淺議全面預(yù)算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

曾杏金 廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院

引言

我國在2021年初正式實(shí)施《公立醫(yī)院全面預(yù)算體系落實(shí)策略》（〔2020〕30號(hào)文），其中明確強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院必須注重全面預(yù)算管理體系的創(chuàng)建與應(yīng)用。在同年6月，國家頒布了《針對促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)建議》（〔2020〕18號(hào)文），其中強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的一個(gè)主導(dǎo)方向、應(yīng)用策略，這與當(dāng)前我國公立醫(yī)院改革趨勢相吻合，對打造健康中國、滿足人民不斷增長的生活需求等發(fā)揮著一定的主導(dǎo)作用。同時(shí)，公立醫(yī)院必須積極實(shí)施全面預(yù)算管理，將有限的資源給予高效配置與利用，最大化地整合人力、物力、財(cái)力等方面的資源，由此能夠確保全面預(yù)算管理目標(biāo)的盡快實(shí)現(xiàn)[1]。

一、探索與研究

（一）健全全面預(yù)算管理組織體系

公立醫(yī)院在創(chuàng)建完善、全面的預(yù)算管理體系期間，必須嚴(yán)格遵循醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，并明確不同階段的發(fā)展目標(biāo)，最大化地利用預(yù)算管理策略，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)資源的有效配置、利用、控制、考核等。其相關(guān)內(nèi)容一般是指收入、支出、成本、籌資、投資等方面的預(yù)算。通過預(yù)算管理控制手段保證目標(biāo)實(shí)現(xiàn)、年度計(jì)劃的落實(shí)、資源的合理配置、明確各部門的目標(biāo)，運(yùn)營活動(dòng)的協(xié)調(diào)，日?；顒?dòng)的控制和考核體系的建立。

QZY醫(yī)院完善醫(yī)院全面預(yù)算體系，預(yù)算管理辦公室將科室分為22個(gè)歸口部門，129個(gè)預(yù)算科室，361個(gè)成本單元，35個(gè)收入預(yù)算科目，82個(gè)費(fèi)用預(yù)算科目，62個(gè)現(xiàn)金支出預(yù)算科目，20個(gè)非現(xiàn)金業(yè)務(wù)支出事項(xiàng)。醫(yī)院明確員工的具體職責(zé)，并結(jié)合全面核算與績效管理的相關(guān)規(guī)定，深入分析員工的工作內(nèi)容。最后醫(yī)院員工總數(shù)量界定是1855個(gè)（其中多重角色是577個(gè)），分別設(shè)置歸口部門和預(yù)算科室的編審人員、科主任為預(yù)算審核人員、護(hù)士長或指定人員為編制人員。為歸集人員經(jīng)費(fèi)、全面預(yù)算提供依據(jù)。

（二）建立全面預(yù)算管理體系

QZY醫(yī)院從2015年開始籌備預(yù)算前期工作，2021年正式創(chuàng)建了由預(yù)算管理組委會(huì)、預(yù)算責(zé)任單位、預(yù)算管理單位、院黨委會(huì)等共同設(shè)立的預(yù)算管理組織體系，其職責(zé)內(nèi)容一般是指：

（1）預(yù)算管理組委會(huì)：主要對公立醫(yī)院年度預(yù)算編制方案進(jìn)行審核，其中，書記、院長擔(dān)任主要領(lǐng)導(dǎo)，其他各副院長、總會(huì)計(jì)師任副主任委員，各預(yù)算責(zé)任部門負(fù)責(zé)人任委員。

（2）預(yù)算管理辦公室：財(cái)務(wù)部為醫(yī)院預(yù)算管理部門，負(fù)責(zé)完成本部門預(yù)算的編制和上報(bào)工作。主要是向預(yù)算責(zé)任單位確定某一階段的預(yù)算目標(biāo)與具體方案，督促各科室及預(yù)算責(zé)任單位編撰具體的預(yù)算計(jì)劃；按照公立醫(yī)院年度發(fā)展計(jì)劃的基本要求，促進(jìn)相關(guān)預(yù)算責(zé)任單位的具體預(yù)算方針；整理、編撰公立醫(yī)院的年度預(yù)算計(jì)劃，然后將其上報(bào)給預(yù)算管理組委會(huì)；結(jié)合具體的審核建議，靈活性地優(yōu)化預(yù)算方案，并上報(bào)職工大會(huì)，由此能夠最終編撰出醫(yī)院年度預(yù)算計(jì)劃。

（3）歸口職責(zé)單位：在公立醫(yī)院中個(gè)別職能單位負(fù)責(zé)管理全部與該部門職責(zé)相關(guān)的資源與業(yè)務(wù)進(jìn)行全面監(jiān)管與控制。按照歸口關(guān)系編制資源需求計(jì)劃和支出預(yù)算。歸口部門管理是為了更好地更合理地使用這些資源，于醫(yī)院中整合各項(xiàng)資源，然后最大化地增強(qiáng)規(guī)模效益，方可盡可能地減少管理成本，如：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、人力資源部、科教部、后勤保障部、設(shè)備科等。

（4）預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)（績效機(jī)構(gòu)）：預(yù)算編撰的基層臨床門診等，編制業(yè)務(wù)計(jì)劃和資源需求計(jì)劃，并嚴(yán)格執(zhí)行核定的均次費(fèi)用。

（5）職工代表大會(huì)：最終審議通過醫(yī)院年度預(yù)算方案。具體管理組織架構(gòu)如圖1所示。

圖1 QZY醫(yī)院預(yù)算管理組織架構(gòu)

（三）創(chuàng)建全面預(yù)算工作流程

1.加強(qiáng)全面預(yù)算編制準(zhǔn)備工作管理

制定《全面預(yù)算管理與支出控制系統(tǒng)》，并結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)資源，對其實(shí)施科學(xué)配置，然后大大提高預(yù)算控制水平，促進(jìn)財(cái)務(wù)核算、成本核算和全面核算管理平臺(tái)的無縫對接，醫(yī)院還需要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)多元化、專業(yè)化、全面化的預(yù)算管理機(jī)制，確保各項(xiàng)預(yù)算工作能夠統(tǒng)一推進(jìn)[2]。

明確預(yù)算系統(tǒng)，其組成一般是指預(yù)算科室系統(tǒng)、預(yù)算指標(biāo)系統(tǒng)、預(yù)算編審工作者、預(yù)算編制步驟等。準(zhǔn)備歷史數(shù)據(jù)，包括臨床收入數(shù)據(jù)、臨床工作量數(shù)據(jù)、歸口部門支出數(shù)據(jù)，通過成本系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)導(dǎo)入近兩年歷史數(shù)據(jù)。布置預(yù)算表格，包括科室業(yè)務(wù)計(jì)劃表（如表1）、院級非業(yè)務(wù)收入表、歸口部門費(fèi)用預(yù)算編制表（如表2）。確定編制環(huán)節(jié)：三下兩上，具體預(yù)算編制流程圖如圖2所示。

圖2 QZY醫(yī)院預(yù)算編制流程圖

表1 QZY醫(yī)院科室業(yè)務(wù)計(jì)劃表

表2 QZY醫(yī)院歸口部門費(fèi)用預(yù)算編制表

2.加強(qiáng)科室預(yù)算編制培訓(xùn)，落實(shí)預(yù)算管理工作

為使各歸口部門及預(yù)算科室的編審工作者能夠第一時(shí)間全面掌握“全面預(yù)算管理系統(tǒng)”的實(shí)際操作步驟，預(yù)算管理辦公室攜系統(tǒng)工程師專門編寫《醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)操作培訓(xùn)手冊》電子版，并向每個(gè)預(yù)算科室發(fā)放OA，通過線上進(jìn)行系統(tǒng)操作培訓(xùn)，方可大力促進(jìn)公立醫(yī)院預(yù)算管理信息平臺(tái)的發(fā)展，注重預(yù)算流程管理與控制，塑造一個(gè)全員共同參與的積極氛圍，持續(xù)性地提高預(yù)算管理效率[3]。結(jié)合具體工作要點(diǎn)對業(yè)務(wù)科室總結(jié)出一些指導(dǎo)建議，第一時(shí)間糾正其偏差，確保全面預(yù)算方案的逐步推進(jìn)。

醫(yī)院科室員工對預(yù)算的知識(shí)認(rèn)識(shí)匱乏，預(yù)算指標(biāo)不清晰。因?yàn)橐咔樵?，沒有組織線下的培訓(xùn)，除了發(fā)放培訓(xùn)手冊到網(wǎng)上，對于個(gè)別還不清晰的科室，預(yù)算管理辦公室組織相關(guān)人員到科室進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。對各預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行解讀，分析對比以前年度基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，思考員工在平時(shí)工作中碰到的難題，唯有如此才能夠使所有員工更加積極地參與其中，方可高質(zhì)量地開展預(yù)算管理活動(dòng)[4]。

3.細(xì)分預(yù)算支出業(yè)務(wù)事項(xiàng)，落實(shí)科室責(zé)任

從醫(yī)院整體層面到項(xiàng)目預(yù)算層面、再到預(yù)算科室執(zhí)行層面的績效管理做到目標(biāo)統(tǒng)一、方向一致[5]。細(xì)分醫(yī)院每項(xiàng)業(yè)務(wù)的具體事項(xiàng)，包含多少業(yè)務(wù)支出項(xiàng)目。QZY醫(yī)院的歸口部門具體分為以下科室：

人力資源部負(fù)責(zé)醫(yī)院人員、工資情況，包含基本工資、津貼補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金、績效工資、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、其它社保繳費(fèi)、職業(yè)年金繳費(fèi)、住房公積金、住房改革性補(bǔ)貼、其他工資福利支出等支出項(xiàng)。

醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)院業(yè)務(wù)計(jì)劃，包括實(shí)際開放床位、門急診人次、每門診人次收入、出院人次、每出院人次收入、出院者平均住院天數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、每床日平均收費(fèi)水平、門診住院藥品收入占醫(yī)療收入比重、門診住院衛(wèi)材收入占門診醫(yī)療收入比重等。

醫(yī)療設(shè)備科醫(yī)院衛(wèi)生材料支出及設(shè)備器械維修，包括血庫材料、醫(yī)用氣體、影像材料、化驗(yàn)材料、植入材料、介入器材、放射材料、其他衛(wèi)生材料、專用設(shè)備維修（護(hù)）費(fèi)等支出。

財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)融資手續(xù)費(fèi)、利息支出、各項(xiàng)稅費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、壞賬損失、其他費(fèi)用等支出。

藥學(xué)部負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品支出，包括西藥支出、中成藥支出、中藥飲片支出。

信息科負(fù)責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件硬件支出、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)等。

基建科負(fù)責(zé)基建項(xiàng)目支出，科教部負(fù)責(zé)科研教育項(xiàng)目支出。

后勤保障部負(fù)責(zé)水電費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、辦公用品及后勤物資采購費(fèi)用、車輛維保費(fèi)、安保服務(wù)費(fèi)等支出。

黨委辦公室、醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)辦公費(fèi)、郵電費(fèi)、公務(wù)接待費(fèi)、廣告宣傳費(fèi)、委托業(yè)務(wù)費(fèi)等支出。

4.優(yōu)化預(yù)算管理架構(gòu)，健全全面預(yù)算管理流程

切實(shí)落實(shí)醫(yī)院總預(yù)算、歸口預(yù)算、科室預(yù)算的三級預(yù)算管理架構(gòu)[6]。醫(yī)院全面預(yù)算管理過程主要分為三大方面、七個(gè)步驟和若干環(huán)節(jié)。預(yù)算的編制階段，包含預(yù)算編制和預(yù)算過程：目標(biāo)分解、布置預(yù)算、科室申報(bào)、審查平衡、溝通調(diào)整、預(yù)算上報(bào)、審批下達(dá)。預(yù)算的執(zhí)行階段，包含預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算調(diào)整過程：預(yù)算預(yù)審、預(yù)算審查、預(yù)算管理、預(yù)算核銷、預(yù)算改進(jìn)等。對于預(yù)算考核過程來說，它一般是指預(yù)算決策、預(yù)算剖析、預(yù)算考核、預(yù)算報(bào)表編撰、預(yù)算審批及上報(bào)等。預(yù)算編制時(shí)間節(jié)點(diǎn)表如表3所示。

表3 QZY醫(yī)院預(yù)算編制時(shí)間節(jié)點(diǎn)表

預(yù)算管理辦公室（財(cái)務(wù)部）整理下發(fā)兩年歷史數(shù)據(jù)、一下全院參考值。歸口部門根據(jù)下一年度工作計(jì)劃內(nèi)容及醫(yī)院發(fā)展方向編報(bào)本部門預(yù)算；預(yù)算科室根據(jù)下一年本科室發(fā)展方向編報(bào)科室工作業(yè)務(wù)計(jì)劃預(yù)算。下發(fā)一下數(shù)據(jù)后，預(yù)算管理辦公室通知?dú)w口部門和預(yù)算科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)編制本部門下一年度預(yù)算，編制人員填報(bào)后，部門科主任進(jìn)行審核確認(rèn)數(shù)據(jù)，提交預(yù)算管理辦公室。一上數(shù)據(jù)的編報(bào)是最艱難的過程，很多科室并不清楚自己科室以往年度的經(jīng)濟(jì)情況，不知道該做多少預(yù)算。這時(shí)預(yù)算管理辦公室會(huì)安排人員給科室做數(shù)據(jù)分析，查詢近兩年的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，給科室預(yù)算編制指導(dǎo)。預(yù)算管理辦公室匯總平衡一上數(shù)據(jù)，收支配比，整理預(yù)算二下草案，上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)討論通過，下發(fā)至各歸口、預(yù)算科室。歸口部門根據(jù)二下后的數(shù)據(jù)，增加填報(bào)說明或支持文件，上報(bào)費(fèi)用預(yù)算；預(yù)算科室根據(jù)下發(fā)的本科室工作量預(yù)算值，合理調(diào)整后提交業(yè)務(wù)計(jì)劃預(yù)算。預(yù)算管理辦公室匯總平衡二上數(shù)據(jù)，收支配比，整理預(yù)算三下值，上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子審批，并在職工代表大會(huì)討論通過，下達(dá)至各歸口、預(yù)算科室。

二、成效與體會(huì)

（一）成效

通過將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、成本會(huì)計(jì)、預(yù)算會(huì)計(jì)進(jìn)行全面融合，由此能夠創(chuàng)建一個(gè)“會(huì)計(jì)核算、成本核算和績效考核”完全融合的并軌機(jī)制，最大化地加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)改革管理，方可為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高效運(yùn)營做鋪墊，實(shí)現(xiàn)長效穩(wěn)健發(fā)展發(fā)揮重要作用。

（二）體會(huì)

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理行為既是個(gè)挑戰(zhàn)，也是個(gè)機(jī)遇。醫(yī)院全面預(yù)算工作是一項(xiàng)長期而復(fù)雜的系統(tǒng)工作，需要全口徑、全過程、全員性、全方位預(yù)算?；诘胤秸畷?huì)計(jì)體制改革的背景下，預(yù)算制度、預(yù)算編撰、預(yù)算落實(shí)、預(yù)算考核等必然會(huì)對公立醫(yī)院發(fā)展帶來一定的困難。調(diào)動(dòng)預(yù)算執(zhí)行科室對于預(yù)算管理的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)預(yù)算管理靈活性，提高預(yù)算管理質(zhì)量，增強(qiáng)管理效果，大大提高資金使用效益。各公立醫(yī)院應(yīng)將全面預(yù)算管理體系搭建和政府會(huì)計(jì)改革有機(jī)結(jié)合，從預(yù)算維度提前思量、整體看待信息化建設(shè)需求，將預(yù)算管理和醫(yī)院業(yè)務(wù)需求進(jìn)行全面融合，并與公立醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)相對接，由預(yù)算至報(bào)銷、由報(bào)銷至?xí)?jì)、由會(huì)計(jì)至成本核算，創(chuàng)建政府會(huì)計(jì)體制下的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理信息平臺(tái)，確保醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作能夠高質(zhì)量地開展下去[7]。

結(jié)語

全面預(yù)算管理越來越被重視，醫(yī)院把它視為健全醫(yī)院內(nèi)部約束機(jī)制、規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要手段，通過預(yù)算工作，可以幫助醫(yī)院管理層明確當(dāng)前的運(yùn)營態(tài)勢、整合資源，為醫(yī)院決策提供科學(xué)合理依據(jù)，為戰(zhàn)略目標(biāo)和運(yùn)營目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供重要途徑，助力醫(yī)院落實(shí)戰(zhàn)略目標(biāo)、優(yōu)化資源配置、管控經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、提升管理水平。