肝動脈造影CT在肝癌微小病灶一站式診療中的應(yīng)用價值

黃軍禎，趙 昌，宋慶峰，阮 航，馬亦龍（通信作者）

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科 廣西 南寧 530021）

原發(fā)性肝癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第6位，死亡率居第4位[1]，尤其在我國廣西、廣東地區(qū)，其發(fā)病率更高。對肝癌特別是肝癌小病灶的早期診斷并及時治療是延長肝癌患者生存期的關(guān)鍵[2-3]。目前肝癌的檢查手段主要有超聲、CT、MRI、DSA，由于其存在各自的局限性，對于肝癌小病灶特別是＜1 cm的微小病灶容易漏診[4-5]。有研究表明[6]，肝動脈造影CT能夠提高發(fā)現(xiàn)和診斷肝癌微小病灶的能力，但國內(nèi)報道較少，尤其是CT機(jī)-血管造影機(jī)的一站式診療。筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對我院34例肝癌患者行肝動脈造影CT（CTHA）檢查的資料進(jìn)行回顧性研究，探討其在肝癌微小病灶一站式診療中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2021年12月于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院確診為肝癌或者肝癌切除術(shù)后擬行肝動脈化療栓塞（TACE）診療的患者34例，其中男性30例，女性4例，年齡27～71歲，平均（52.76±5.50）歲。介入術(shù)前患者均行肝臟MRI檢查，均有乙肝病史，其中25例甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平正常（＜8.04 ng/mL），9例AFP＞400 ng/mL?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。所有患者均符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或者病理確診[原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）][7]。排除合并有肝動脈-門脈瘺或/和肝動脈-靜脈瘺的肝癌患者。肝癌微小病灶是指直徑≤1.0 cm的癌灶。

1.2 方法

采用數(shù)字減影血管造影滑軌CT一體化手術(shù)室（GE Healthcare INTERACT AngioCT，Buc，F(xiàn)rance），后處理工作站（GE Healthcare AW4.7），后處理軟件包（Volume Viewer11.3），高壓注射器（Medrad Incorporated Mark 7 Arterion），對比劑用320 mgI/mL的碘克沙醇。

患者取仰臥位，暴露股動脈區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾后Seldinger法穿刺股動脈，置入5F鞘管。從股動脈將5F RH造影導(dǎo)管放置于肝總/肝固有動脈或肝右動脈內(nèi)。移開血管機(jī)C臂后開啟滑軌CT，行肝動脈造影CT檢查。參數(shù)設(shè)置：按1:3比例稀釋造影劑，即造影劑10 mL，0.9%氯化鈉溶液30 mL，混合后吸入高壓筒，注射速率為2～2.5 mL/s，總量25 mL，限壓300 psi，延時掃描3 s。CT參數(shù)按常規(guī)，層厚設(shè)置為5 mm。3次CT掃描：第一次行肝臟CT平掃；第二次連接高壓注射器行肝動脈造影CT掃描；15～20 s后再行CT掃描，觀察感興趣區(qū)造影劑濃聚變化。

常規(guī)肝動脈造影（DSA）：囑患者屏氣，以流速4～5 mL/s，總量15～25 mL，限壓300 psi注射對比劑行肝動脈造影，以4幀/s采集正位DSA肝動脈期、實質(zhì)期及靜脈期圖像。

TACE術(shù)后行肝臟CT掃描（碘油CT）：肝動脈注射完畢碘油后返回滑軌CT機(jī)，以層厚為5 mm行肝臟CT平掃。

對部分患者進(jìn)行肝動脈血管重建及加行CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)。其中12例患者行后處理肝動脈血管重建更加直觀清晰的顯示肝腫瘤供血；對9例患者碘油沉積不明顯的CTHA上強(qiáng)化結(jié)節(jié)行CT定位，消毒后CT引導(dǎo)下肝結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)，術(shù)后送組織病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

分析肝癌微小病灶在MRI、DSA及CTHA的檢出率及影像學(xué)表現(xiàn)。以碘油沉積/病理作為診斷肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，圖像分析由2位影像科副主任醫(yī)師及1位介入科副主任醫(yī)師共同就影像資料做出診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌微小病灶檢出情況

碘油CT/病理證實34例患者共46個肝癌微小病灶，CTHA檢出45個（45/46，97.83%），DSA檢出29個（29/46，63.04%），MR檢 出 23個（29/46，50.00%）。CTHA對于肝癌微小病灶的檢出率均優(yōu)于DSA及MR檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。其中4例患者DSA未發(fā)現(xiàn)病灶，5例患者M(jìn)R未發(fā)現(xiàn)病灶，3例患者DSA與MR影像皆未發(fā)現(xiàn)病灶。對肝癌患者得到很好術(shù)前指導(dǎo)或術(shù)后補(bǔ)充TACE治療。

表1 CTHA與MRI、DSA檢出肝癌微小病灶數(shù)對照[n（%）]

2.2 肝癌微小病灶影像表現(xiàn)

46個肝癌微小病灶在MRI的T1WI上，主要呈低或稍低信號，部分呈等信號；在T2WI上，病灶主要呈稍高信號，部分病灶呈等信號；動態(tài)增強(qiáng)掃描的動脈期富血供病灶表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，在門靜脈晚期及平衡期強(qiáng)化下降，表現(xiàn)為相對低信號，乏血供病灶在門靜脈期或延遲期可見輕度強(qiáng)化，部分未見強(qiáng)化。DSA上富血供微小病灶呈明顯小結(jié)節(jié)狀腫瘤染色，乏血供病灶顯示較淡的腫瘤染色或者無腫瘤染色，邊界模糊。CTHA主要表現(xiàn)為高密度強(qiáng)化小結(jié)節(jié)。

3 討論

微小肝癌和小肝癌的早期診斷和及時治療，是提高患者預(yù)后的重要手段。MRI在診斷早期肝癌及肝癌術(shù)后隨訪已得到廣泛應(yīng)，但對于直徑≤1 cm的微小肝癌病灶，特別是嚴(yán)重肝硬化患者，其檢出率仍很低[8]。DSA亦用于肝癌術(shù)前、術(shù)后的診療，與其他常用影像學(xué)檢查相比，其對富血供病灶顯示更清楚，檢出率更高，但對乏血供病灶的顯示不清晰，檢出率也不高[9]。CTHA/CTAP可提高對肝癌小病灶的檢出率，是目前公認(rèn)的發(fā)現(xiàn)肝癌小病灶最敏感和準(zhǔn)確的影像學(xué)方法[10-11]。有文獻(xiàn)報道[12]，對于富血供型SHCC，DSA的檢出率高于MRI，對于乏血供型SHCC，MRI的檢出率高于DSA。有學(xué)者指出CTHA/CTAP對肝癌栓塞病灶復(fù)發(fā)的檢出率及新發(fā)病灶的檢出率均高于DSA，可更早發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)[13-14]。本組病例中CTHA檢出率（45/46，97.83%）高于單一DSA（29/46，63.04%）或 MR（29/46，50.00%）檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。肝癌主要由肝動脈供血為主，CTHA檢查能顯示較合適的動脈期，病灶呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化而顯示清晰，相應(yīng)檢出率高。本組研究發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)后復(fù)發(fā)直徑＜5 mm乏血供病灶，MRI及DSA均很容易漏診。如肝硬化患者，位于膈頂或靠近肝表面、肝左葉的微小病灶，或者在T1WI及T2WI上，呈等信號的乏血供病灶在MRI容易漏診；由于DSA圖像屬于二維平面圖像，上下前后的重疊導(dǎo)致對比度及分辨力下降，加上呼吸運(yùn)動偽影影響，淺淡的微小腫瘤病灶染色導(dǎo)致在DSA上也易漏診。因此，對于甲胎蛋白或者異常凝血酶原較高患者，MRI及DSA檢查提示陰性，臨床可疑惡變或者術(shù)后復(fù)發(fā)時行CTHA檢查非常有必要。

目前大部分醫(yī)院僅單純在DSA下行TACE，或單純在CT/MR術(shù)前診斷或超聲引導(dǎo)穿刺活檢等，術(shù)中無法及時提供更多設(shè)備、更全面的影像數(shù)據(jù)幫助醫(yī)生診斷和決策。通過DSA+CT兩種方式的一站式診療、一體化手術(shù)室工作流程，可視化提示每一個步驟，減少患者的冗余移動，保證術(shù)者操控的安全。在肝癌微小病灶的診斷中，融合了血管機(jī)介入操作與CT增強(qiáng)掃描的肝動脈造影CT，無疑是具有更清晰、更精準(zhǔn)的診斷優(yōu)勢。同時，在完成精準(zhǔn)診斷之后，不移動患者及導(dǎo)管，即刻進(jìn)行TACE、穿刺活檢或在其指導(dǎo)下各種介入診療，保障了手術(shù)安全，簡化了臨床流程。我們在臨床探索中使用1:3稀釋造影劑，既能較好地顯示癌灶，又不增加偽影出現(xiàn)，降低漏診及誤診率，但是否為最佳的稀釋比例，尚需要進(jìn)一步探討與比較。另外，CTHA后處理血管重建可清晰顯示肝動脈血管樹、肝動脈與腫瘤的關(guān)系，對術(shù)前計劃的制定、超選有一定的幫助。有學(xué)者在TACE術(shù)中采用錐形束CT（cone beam CT，CBCT）技術(shù)輔助靶血管精確插管及監(jiān)測栓塞后療效，提高栓塞成功率并降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率[15-16]。由于獨(dú)立CT掃描的密度分辨率比較高，一站式CTHA對于肝臟癌灶的顯示比自帶類CT功能的C臂CT（或者叫錐束CT/Innova CT/Dyna CT/Xper CT等）圖像更加清晰，偽影干擾更少，對肝癌微小病灶的檢出率更高。Sze等[17]報道CTHA檢查結(jié)果使得30%的肝癌患者的TACE方案及其實施方式得以改變，認(rèn)為CTHA檢查可以改變基于介入治療前標(biāo)準(zhǔn)的肝臟雙期CT掃描檢查或肝臟MRI掃描檢查結(jié)果所擬定的TACE治療計劃，也可以改變基于介入治療中DSA造影檢查結(jié)果所做出的可能采用的化學(xué)栓塞治療方案，對于確定肝臟腫瘤是否具有可切除性也有所影響。

本研究也存在一些不足。首先，本研究是回顧性分析，樣本量偏少；其次，對一些肝外動脈供血病灶容易漏診；再次是CTHA顯示肝臟強(qiáng)化病灶存在一定的假陽性率，需要進(jìn)一步確診?？傊?，CTHA在肝癌微小病灶一站式診療中具有很大臨床應(yīng)用價值，值得推廣。