江蘇省名中醫(yī)鄭亮教授治療胃食管反流病臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

姜正艷，鄭亮

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化腔鏡治療中心，江蘇南京 210017；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脾胃科，江蘇南京 210017

胃食管反流病為胃及十二指腸的內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，進(jìn)而引發(fā)反酸、燒心、咽下困難等一系列癥狀的一種疾病[1]，本病病程較長(zhǎng),復(fù)發(fā)率較高,不及時(shí)治療可發(fā)展為食管潰瘍、出血、狹窄、Barrett 食管，嚴(yán)重者可導(dǎo)致食管癌等。胃食管反流病的機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為與臟器的抗反流機(jī)制減退、胃酸異常增多刺激、食管動(dòng)力功能異常等原因有關(guān)。隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃食管反流病的患者越來(lái)越多，且呈年輕化趨勢(shì)，病程較長(zhǎng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過(guò)口服藥、手術(shù)等方式進(jìn)行治療，例如質(zhì)子泵抑制劑，臨床療效較好，可以立即緩解反酸、燒心等不適，但是停藥后復(fù)發(fā)率較高，給患者的生活帶來(lái)很大的困擾。中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)由此體現(xiàn)出來(lái)，中醫(yī)認(rèn)為胃食管反流病屬于“吐酸”“食管癉”范疇，辨證施治對(duì)改善臨床癥狀、控制病情、控制復(fù)發(fā)率等具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。鄭亮教授認(rèn)為胃食管反流病的基本病機(jī)是胃氣上逆，在此基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)臟腑之間的相關(guān)性，兼顧脾胃的同時(shí)，注重與肝肺腎之間的聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)火邪、熱邪、痰濕等病理特點(diǎn)，與此同時(shí)，鄭亮教授還注重兼癥的治療，現(xiàn)將鄭亮教授治療胃食管反流病臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

胃食管反流病主要表現(xiàn)為胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，從而出現(xiàn)反酸、燒心感，其病位置雖在食管，但實(shí)屬于胃，脾胃升降失和、胃氣上逆所致，因此胃氣上逆是本病基本病機(jī)，而胃氣上逆的病因較多，飲食、情志、外邪、脾胃自身虛弱等均可致病[2]，古代醫(yī)家認(rèn)為胃食管反流病的致病因素多為胃熱、痰濕、肝郁、血瘀、食滯等[3]。《素問(wèn)·至真要大論》[4]認(rèn)為“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，指出胃感受火邪或熱邪后胃火上沖所致胃氣上逆；諸代醫(yī)家亦有類似觀點(diǎn)，朱丹溪曰：“吐酸之屬于熱者，與造酒相似，涼則甘，熱則酸?！眲⒑娱g認(rèn)為：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸。如飲食熱，則易于酸也。或言吐酸為寒者，誤也。又如酒之味苦性熱，飲之則令人色赤氣粗，喜怒如狂，煩渴嘔吐，皆熱證也。其吐必酸，為熱明矣?！标U明了診治吐酸之病應(yīng)從“熱”入手?！吨T病源候論·噫醋候》[4-5]認(rèn)為:“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭。”指出胃寒痰積亦可導(dǎo)致胃主降功能失常，從而出現(xiàn)胃氣上逆；《景岳全書(shū)·雜證·吐酸》[6]中論述:“凡病吞酸者……豈非脾氣不強(qiáng)、胃脘陽(yáng)虛之病”中指出胃陽(yáng)虛可致吞酸病。由此，鄭亮教授基于胃食管反流病發(fā)病部位及發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為脾胃感受實(shí)邪或虛邪均可致胃氣上逆，從而誘發(fā)胃食管反流，因此，胃氣上逆是胃食管反流病的基本病機(jī)；古代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)，胃食管反流不僅與脾胃功能有關(guān)，還與肝膽的關(guān)系非常密切，《靈樞·四時(shí)氣論》[4]指出“邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦”，《癥因脈治》[7]亦指出“諸有吐酸之癥，內(nèi)傷七情，肝膽氣機(jī)瘀滯，久郁化火，侵?jǐn)_脾胃，則飲食不化，傷于胃，遂成反酸之病矣”，“肝經(jīng)之病，兩脅脹滿，吞酸吐酸等癥，乃肝木之郁也?！备沃魇栊梗瑢?duì)脾胃的運(yùn)化及膽汁的分泌排泄關(guān)系密切，同時(shí)調(diào)暢脾胃氣機(jī)，因此，肝膽功能失調(diào)，可導(dǎo)致脾胃調(diào)暢氣機(jī)功能失調(diào)、脾胃水谷運(yùn)化失調(diào)，從而出現(xiàn)胃食管反流癥狀；基于此，古代醫(yī)家認(rèn)為胃食管反流的基本病機(jī)胃氣上逆，與肝膽關(guān)系密切。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)胃食管反流也有諸多見(jiàn)解，黎柱錦等[8]指出在治療胃食管反流病時(shí)，提出肝郁、肝火以及肺等對(duì)胃食管反流的影響。梁琪等[9]提出胃食管反流除了胃失和降、脾虛、肝郁外，還與瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物密切相關(guān)。鄭亮教授根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為胃食管反流中胃氣上逆是其基本病機(jī)，但與其他臟器關(guān)系密切，尤其是肝膽肺等，在臨床治療中，和胃降逆法貫穿本病治療的始終，同時(shí)注重關(guān)注其他臟器的影響。

2 治法方藥

2.1 和胃降逆，調(diào)節(jié)氣機(jī)

胃食管反流病的基本病機(jī)是胃氣上逆，脾胃升降功能失調(diào)，臨床主要表現(xiàn)為反酸與燒心，可能伴有胃脘脹滿、胃脘隱痛、嘈雜不適等癥狀；因此，治療上首先要和胃降逆、調(diào)理脾胃氣機(jī)、改善癥狀。臨床上，多采用辛開(kāi)苦降法治療脾胃相關(guān)疾病[10]，辛能散能行、苦能泄能降，因此采用辛開(kāi)苦降藥可恢復(fù)脾胃升降功能，改善胃氣上逆的現(xiàn)象，因此，多在辛開(kāi)苦降方的基礎(chǔ)上加減，如半夏瀉心湯、左金丸等[11]，鄭亮教授根據(jù)臨床多年經(jīng)驗(yàn)，在瀉心湯的基礎(chǔ)上自擬胃食管反流方，主要藥物組成為旋復(fù)花、代赭石、紫蘇梗、厚樸、茯苓、炒白芍、枳殼。方中重用旋復(fù)花、代赭石和胃降逆，紫蘇梗、枳殼、厚樸重理氣，白芍?jǐn)扛畏朗栊固^(guò)，茯苓健脾助運(yùn)，諸藥共奏和胃降逆，調(diào)理脾胃氣機(jī)之功。鄭亮主任根據(jù)臨床患者辨證的不同，用藥有不同程度的加減，若見(jiàn)反酸較重者，可加海螵蛸、瓦楞子、貝母等；若口苦嘔惡者，加黃連、半夏、山梔等；若呃逆頻頻者，可加瓜蔞；若噯氣較重，可加丁香、柿蒂等；若出現(xiàn)胃脘痛較重者，可加用佛手等；若胃火較重者，可加用黃連、吳茱萸、蒲公英等；若脾陽(yáng)虧虛者，表現(xiàn)出怕冷、大便溏等，可加附子、干姜、肉桂等溫陽(yáng)藥；若脾陰虛，表現(xiàn)為饑不欲食、口干等癥狀，可加太子參、黃精、芡實(shí)、玉竹等。鄭亮教授認(rèn)為反流的基本病機(jī)是胃氣上逆，因此首先應(yīng)該和胃降逆、調(diào)節(jié)氣機(jī)，可以針對(duì)胃食管反流的反酸、燒心等癥狀，鄭亮教授認(rèn)為可用以上藥物來(lái)改善癥狀，同時(shí)臨床上還應(yīng)辨證論治，胃氣上逆的病因較多，僅通過(guò)和胃降逆、調(diào)節(jié)氣機(jī)只能緩解一時(shí)的癥狀，因此，鄭亮教授強(qiáng)調(diào)臨床辨證論治，還應(yīng)該針對(duì)個(gè)體差異，隨證加減，找出胃氣上逆的具體原因，不可一成不變。

2.2 注重疏肝，兼顧他臟

胃食管反流主要是氣機(jī)失調(diào)致胃氣上逆，而肝主疏邪，調(diào)暢全身氣機(jī)，與脾胃關(guān)系密切。鄭亮教授由此得到啟發(fā)，肝疏泄功能失調(diào)，導(dǎo)致調(diào)節(jié)氣機(jī)功能失調(diào)，橫逆犯胃，胃失和降而導(dǎo)致噯氣、反酸、胃脘痛等癥狀，鄭亮教授早年在日本求學(xué)期間，發(fā)現(xiàn)日本使用調(diào)理脾胃氣機(jī)時(shí)喜加抑肝散，抑肝散最早見(jiàn)于《仁齋直指方》[12]，于《保嬰撮要》[13]闡明其組成：柴胡、鉤藤、炒白術(shù)、茯苓、川芎、當(dāng)歸、甘草，主要功效為抑肝健脾，清熱解痙；因此，臨床上胃食管反流患者伴有口干口苦、胸脅脹滿、煩躁易怒等癥狀時(shí)，在基礎(chǔ)方上再在加用柴胡、當(dāng)歸、鉤藤、川芎、佛手等藥，其中柴胡疏肝理氣，佛手理氣止痛，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血柔肝，鉤藤清熱平肝、泄肝內(nèi)相火等，全方共奏抑肝扶脾理氣之效；同時(shí)鄭亮教授指出若見(jiàn)伴有膽汁反流者，則加竹茹、黃連等利膽。鄭亮教授認(rèn)為，全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)，不能忽視肺與脾的關(guān)系，肺主呼吸之氣，脾主水谷之氣，兩者共同匯聚為宗氣，主一身之氣，同時(shí)，兩者的運(yùn)化失常也可導(dǎo)致痰濕等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，均可引起胃食管反流，若臨床見(jiàn)患者兼有咳嗽氣喘等癥，可加用桔梗、枇杷葉、紫苑、黨參、黃芪等。鄭亮教授還指出若腎陽(yáng)不足，還將影響胃陽(yáng)不足，從而導(dǎo)致胃虛火上炎，出現(xiàn)胃氣上逆，引發(fā)胃食管反流癥狀，鄭亮教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，若患者伴有腎陽(yáng)虛癥狀，可加用鵝管石，鵝管石，味甘，性微溫,入肺、胃、腎經(jīng)，主要用來(lái)治療肺寒痰喘、腎虛陽(yáng)痿、胃痛反酸等，鄭亮教授用于治療腎陽(yáng)虛導(dǎo)致的胃食管反流，重用鵝管石30 g，臨床效果顯著。鄭亮教授指出對(duì)于病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作的患者，既要注重對(duì)癥治療，還要注重健脾補(bǔ)虛，長(zhǎng)期口服改善胃食管反流的藥，易損傷脾胃，致脾胃虛弱，癥狀反復(fù)，因此，治療上可搭配使用補(bǔ)中益氣湯、六君子湯等。鄭亮教授還強(qiáng)調(diào)治療胃食管反流病時(shí)要注重與現(xiàn)代科技相結(jié)合，如根據(jù)胃鏡下食管、胃的黏膜表現(xiàn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)癥狀，辨證施治，如病理示腸化、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，加莪術(shù)、白花蛇舌草、仙鶴草等化瘀通絡(luò)；如胃食管黏膜表面粗糙，甚至有息肉，則加三七、白及、烏梅等化瘀散結(jié)通絡(luò)。

由此可知，鄭亮教授在治療胃食管反流病時(shí)，強(qiáng)調(diào)由胃氣上逆的基本病機(jī)出發(fā)，注重脾胃的調(diào)理，正如“吞酸等證，總由停積不化而然，而停積不化，又總由脾胃不健而然?！盵14]而在調(diào)理脾胃的同時(shí)，注重他臟的影響，兼顧疏肝利膽、宣肺、補(bǔ)腎等，并且有自己的心得，因此，臨床療效顯著。

3 病案舉隅

陳某，男，51 歲，初診：2021-11-05，主訴：胃脘部隱痛伴反酸不適1 月余。病史：患者胃脘部隱痛不適伴有反酸不適1 月余，以飯后明顯，伴有反酸不適，噯氣不適，無(wú)明顯燒心，晨起干嘔，口苦口干，不欲飲食，時(shí)有煩躁不適，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，大便不成形，日行1 次，小便正常，夜寐多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔白膩罩黃，脈弦滑。既往有膽囊切除病史，否認(rèn)其他慢性疾病病史。2021-10-07 至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡提示：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。

中醫(yī)辨證：吐酸?。ǜ挝赣魺嶙C）；治法：疏肝理氣，清肝泄熱，和胃降逆；胃食管反流方+抑肝散加減：旋復(fù)花10 g、瓦楞子30 g、紫蘇梗10 g、茯苓10 g、炒白芍 10 g、枳殼 10 g、海螵蛸 20 g、醋柴胡10 g、炒白術(shù) 12 g、黃芩 10 g、川芎 10 g、鉤藤 10 g、炙甘草 5 g，共 14 劑，1 劑/d，水煎 400 mL，溫服，分兩次服用。

2021-11-20 復(fù)診。訴服藥后反酸不適好轉(zhuǎn)，偶有胃脘部不適，大便易溏，脈細(xì)弦，舌邊齒印，治擬和胃降逆，和中止痛。上方去黃芩、瓦楞子、鉤藤，加陳皮10 g、法半夏12 g、炒薏苡仁12 g、黨參6 g、厚樸10 g、干姜 3 g；上方共 14 劑，水煎 400 mL 口服，分 2次服用。此后癥情持續(xù)改善。

綜上所述：本患者胃食管反流可歸于中醫(yī)的“吐酸”范疇。肝氣犯胃，郁熱內(nèi)蘊(yùn)，胃氣上逆是該患者疾病之關(guān)鍵，病變主要在肝胃，治療以疏肝理氣，清肝泄熱，和胃降逆為基本治則。該例患者為中老年男性，平素脾氣急躁易怒，有膽囊切除病史，肝火旺盛，橫逆犯胃，發(fā)病以胃隱痛伴有反酸不適為主，治當(dāng)以疏肝理氣，清肝泄熱，和胃降逆為主，故以鄭亮教授經(jīng)驗(yàn)方合抑肝散加減，旋復(fù)花、瓦楞子制酸降逆；紫蘇梗、枳殼、海螵蛸理氣止痛，醋柴胡疏肝利膽；炒白芍柔肝止痛；炒白術(shù)、茯苓健脾祛濕；黃芩、鉤藤清肝火?；颊叻巸芍芎螅Y狀較前明顯改善，熱得清，因此，去黃芩、瓦楞子、鉤藤，患者仍有便溏，脾虛較重，患者口服苦寒清熱藥物時(shí)間較久，苦寒?dāng)∥福斐善⑽柑撊?，運(yùn)化功能失調(diào)，出現(xiàn)濁氣不降，清氣不升，出現(xiàn)便溏，因此加陳皮、法半夏、炒薏苡仁、黨參、厚樸、干姜，其中半夏燥濕，薏苡仁健脾，陳皮、厚樸理氣，其中黨參、干姜的用法，鄭亮教授運(yùn)用《傷寒直解》解釋“用半夏以啟一陰之氣……干姜人參大棗助地氣之上升?！保?5-16］恢復(fù)脾胃之功能，黨參補(bǔ)脾胃之氣，用于改善脾胃虛弱，干姜用于恢復(fù)脾胃之陽(yáng)，改善苦寒?dāng)∥笇?dǎo)致的脾胃虛弱的癥狀；后期回訪，患者訴便溏較前好轉(zhuǎn)。鄭亮教授在治療胃食管反流病方面有其獨(dú)到的效果，辨證施治，效果顯著，臨床很多病例最終得以停藥后長(zhǎng)期緩解。