腎精足，則筋骨堅；膝為筋之府，肝主筋藏血，肝血足則筋脈強勁。先天稟賦不足，或房事不節(jié)，腎元虧虛，肝血不足，筋骨失養(yǎng)，而致膝痹；或正虛感邪，氣血瘀滯或外邪痹阻，而患膝痹。如隋·巢元方《諸病源候論》曰：“腎氣衰少，脾腎肝三經受于風寒濕，停于腿膝?！泵鳌ざ蕖镀嫘Я挤健吩唬骸案文I俱虛，精血不足，足膝酸疼?！?/p>

1.3 痰瘀氣滯 跌仆閃挫，或暴力損傷，膝部瘀血凝滯，局部不通不榮，而致膝痹；或久站遠行，過度負重，慢性勞損，痰濁瘀血停滯于膝，發(fā)為本病。如《圣濟總錄》曰：“瘀結痛冷，折傷閃挫，腰膝痹痛?！鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補》曰：“膝骭腫大，惡寒，夜劇者，痰也?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》曰：“受三氣兼挾痰涎宿飲，故……膝冷成痹也。”

綜上所述，膝痹發(fā)病原因較多，但概括起來不外“虛邪瘀”［5］。其病位在膝部，與肝脾腎等臟腑關系密切。基本病機為外邪痹阻，瘀血阻滯，筋骨失養(yǎng)。病性有虛有實，或虛實夾雜，虛證為肝腎不足、氣血虧虛，實證為寒濕痹阻、濕熱痹阻、瘀血阻滯。臨床常見虛實夾雜之證。病久可致骨質破壞，骨節(jié)腫大，而發(fā)展為鶴膝風［6］。

2 診斷要點

年老者、肥胖者、體力勞動者及長期久行、久站工作者為易發(fā)人群。臨床以膝部疼痛，伴有沉重、酸軟、腫脹、僵硬、骨鳴、屈伸不利等為診斷要點。

3 辨證論治

本病主要辨虛實和病邪：感受外邪或外傷所致者，多實；肝腎不足，脾失健運，氣血虧虛而致者，多虛。實者，發(fā)病急，疼痛及腫脹明顯；虛者，病程較長，痛勢較緩。若肝腎不足，氣血虧虛，復受外傷或外邪，常為虛實夾雜之證。本病多為損傷或風寒濕等邪侵襲所致：風盛者，痛處游走不定；寒盛者，關節(jié)局部涼感，痛劇，畏風寒；濕盛者，關節(jié)多腫脹，重著；熱盛者，關節(jié)局部熱感，口干，便干；瘀血者，膝關節(jié)疼痛如錐刺，固定不移。本病治療，邪實者以祛邪活血通絡為原則；正虛者以滋補肝腎、益氣養(yǎng)血通絡為原則?？膳浜厢樉睦懑?。此外，膝部的護理也尤為重要。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候5型。

3.1 邪實候

3.1.1 濕熱痹阻證 膝部腫大疼痛、重著，局部熱感；關節(jié)時有骨鳴，屈伸不利，或發(fā)熱，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。以膝部腫大疼痛、重著，局部熱感為本證辨證要點。

分析：濕熱交阻于膝部經絡、關節(jié)，故膝部腫大、重著，局部熱感；氣血阻滯不通，故關節(jié)疼痛，屈伸不利；濕熱稽留，損筋蝕骨，故骨鳴；濕熱蘊蒸于內不得發(fā)，可有發(fā)熱；濕熱困脾，脾失健運，故見納少；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)皆為濕熱痹阻之象。

治法：清熱利濕，通絡止痛。

方藥：萆薢歸膝湯（《婁多峰論治痹病精華》）加減。方中萆薢清熱利濕，舒筋活絡；當歸、赤芍補血活血；懷牛膝強筋壯骨，同時引藥下行，通利關節(jié)；五加皮、千年健強筋壯骨，利濕通絡；木瓜除濕活絡，消腫止痛；加薏苡仁、防己助木瓜除濕通絡止痛之功；香附理氣通絡；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、通絡止痛之功。若濕邪盛者，加海桐皮、冬瓜皮、拔葜；熱邪盛者，加忍冬藤、豨薟草、蒲公英；痛甚者，加雞血藤、醋延胡索、全蝎；熱盛傷陰者，加生地黃、石斛、玄參。

3.1.2 寒濕痹阻證 膝部冷痛、重著、腫脹；屈伸不利，遇寒痛增，得熱痛減；舌淡苔白膩，脈沉緊。以膝部冷痛、重著、腫脹為本證辨證要點。

分析：寒濕阻滯于膝，筋脈不通，故見膝部冷痛；遇寒則凝滯加重，故屈伸不利，遇寒痛增；得熱則寒凝漸散，氣血得以行，故疼痛可減；寒濕稽留，濕邪重著黏膩，流注于膝，阻滯筋脈，故可見關節(jié)重著、腫脹；舌淡苔白膩，脈沉緊皆為寒濕痹阻之象。

治法：溫經散寒，除濕通絡。

方藥：烏頭湯（《金匱要略》）加減。方中烏頭、干姜、桂枝、細辛溫經散寒除濕；麻黃、獨活、豨薟草祛風散寒除濕；當歸、白芍活血通絡；蜈蚣通絡止痛；茯苓健脾利濕；香附理氣通絡；加雞血藤、海風藤祛風宣痹通絡；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏溫經散寒、除濕通絡之功。若寒邪盛者，加艾葉、黃酒，懷牛膝；濕邪盛者，加海桐皮、五加皮，白術；痛甚者，加醋延胡索、土鱉蟲、雞血藤。

3.2 正虛候

3.2.1 氣血虧虛證 膝部酸痛無力、腫脹，面黃少華；神疲乏力，活動后加劇，心悸，肌膚不澤；舌質淡，苔薄白，脈沉細弱。以膝部酸痛無力、腫脹，面黃少華為本證辨證要點。

分析：久病體虛，氣血耗傷，或外邪乘虛而入，留滯于膝，痹阻經脈，筋脈失養(yǎng)，故膝部酸痛無力、腫脹；氣虛則神疲乏力；活動后氣虛更甚，故癥狀加??；血虛則面黃少華，肌膚不澤；氣血凝聚見腫脹；氣血兩虛，心失所養(yǎng)，故心悸；舌淡苔薄白，脈沉細弱皆為氣血虧虛之象。

治法：補氣養(yǎng)血，蠲痹通絡。

方藥：八珍湯（《正體類要》）加減。方中人參、熟地黃益氣養(yǎng)血；當歸、白芍養(yǎng)血和營，助熟地黃補益陰血；茯苓、白術健脾利濕，助人參益氣健脾；川芎活血行氣；炙甘草益氣調和諸藥；加川牛膝、木瓜、薏苡仁祛濕通絡。諸藥合用，共奏補氣養(yǎng)血、蠲痹通絡之功。若氣虛明顯者，加黃芪、黨參、大棗；血虛明顯者，加制何首烏、仙鶴草、阿膠。

3.2.2 肝腎虧虛證 膝部疼痛，腰膝酸軟；膝部腫脹，屈伸不利，甚則步履艱難，頭暈耳鳴；舌質淡紅，苔薄白或薄黃，脈沉弱或細數(shù)。以膝部疼痛，腰膝酸軟為本證辨證要點。

分析：久病或體虛之人，損及肝腎，肝腎不足，精血虧耗，筋骨關節(jié)脈絡失濡，故膝部疼痛，屈伸不利，甚則步履艱難；脈絡不容，氣血凝聚，故腫脹；肝腎虧虛則可見腰膝酸軟；肝腎不足，精血不充，頭竅失養(yǎng)，故見頭暈耳鳴；舌淡苔薄，脈沉弱或細數(shù)皆為肝腎虧虛之象。

治法：滋補肝腎，強筋壯骨。

方藥：獨活寄生湯（《備急千金要方》）加減。方中桑寄生、杜仲、懷牛膝、地黃補肝腎、強筋骨；當歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血；黨參、茯苓、甘草健脾益氣；獨活、桂枝、細辛祛風濕，溫經散寒，通絡止痛；秦艽、防風祛風除濕。諸藥合用，共奏滋補肝腎、強筋壯骨之功。若陽虛寒甚者，加制附子、干姜、艾葉；濕邪重者，加蒼術、防己、薏苡仁。

若肝腎不足，復感風寒濕三邪者，三痹湯加減。（《婦人大全良方》）

3.3 痰瘀候 瘀血痹阻證：單膝或雙膝刺痛，固定不移；局部腫脹可有瘀斑，僵硬，骨鳴，面色黯黧；舌質紫黯有瘀點，苔薄，脈弦澀。以膝部刺痛，固定不移為本證辨證要點。

分析：跌仆外傷，瘀血停滯，痹阻筋骨，故見膝部刺痛，固定不移，僵硬；瘀血凝滯，見局部腫脹或有瘀斑，面色黯黧；瘀血停滯于筋，可有骨鳴；舌質紫黯有瘀點苔薄，脈弦澀皆為瘀血痹阻之象。

治法：活血化瘀，通絡止痛。

方藥：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。方中桃仁、紅花、當歸、川芎活血化瘀；制沒藥、五靈脂、香附活血止痛；懷牛膝、地龍活血祛瘀止痛；且懷牛膝兼以引藥下行；甘草調和諸藥；加木瓜、薏苡仁祛濕消腫；伸筋草、透骨草、雞血藤通絡止痛；狗脊、骨碎補、桑寄生強腎壯骨。諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡止痛之功。

4 病案舉例

患者，男，12歲，1981年6月4日初診。以左膝關節(jié)畏冷腫痛2年余為主訴。患者癥狀反復發(fā)作，遇陰雨潮濕天氣加重，中西醫(yī)久治，效果欠佳?，F(xiàn)左膝關節(jié)內側微熱腫脹明顯，壓痛范圍12 cm×6 cm。曾于20 d前在局部抽出黃色透明液體約20 mL送檢，某市醫(yī)院診斷為膝關節(jié)滑膜炎，左膝關節(jié)功能受限；舌質紅，苔黃，脈滑數(shù)。實驗室檢查：白細胞14×109·L-1，中性粒細胞百分比78%，淋巴細胞百分比22%，紅細胞沉降率15 mm·h-1。西醫(yī)診斷：膝關節(jié)滑膜炎。中醫(yī)診斷：膝痹，證屬濕熱痹阻，邪壅脈絡。治宜清熱利濕，活血通絡。處方：當歸18 g、赤芍15 g、敗醬草30 g、萆薢18 g、忍冬藤60 g、秦艽9 g、川厚樸18 g、川牛膝6 g、木瓜12 g、防己12 g。3劑，水煎服，每日1劑。

1981年6月11日二診，患者訴腫痛均減。守方繼服。3劑。

1981年6月15日三診，患者左膝關節(jié)尚有微痛，稍腫。舌質淡，脈沉細。證明濕熱已去，當以補虛扶正為主。上方去敗醬草，加黃芪21 g、白術15 g。15劑。

1981年6月28日四診，患者癥狀全消。

按語：本案中醫(yī)診斷為膝痹，為邪實候濕熱痹阻證。本案病程較長，變化也多，初為寒濕，來診時已成濕熱，故治當清熱利濕，活血通絡。方中敗醬草、萆薢、忍冬藤、木瓜、防己、秦艽、川厚樸清熱利濕，祛風通絡，祛邪為主；當歸、赤芍、川牛膝活血化瘀通絡；當歸又合赤芍養(yǎng)血以扶正。三診時濕熱已去，減去敗醬草等，轉為扶正為主，故加白術健脾除濕，黃芪扶正而收功。須知：痹病雖須守方，但必須辨證施治，證轉藥換，不可呆板。綜上所述，本方根據(jù)用藥前和用藥后虛邪瘀三者病機變化，針對虛邪瘀的程度不同隨時調整用藥，故獲良效［7］。

5 預防與護理

避免風寒濕等邪，肥胖者減輕體質量、減少關節(jié)負重，避免關節(jié)損傷，預防職業(yè)性關節(jié)慢性勞損。發(fā)病初期，注意休息患肢。病情重者，可運用手杖、輪椅等輔助工具行走，減少屈膝，減少膝關節(jié)勞損。病情緩解后，做膝關節(jié)主動屈伸運動，股四頭肌的等長收縮練習。在膝關節(jié)不負重下進行適當?shù)哪土\動，如踏固定自行車等；勿過度勞累及外傷，合理使用關節(jié)。飲食多樣化，注意營養(yǎng)平衡［4］。

6 結 語

膝痹也稱膝腫痛，臨床膝痹見如老年膝骨關節(jié)炎、膝關節(jié)滑膜炎等，均可參此論冶。膝痹病位在膝部，與肝脾腎等臟腑密切相關。膝關節(jié)是下肢重要的和結構最復雜的關節(jié)，為肝腎脾三經所系，腎為先天之本，主骨，充髓；肝為藏血之臟，主筋；脾為后天之本，主四肢肌肉。肝主筋，腎主骨，脾主肌肉，膝為筋、骨、肉之大會。本病多為肝腎不足，脾氣虛弱，氣血虧虛致骨失所養(yǎng)，風寒濕熱病邪入侵而發(fā)病。臨床上往往邪實、正虛交雜兼并為患，難以截然分開。本病病因較多但總不外“虛邪瘀”三個方面。其正虛多為肝腎不足、氣血虧虛，其邪實多為寒濕痹阻、濕熱痹阻，其瘀為瘀血痹阻。膝痹治療當分清虛實，辨證論治，治療本病應“虛邪瘀”辨證。治以滋補肝腎，或益氣養(yǎng)血，或清熱蠲痹，或散寒除濕，或活血化瘀等。本病治療須配合針灸、理療等。若用藥恰當，治療及時，預后較好；若病情遷延，關節(jié)損害，預后較差。因此，本病需早期積極正確治療，盡快控制病情進展；同時重視治未病之慢病防殘。

參考文獻

［1］ 李滿意，婁玉鈐.膝痹的源流及相關歷史文獻復習［J］.風濕病與關節(jié)炎，2016，5（11）：49-55.

［2］ 李滿意，婁玉鈐，潘宏偉.肢體痹的源流及臨床意義［J］.風濕病與關節(jié)炎，2013，2（9）：54-60，72.

［3］ 婁玉鈐，李滿意.風濕病的二級病名及其相互關系探討［J］.風濕病與關節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：227-232.

［5］ 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究［J］.風濕病與關節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 李滿意，劉紅艷，陳傳榜，等.鶴膝風的源流及歷史文獻復習［J］.風濕病與關節(jié)炎，2018，7（11）：51-56，70.

［7］ 婁高峰，婁玉鈐，婁萬峰.婁多峰論治痹病精華［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，1994：247-248.

收稿日期：2022-05-15；修回日期：2022-06-20