急性心肌梗死患者血漿白細(xì)胞介素22 水平與冠狀動(dòng)脈病變程度和預(yù)后的關(guān)系

李天倫，張 中，趙 蓓，殷 召，毛 帥，馮雪瑤，張士丹，周 ，李奇恒，張 潔，崔 佳，崔會(huì)平，劉 莉，王守力*

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院、安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍306 臨床學(xué)院，北京 100101

2.戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100101

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上的高危病癥，具有發(fā)病急、預(yù)后差、死亡率高等特點(diǎn)［1］。其主要病因是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生1 支或多支血管急性閉塞致使心肌持續(xù)性缺血壞死。在此進(jìn)程中，細(xì)胞因子可以促進(jìn)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)、加快血小板激活和粥樣斑塊破裂，與AMI 的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)［2-3］。因此，進(jìn)一步理解患者血漿中細(xì)胞因子水平的變化及意義有助于疾病的診斷并為治療提供新靶點(diǎn)。

IL-22 屬于IL-10 家族成員，主要由輔助性T細(xì)胞22（T-helper cell 22，Th22）等淋巴細(xì)胞分泌，與炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)代謝有關(guān)［4］。既往研究表明，在人類(lèi)不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊中IL-22 水平顯著增高，且與干擾素γ 等細(xì)胞因子表達(dá)水平呈正相關(guān)［5］。其機(jī)制可能為IL-22 通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞中膽固醇的排出、促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化浸潤(rùn)參與粥樣斑塊的形成和不穩(wěn)定性［6］。AMI 患者外周血中Th22比例及IL-22 水平顯著升高［7］，但目前關(guān)于血漿IL-22 水平與AMI 患者冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后關(guān)系的報(bào)道甚少。本研究通過(guò)分析AMI 患者血漿中IL-22 的水平及其與其他炎癥因子、冠狀動(dòng)脈病變程度及主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE）的相關(guān)性，探討IL-22 在AMI 病情判斷及預(yù)后預(yù)測(cè)中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象連續(xù)選擇2014 年10 月至2016 年12 月在戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的AMI 患者130 例。AMI 定義為心肌生化標(biāo)志物（主要為肌鈣蛋白）明顯升高（至少超過(guò)正常參考值上限的99%），且合并以下至少1 項(xiàng)心肌缺血的臨床證據(jù)：（1）存在心肌缺血癥狀；（2）發(fā)生缺血性心電圖改變；（3）心電圖病理性Q 波形成；（4）影像學(xué)顯示有新的心肌活性喪失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；（5）冠狀動(dòng)脈造影或尸體解剖證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不同意行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療者；（2）溶栓治療未成功，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療補(bǔ)救治療者；（3）存在手術(shù)禁忌證者；（4）臨床及檢驗(yàn)資料不完善者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，最終納入98 例AMI 患者，包括ST 段抬高型心肌梗死 （ST segment elevation myocardial infarction，STEMI） 患 者58 例 和 非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI） 患 者40 例。 連續(xù)入組同期在戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科就診、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果無(wú)異常（狹窄程度＜50%）且不符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)者40 例為對(duì)照組［9］。本研究獲得戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審批。

1.2 臨床資料收集收集所有研究對(duì)象的年齡、性別、吸煙史、既往史、BMI 及常規(guī)檢查和檢驗(yàn)指標(biāo)，包括甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、 尿 酸、 糖 化 血 紅 蛋 白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）、 心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等。

1.3 血漿細(xì)胞因子及測(cè)定入院當(dāng)日或次日清晨收集所有研究對(duì)象空腹外周靜脈血約3 mL，離心提取血漿（800×g，10 min），置于EP 管并放入－80 ℃冰箱待檢。采用Luminex 液相芯片技術(shù)對(duì)血漿IL-22、IL-1β、IL-6 和TNF-α 水平同時(shí)檢測(cè)，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)及設(shè)備操作指南進(jìn)行（eBioscience Procarta Plex 試劑盒，貨號(hào)：EPXR450-12171-901）。

1.4 冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)估由1～2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入醫(yī)師進(jìn)行多體位冠狀動(dòng)脈造影投照，并對(duì)冠狀動(dòng)脈靶血管及管腔狹窄程度進(jìn)行判讀。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變位置、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等指標(biāo)及心臟外科與介入治療狹窄冠狀動(dòng)脈研究（SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXUSTMand cardiac surgery，SYNTAX）積分體系標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算SYNTAX 積分。SYNTAX 積分是一種根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變解剖特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的積分系統(tǒng)，積分越高表明冠狀動(dòng)脈病變程度越重，其中0～22 分為低分，23～32 分為中分，33 分及以上為高分［10］。

1.5 MACCE評(píng)價(jià) 以手術(shù)結(jié)束為觀察起點(diǎn)，通過(guò)門(mén)診或電話(huà)等方式，對(duì)AMI 患者進(jìn)行為期5 年的隨訪(fǎng)。終點(diǎn)事件定義為MACCE，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建及非致死性腦卒中?；颊叱鲈? 年內(nèi)發(fā)生其中任何一種情況均認(rèn)為出現(xiàn)終點(diǎn)事件，記錄發(fā)生的具體終點(diǎn)事件及時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間差異性分析采取t檢驗(yàn)或單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，差異性分析采取秩和檢驗(yàn)。多重比較采用Bonferroni 法校正P值。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析探究各指標(biāo)之間的相關(guān)性，采用多元線(xiàn)性回歸、二分類(lèi)logistic回歸進(jìn)行多因素回歸分析，采用ROC 曲線(xiàn)分析各指標(biāo)對(duì)中高SYNTAX 積分的預(yù)測(cè)能力。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者臨床資料比較年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、BMI、高脂血癥、TC、TG、LDL-C、HbA1c 及 尿 酸 在STEMI、NSTEMI 及對(duì)照組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；有冠心病家族史的患者比例，HDL-C、FPG、hs-CRP、BNP 水平，以及LVEF 在3 組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。進(jìn)一步多重比較發(fā)現(xiàn)，STEMI 與NSTEMI 組有冠心病家族史的患者比例及FPG、hs-CRP、BNP 水平均高于對(duì)照組（P均＜0.05），HDL-C 水平和LVEF 均低于對(duì)照組（P均＜0.05）；各指標(biāo)在STEMI 與NSTEMI組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組患者臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data of patients in each group

2.2 血漿炎癥因子水平及相關(guān)性STEMI、NSTEMI 組 血 漿 炎 癥 因 子IL-22、IL-1β、IL-6 及TNF-α 水平均高于對(duì)照組（P均＜0.05），但STEMI及NSTEMI 組間炎癥因子水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表2。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AMI 患者血漿IL-22 水平與IL-1β （r＝0.793，P＝0.001）、IL-6（r＝0.880，P＜0.001）、TNF-α（r＝0.840，P＜0.001）水平均呈正相關(guān)（圖1）。

圖1 AMI 患者血漿IL-22 與其他炎癥因子水平的Pearson 相關(guān)性分析Fig 1 Pearson correlation analysis between plasma levels of IL-22 and other inflammatory cytokines in AMI patients

表2 各組患者血漿炎癥因子水平比較Tab 2 Comparison of plasma levels of inflammatory cytokines in each group(pg·mL－1), M (QL, QU)

2.3 SYNTAX 積分與各變量的相關(guān)性AMI 患者SYNTAX 積分為（17.24±8.86）分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SYNTAX 積分與IL-22 水平（r＝0.478，P＝0.001）、IL-6 水 平（r＝0.242，P＝0.017）、年齡（r＝0.217，P＝0.032）和cTnI 水平（r＝0.261，P＝0.010）呈正相關(guān)，與LVEF（r＝－0.224，P＝0.034）呈負(fù)相關(guān)。IL-1β（r＝0.100，P＝0.348）、TNF-α（r＝0.130，P＝0.209）、FPG（r＝0.089，P＝0.393）、HDL-C（r＝0.095，P＝0.362）和LDL-C（r＝0.085，P＝0.411）等的水平與SYNTAX 積分無(wú)關(guān)。

2.4 SYNTAX 積分的影響因素分析根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果取年齡、LVEF、cTnI、IL-6 和IL-22 為自變量，以SYNTAX 積分為因變量進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示IL-22（β＝0.269，P＝0.023）、年齡（β＝0.236，P＝0.016）、LVEF（β＝－0.235，P＝0.023）為SYNTAX 積分的影響因素（表3）。結(jié)果表明在校正混雜因素后，IL-22 水平、年齡及LVEF 對(duì)SYNTAX 積分的變化具有影響。

表3 AMI 患者SYNTAX 積分影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析Tab 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of SYNTAX score in AMI patients

2.5 中高SYNTAX 積分的預(yù)測(cè)因素分析根據(jù)SYNTAX 積分標(biāo)準(zhǔn)，有24 例AMI 患者SYNTAX積分為中高分［23～44 分，平均（29.33±5.97）分］。采用ROC 曲線(xiàn)分析血漿IL-22 水平、年齡及LVEF 對(duì)AMI 患者中高SYNTAX 積分的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果（圖2）顯示，IL-22 對(duì)中高SYNTAX 積分的預(yù)測(cè)能力（AUC＝0.760，95%CI0.656～0.863，P＝0.001）高于年齡（AUC＝0.612，95%CI0.478～0.746，P＝0.112）和LVEF（AUC＝0.628，95%CI0.485～0.770，P＝0.070）。IL-22 預(yù)測(cè)中高SYNTAX積分的最佳截?cái)嘀禐?37.125 pg/mL，此時(shí)靈敏度為95.7%，特異度為55.4%。

圖2 血漿IL-22 水平、年齡及LVEF 預(yù)測(cè)AMI 患者中高SYNTAX 積分的ROC 曲線(xiàn)Fig 2 ROC curves of plasma IL-22 level, age and LVEF for predicting medium-high SYNTAX score in AMI patients

2.6 出院后5 年MACCE隨訪(fǎng)98 例AMI 患者中，失訪(fǎng)11 例，完成隨訪(fǎng)的87 例患者平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（4.74±1.18）年。有19 例（21.84%，19/87）發(fā)生MACCE 事件，其中心源性死亡8 例、再發(fā)心肌梗死3 例、靶血管血運(yùn)重建3 例、非致死性腦卒中5 例。3 個(gè) 月、6 個(gè) 月、1 年、2 年、5 年MACCE事件的發(fā)生率分別為4.60%（4/87）、5.75%（5/87）、9.20%（8/87）、14.94%（13/87）、21.84%（19/87）。根據(jù)出院后5 年內(nèi)是否發(fā)生MACCE 將AMI患 者 分 為MACCE 組 和 非MACCE 組，MACCE組SYNTAX 積分、年齡及cTnI 水平均高于非MACCE 組，LDL-C 水平低于非MACCE 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組患者性別、高血壓病史、糖尿病史、HDL-C 水平、FPG、血漿IL-6 水平、血漿IL-22 水平、LVEF 等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表4）。根據(jù)以上結(jié)果，納入SYNTAX 積分、年齡、LDL-C 及cTnI 對(duì)是否發(fā)生MACCE 進(jìn)行二分類(lèi)logistic 回歸分析，結(jié)果顯示在校正年齡等混雜因素后，SYNTAX 積分并非AMI 患者出院后5 年內(nèi)發(fā)生MACCE 的危險(xiǎn)因素（P＞0.05，表5）。

表4 MACCE 組和非MACCE 組AMI 患者各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab 4 Comparison of indexes of AMI patients between MACCE group and non-MACCE group

表5 AMI 患者出院后5 年內(nèi)發(fā)生MACCE 危險(xiǎn)因素的二分類(lèi)logistic 回歸分析Tab 5 Binary logistic regression analysis of risk factors for MACCE in AMI patients within 5 years after discharge

3 討 論

AMI 是世界范圍內(nèi)致殘和致死的主要疾病之一，與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展密切相關(guān)。隨著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊持續(xù)累積或斑塊成分不穩(wěn)定的加重，冠狀動(dòng)脈可發(fā)生急性阻塞，引起心肌缺血壞死。血管內(nèi)皮炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化所致AMI 的重要機(jī)制。炎癥細(xì)胞因子參與整個(gè)動(dòng)脈粥樣斑塊的形成過(guò)程，并可增加斑塊不穩(wěn)定性從而誘發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征并參與心肌梗死后的心肌重構(gòu)［11］。近年來(lái)，如何通過(guò)炎癥因子表達(dá)的變化來(lái)預(yù)測(cè)AMI 的發(fā)生或程度一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。2017 年大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究CANTONS 發(fā)現(xiàn)IL-1β 抑制劑卡那單抗（canakinumab）可顯著降低hs-CRP≥2 mg/L的AMI 患者的炎癥指標(biāo)水平和MACCE 發(fā)生率［12］。這為AMI 的預(yù)防和治療提供了新的方向，但心肌梗死炎癥反應(yīng)復(fù)雜，靶點(diǎn)眾多，研究仍面臨諸多困難［13］。本研究探究AMI 患者中有特殊意義的細(xì)胞因子，分析其水平及與病變程度等的關(guān)聯(lián)，有助于在早期階段正確認(rèn)識(shí)患者病情，及早實(shí)施有效干預(yù)，并開(kāi)展進(jìn)一步的研究。

IL-22 是近年發(fā)現(xiàn)的特征性細(xì)胞因子，與多種免疫炎癥疾病的進(jìn)展相關(guān)，并可作為動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的潛在靶點(diǎn)［14-15］。文獻(xiàn)報(bào)道，IL-22 在動(dòng)脈血管壁及平滑肌細(xì)胞等組織細(xì)胞表達(dá)，能下調(diào)巨噬細(xì)胞中ATP 結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白G1 的水平，抑制巨噬細(xì)胞中游離膽固醇的排出；還可通過(guò)上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶 1 引發(fā)基底膜及斑塊纖維帽中的基質(zhì)降解，促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化滲入及粥樣斑塊的不穩(wěn)定性增加，引發(fā)斑塊破裂堵塞血管［16-18］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腹腔注射重組IL-22 蛋白可以促進(jìn)載脂蛋白E基因缺陷（apolipoprotein E gene deficient，ApoE－/－）小鼠主動(dòng)脈根部動(dòng)脈粥樣硬化面積增加和T 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集［19］。敲除IL-22基因則顯著降低ApoE－/－小鼠粥樣斑塊面積及膠原含量［20］。也有研究者發(fā)現(xiàn)IL-22 能夠影響腸道微生物群抑制飲食或壓力誘導(dǎo)的大鼠主動(dòng)脈上粥樣硬化面積［21］。

Lin 等［22］通過(guò)ELISA 法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)AMI 患者血漿IL-22 水平［（61.67±8.77）pg/mL］高于對(duì)照組［（52.93±8.64）pg/mL］，提 出IL-22 可 能 在AMI 的發(fā)生中起作用。本研究結(jié)果與此一致，發(fā)現(xiàn)STEMI 患者和NSTEMI 患者血漿IL-22 水平高于對(duì)照組。

本研究發(fā)現(xiàn)血漿IL-22 水平與其他炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α 呈正相關(guān)。既往研究表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者外周血IL-1β、IL-6、TNF-α水平增高被認(rèn)為可以促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展［23］。其中，IL-1β 和TNF-α 可激活免疫細(xì)胞，抑制舒血管物質(zhì)的釋放、增加黏附分子和趨化因子的表達(dá)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成；IL-6 可通過(guò)促進(jìn)趨化因子等炎癥介質(zhì)的表達(dá)促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊結(jié)構(gòu)改變和不穩(wěn)定性增加，參與心肌缺血區(qū)域的再灌注損傷［24］。本研究也證實(shí)IL-22 參與了AMI 的進(jìn)程，并與心肌梗死相關(guān)性細(xì)胞因子密切相關(guān)。

本研究首次發(fā)現(xiàn)AMI 患者血漿IL-22 水平與SYNTAX 積分呈正相關(guān)，這對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的判斷有一定價(jià)值。冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度與心肌缺血的范圍和持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，是制訂AMI 患者臨床治療策略的重要影響因素［25］。SYNTAX 積分基于病變位置、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等因素建立，是臨床上用于冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)程度的量化指標(biāo)［26］。本研究通過(guò)簡(jiǎn)單相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，IL-22、LVEF、年齡、IL-6 及cTnI 與SYNTAX積分有關(guān)。進(jìn)一步多元線(xiàn)性回歸分析顯示，校正混雜因素后，IL-22、LVEF 及年齡是SYNTAX 積分的影響因素，IL-6 和cTnI 并非SYNTAX 積分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC 曲線(xiàn)分析提示，IL-22 對(duì)中高SYNTAX 積分具有較好的預(yù)測(cè)作用。炎癥因子在AMI 中的致病作用已然明確，臨床上一些細(xì)胞因子抑制劑開(kāi)始應(yīng)用于AMI 患者的抗炎治療策略［27］。但AMI 炎癥反應(yīng)復(fù)雜且存在個(gè)體差異，理論機(jī)制向臨床轉(zhuǎn)化的研究有待持續(xù)開(kāi)展［28］。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿IL-22 與IL-6 等細(xì)胞因子相關(guān)，是冠狀動(dòng)脈病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相較于其他變量對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度有更佳的預(yù)測(cè)能力。2021 年發(fā)表的一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)了IL-6 受體抑制劑托珠單抗（tocilizumab）對(duì)缺血再灌注過(guò)程中炎癥反應(yīng)的抑制作用，可促進(jìn)AMI 患者的心肌挽救［29］。IL-22作為與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)的炎癥因子，也可能在未來(lái)成為心肌挽救的潛在治療靶點(diǎn)，用于抑制炎癥反應(yīng)，減少梗死面積，改善患者預(yù)后。

本研究對(duì)患者出院后5 年內(nèi)MACCE 的發(fā)生情況進(jìn)行了隨訪(fǎng)，分析發(fā)現(xiàn)，排除年齡等混雜因素后，SNYATX 積分和血漿IL-22 水平并非AMI 患者出院后5 年內(nèi)發(fā)生MACCE 事件的危險(xiǎn)因素。一方面，這提示IL-22 對(duì)MACCE 事件發(fā)生的預(yù)測(cè)能力較弱。另一方面，可能是由于本研究的納入病例較少，未監(jiān)測(cè)血漿IL-22 水平的動(dòng)態(tài)變化，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，AMI 患者血漿IL-22 表達(dá)水平增高，與IL-1β、IL-6 等炎癥指標(biāo)呈正相關(guān)，且可在一定程度上反映冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，其水平與出院后5 年內(nèi)MACCE 的發(fā)生無(wú)關(guān)。本研究結(jié)果提示IL-22 對(duì)于AMI 患者病情的早期判斷有潛在預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于開(kāi)展進(jìn)一步的相關(guān)靶點(diǎn)研究。