超聲在診斷結腸癌及合并穿孔中的應用價值

于士芳，鄭桂霞，李海瑩，范 潔，徐秀坤，姜曉龍（通信作者）

（黑龍江省醫(yī)院超聲醫(yī)學科 黑龍江 哈爾濱 150036）

結腸癌是世界上第三大最常見的惡性腫瘤，是第四大癌癥死亡原因[1]。近年來，隨著人們的生活環(huán)境和飲食情況的改變，結腸癌的發(fā)病率逐漸提高，且發(fā)病群體逐漸年輕化。結腸癌常伴發(fā)的并發(fā)癥有出血、穿孔和梗阻。其中，結腸癌穿孔是一種非常嚴重的并發(fā)癥，因為結腸癌穿孔后，結腸內的大量糞便可通過穿孔的部位流入腹腔，可引起彌漫性腹膜炎，甚至膿毒血癥，嚴重危及患者生命[2]。因此，一旦確診結腸癌穿孔，屬于嚴重的急診外科情況，應立即進行急診手術，并給予患者全身支持和抗生素治療[3]，但該病的術前診斷準確率較低。本研究旨在探討超聲在診斷結腸癌及合并穿孔中的應用價值，并與其他常規(guī)的影像學檢查方法如CT、X線、數(shù)字胃腸造影等結果進行比較，評估超聲的診斷效能，擬為輔助臨床醫(yī)生正確評估患者病情、選擇合適的治療方案、在寶貴的時間內挽救患者生命提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月—2020年8月在黑龍江省醫(yī)院普外科就診的疑似結腸癌穿孔的患者34例，回顧性分析患者的影像學資料及手術病理結果。34例患者中男性23例，女性11例，年齡42～86歲，平均年齡（62.12±5.44）歲。所有患者均進行超聲檢查，另行CT檢查者26例，X線檢查7例，數(shù)字胃腸造影檢查8例。

納入標準：①患者均經外科手術治療，并獲得術后病理結果；②患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：伴有潰瘍型結腸炎、直腸占位、小腸占位、腸道異物、闌尾炎等患者。

1.2 方法

儀器采用LOQIC L9彩色超聲診斷儀，高頻探頭頻率為10 MHz，低頻探頭頻率為3.5 MHz?；颊呷⊙雠P位，將探頭放置在患者右下腹尋找回盲部，然后勻速向上緩慢移動探頭，依次檢查升結腸、橫結腸、降結腸及乙狀結腸。

1.3 觀察指標

超聲主要觀察結腸有無擴張；結腸腸壁有無增厚及增厚的厚度、范圍，增厚腸壁的層次是否清晰，連續(xù)性是否完整，增厚腸壁內彩色血流信號的有無；周圍系膜有無增厚，有無回聲增強，是否伴有積液、積氣；余處腹腔有無積氣。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲評估結腸癌及合并穿孔的診斷效能

在34例患者中，超聲評估結腸癌及合并穿孔的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確性分別為 77.4%（24/31）、33.3%（1/3）、92.3%（24/26）、12.5%（1/8）、73.5%（25/34） 和 84.0%（21/25）、55.6%（5/9）、84.0%（21/25）、55.6%（5/9）、76.5%（26/34）。見表1。

表1 34例結腸癌及合并穿孔患者超聲結果與手術病理結果對照分析 單位：例

2.2 超聲和CT共同評估26例患者中的診斷效能

2.2.1 超聲診斷效能

在26例患者中，超聲診斷結腸癌及結腸癌穿孔的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為73.9%（17/23）、33.3%（1/3）、89.5%（17/19）、14.3%（1/7）和 82.4%（14/17）、55.6%（5/9）、77.8%（14/18）、62.5%（5/8）。見表2。

表2 26例結腸癌及合并穿孔患者超聲結果與手術病理結果對照分析 單位：例

2.2.2 CT診斷效能

在26例患者中，CT診斷結腸癌及結腸癌穿孔的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為69.6%（16/23）、33.3%（1/3）、88.9%（16/18）、12.5%（1/8）和35.3%（6/17）、77.8%（7/9）、75.0%（6/8）、38.9%（7/18）。見表3。

表3 26例結腸癌及合并穿孔患者CT結果與手術病理結果對照分析 單位：例

2.2.3 超聲和CT診斷結果的一致性分析

在診斷結腸癌時，超聲及CT兩種檢查方法診斷結果的一致性一般（Kappa=0.507，P=0.005），超聲診斷的準確性（69.2%）略高于CT診斷（65.4%），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.999＞0.05）。在診斷結腸癌穿孔時，超聲和CT兩種檢查方法診斷結果的一致性較差（Kappa=0.062，P=0.671），超聲檢查的準確性為73.1%，顯著高于CT檢查的50.0%（P=0.013＜0.05）。見表4。

表4 26例結腸癌及合并穿孔患者超聲和CT診斷結果一致性分析 單位：例

2.3 X線及數(shù)字胃腸造影的診斷效能

在34例患者中，7例患者進行X線檢查，2例提示腸道穿孔，2例無腸道穿孔，上述結果均與手術結果一致，X線診斷結腸癌穿孔的準確性為57.1%。8例進行數(shù)字胃腸造影檢查的患者中，7例提示結腸癌，3例提示穿孔，2例提示未穿孔，上述結果均與手術結果一致，診斷結腸癌及結腸癌穿孔的準確性分別為87.5%和62.5%。

超聲診斷結腸癌穿孔的準確性（73.1%）優(yōu)于CT檢查（50.0%）、數(shù)字胃腸造影檢查（62.5%）及X線檢查（57.1%）。

3 討論

近年來，我國結直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期[4]。結腸癌穿孔是一種非常嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為3%～9%[5]。據(jù)文獻報道，結腸鏡不能應用于可疑腸道穿孔的患者，CT檢查顯示結腸癌穿孔率普遍較低[6]，X線在患者站立位時可診斷55%～85%胃腸道穿孔，但可疑結腸癌穿孔時，部分患者因不能自主站立位檢查而不能很好地顯示腹腔內的游離氣體[7]。超聲檢查價格低廉、檢查時間短、可重復性強[8]，在診斷結腸癌及合并穿孔中具有潛在的價值。

本研究在應用超聲檢查患者時盡量使用短軸切面，連續(xù)掃查有助于實現(xiàn)多層面動態(tài)對比觀察，有助于顯示受累腸管的范圍、增厚的程度及周圍組織的變化[9]。本研究發(fā)現(xiàn)超聲可較好地顯示結腸癌患者受累腸道腸壁增厚的情況，該結論在王亮等[10]的報道中已得到證實。但本研究同時發(fā)現(xiàn)超聲可以較好地顯示病變部位累及的范圍及受累腸管周圍組織的情況，使用短軸切面掃查，彌補長軸切面檢查時因切面偏移、切面不規(guī)則而引起誤判的缺點。本研究采用高、低頻探頭聯(lián)合應用，高頻探頭可以更好、更清晰地顯示腸壁層次，低頻探頭可較好地顯示受累腸壁的厚度、范圍，增厚腸壁的層次及連續(xù)性，彩色血流信號的有無，周圍系膜有無增厚、回聲有無增強等特點。Odaka等[11]報道指出，超聲發(fā)現(xiàn)腹腔內游離氣體是診斷消化道穿孔的一種有效方法，但本研究發(fā)現(xiàn)，由于惡性腫瘤浸潤生長的特性，當發(fā)生結腸癌時，腫瘤可與周圍組織粘連、包裹，分界不清，所以即使伴隨穿孔癥狀的發(fā)生，穿孔部位形成的積氣、積液也會被局部組織所包裹而不能以游離的形式存在。同時，受病程及發(fā)病時機的影響，與其他非創(chuàng)傷性中空器官穿孔相比[12]，超聲診斷結腸癌穿孔的敏感度（84.0%）尚可，特異度（55.6%）較低，該結果可能取決于操作人員的技能及患者因素的影響。

超聲也存在誤診情況，超聲在診斷1例潰瘍型結腸炎穿孔患者及1例腸系膜靜脈血栓穿孔患者時定性錯誤，上述病例均無結腸占位，超聲顯示結腸腸壁增厚及腸壁層次分界不清均因為病變腸壁受炎性細胞浸潤所致，故單純依據(jù)腸壁增厚及腸壁層次分界不清判斷結腸腫瘤是否存在可能存在誤判，但上述病例對合并穿孔的診斷是正確的。4例患者由于病程較長，腹膜刺激癥狀不明顯，盡管2例患者超聲已發(fā)現(xiàn)周圍系膜內局限性積氣，但由于腫瘤生長過程中與周圍組織粘連，開腹手術視野下腫瘤與周圍組織分界不清，故術后僅診斷結腸癌，未提示穿孔。超聲漏診結腸癌穿孔4例，1例超聲提示結腸與子宮粘連[13]，2例提示結腸占位，分析原因可能與患者肥胖、脊柱畸形、呼吸幅度或腸道內氣體的影響有關，加大了檢查難度而導致漏診[14]；1例超聲提示闌尾周圍膿腫，分析原因可能為闌尾的解剖學位置臨近升結腸而導致定位及定性錯誤[15]。

綜上所述，超聲評估結腸癌及合并穿孔的患者具有較高的應用價值，其診斷結腸癌穿孔的敏感度、陽性預測值及準確率較高。對于可疑結腸癌穿孔，X線及CT未明確發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體的患者可選擇超聲檢查。超聲檢查可在一定程度上做出定性及定位診斷，為臨床提供客觀的影像學依據(jù)，輔助臨床診斷，及早、及時地挽救患者生命。