麥角新堿與縮宮素治療產(chǎn)后出血的臨床效果及對(duì)凝血功能的影響

蘇平

徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州 221000

子宮收縮乏力是產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因，早期預(yù)防和積極治療子宮收縮乏力，可以降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率或減少產(chǎn)后出血量，避免產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克或死亡[1]?？s宮素是臨床預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的常用藥物之一，可以刺激子宮平滑肌收縮，治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血效果顯著，但是本藥物藥代動(dòng)力學(xué)不足，應(yīng)用具有局限性。對(duì)此，在縮宮素治療基礎(chǔ)上還需配合藥代動(dòng)力學(xué)強(qiáng)的藥物治療產(chǎn)后出血，以達(dá)到最佳的臨床療效。麥角新堿是一種半合成類麥角生物堿，不僅能促進(jìn)子宮收縮，還能延長子宮收縮時(shí)間，可彌補(bǔ)縮宮素單一治療產(chǎn)后出血的不足[2]。鑒于此，本研究選取徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院 2019 年 1 月—2021 年 11 月收治 90 例產(chǎn)后出血患者，分析麥角新堿與縮宮素治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治90 例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)其不同治療方案分為參照組（45 例）與研究組（45 例）。參照組：初產(chǎn)婦24 例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；年齡21～37 歲，平均（28.21±3.15）歲；孕周37～42 周，平均（39.31±1.34）周；自然陰道分娩 21 例，剖宮產(chǎn)分娩24 例。研究組：初產(chǎn)婦22 例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；年齡20～37 歲，平均（28.64±3.28）歲；孕周37～42 周，平均（39.47±1.43）周；自然陰道分娩 20 例，剖宮產(chǎn)分娩25 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為宮縮乏力引起產(chǎn)后出血；符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》[3]中產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮功能障礙或輸卵管功能障礙者；伴血液系統(tǒng)疾病者；免疫缺陷者；對(duì)縮宮素、麥角新堿等藥物過敏者。

1.3 方法

參照組給予縮宮素注射液（國藥準(zhǔn)字H32025281，規(guī)格1 mL∶10 U）治療：根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式，選擇縮宮素給藥途徑。針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)后給予縮宮素宮體注射，20 U/次，再追加縮宮素20 U 加0.9%葡萄糖溶液混合，靜脈滴注。針對(duì)自然陰道分娩產(chǎn)婦，產(chǎn)后給予縮宮素肌肉注射，劑量20 U/次。

研究組在參照組治療基礎(chǔ)上采用馬來酸麥角新堿注射液（國藥準(zhǔn)字H32024525，規(guī)格1 mL∶0.5 mg）治療：針對(duì)自然陰道分娩產(chǎn)婦，產(chǎn)后給予馬來酸麥角新堿肌肉注射，0.5 mg/次；針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)后給予馬來酸麥角新堿宮體注射，0.5 mg/次，產(chǎn)后2 h 重復(fù)注射1 次。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后30 min、產(chǎn)后1 h、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h 的出血量，采用稱重法和容積法測(cè)量，容積法是剖宮產(chǎn)手術(shù)中，人工破膜，吸凈羊水，胎兒娩出后，采用負(fù)壓瓶收集血液，再將專用接血容器置于產(chǎn)婦臀下。稱重法是產(chǎn)后24 h，給予產(chǎn)婦使用專用護(hù)墊，收集稱重，計(jì)算使用前后重量變化值，即為出血量。

比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)后24 h 的血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、腦 鈉 肽（brain natriuretic peptide，BNP）、凝血功能指標(biāo)，采集兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后24 h的靜脈血3 mL，離心取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、血漿纖維蛋白原（plasma fibrinogen，F(xiàn)IB）、Hb、BNP 水平。

比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括心率增加、血壓升高、胃腸道不適。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間出血量比較

研究組產(chǎn)后30 min出血量（185.26±26.64）mL、產(chǎn)后1 h出血量（226.41±18.47）mL、產(chǎn)后2 h出血量（306.19±22.33）mL、產(chǎn)后24 h出血量（318.52±36.16）mL均顯著少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間出血量比較[()，mL]

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間出血量比較[()，mL]

組別參照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值產(chǎn)后30 min 224.13±29.91 185.26±26.64 6.510＜0.001產(chǎn)后1 h 279.64±20.15 226.41±18.47 13.063＜0.001產(chǎn)后2 h 362.69±21.47 306.19±22.33 12.235＜0.001產(chǎn)后24 h 402.26±37.44 318.52±36.16 10.792＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦Hb、BNP 水平比較

產(chǎn)后24 h，研究組Hb 水平（7.36±0.93）g/L 高于參照組，BNP 水平（35.48±2.25）pg/mL 低于于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦 Hb、BNP 水平比較 ()

表2 兩組產(chǎn)婦 Hb、BNP 水平比較 ()

組別參照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值Hb（g/L）產(chǎn)前10.64±1.46 10.84±1.13 0.727 0.469產(chǎn)后24 h 5.24±0.55 7.36±0.93 13.162＜0.001 BNP（pg/mL）產(chǎn)前73.16±2.31 73.54±2.28 0.785 0.434產(chǎn)后24 h 43.16±2.55 35.48±2.25 15.149＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較

產(chǎn) 后 24 h，研 究 組 PT（10.79±1.45）s、APTT（29.63±2.12）s、TT（13.15±1.36）s 均短于參照組，F(xiàn)IB水平（3.11±0.24）g/L 低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較()

表3 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較()

組別參照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值PT（s）產(chǎn)前14.72±1.38 14.58±1.42 0.474 0.637產(chǎn)后24 h 12.86±1.43 10.79±1.45 6.819＜0.001 APTT（s）產(chǎn)前38.54±3.24 38.36±3.22 0.264 0.792產(chǎn)后24 h 32.74±2.17 29.63±2.12 6.877＜0.001 TT（s）產(chǎn)前20.67±2.31 20.51±2.28 0.331 0.742產(chǎn)后24 h 16.16±2.35 13.15±1.36 7.437＜0.001 FIB（g/L）產(chǎn)前4.36±0.25 4.41±0.29 0.876 0.383產(chǎn)后24 h 3.68±0.22 3.11±0.24 11.744＜0.001

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.11%和15.56%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

縮宮素注射液是產(chǎn)后出血預(yù)防和治療的一線藥物，經(jīng)肌肉注射或靜脈滴注，都能快速發(fā)揮藥效，但唯一不足的是本藥物半衰期較長，注射或滴注完畢后藥物效應(yīng)逐漸減退，需追加用藥劑量，這可能會(huì)增加產(chǎn)婦腎臟代謝負(fù)擔(dān)，增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。麥角新堿注射液是由β-氨基丙醇和D-麥角酸組成的一種促子宮收縮劑，其作用模式與縮宮素相似，還具有起效快、藥效持續(xù)時(shí)間長等優(yōu)勢(shì)，配合縮宮素治療產(chǎn)后出血可以彌補(bǔ)縮宮素用量限制的弊端[5-6]。

在本次研究中，研究組產(chǎn)后30 min 出血量（185.26±26.64）mL、產(chǎn) 后 1 h 出 血 量（226.41±18.47）mL、產(chǎn)后2 h 出血量（306.19±22.33）mL、產(chǎn)后24 h 出血量（318.52±36.16）mL 均顯著少于參照組（P＜0.05），表明縮宮素聯(lián)合麥角新堿可以快速減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。這可能與藥物作用的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)，縮宮素注射液通過肌肉注射或靜脈滴注在5 min 內(nèi)起效，15 min 內(nèi)結(jié)合子宮受體，提高子宮受體飽和性，增加基礎(chǔ)子宮張力，逐漸增加子宮收縮頻率和強(qiáng)度，對(duì)子宮肌層纖維血管產(chǎn)生機(jī)械壓迫，迅速關(guān)閉胎盤附著位置血竇，進(jìn)而逐漸減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量[7-8]。但縮宮素作用持續(xù)時(shí)間僅30～60 min，尤其是靜脈滴注完畢后20 min 藥物效減退，造成產(chǎn)后出血控制效果不理想[9]。此外，縮宮素受體與宮體受體結(jié)合性較高，對(duì)子宮下段和宮頸受體結(jié)合性較差，故而對(duì)子宮下段區(qū)域平滑肌收縮改善效果欠佳[10]。麥角新堿注射液屬于麥角生物堿類物質(zhì)，經(jīng)肌肉注射或靜脈滴注后可在30 s 內(nèi)發(fā)揮藥效，高度選擇性作用于子宮平滑肌，不僅對(duì)子宮底具有收縮作用，還對(duì)子宮頸部產(chǎn)生較強(qiáng)的收縮作用，使子宮肌強(qiáng)直性收縮，機(jī)械性壓迫纖維血管，快速關(guān)閉出血口[11]。而且肌內(nèi)注射作用持續(xù)3 h，靜脈注射也使子宮節(jié)律性收縮持續(xù)3 h。因此，縮宮素聯(lián)合麥角新堿不僅快速發(fā)揮抑制產(chǎn)后出血的效果，還延長產(chǎn)婦子宮維持規(guī)律性收縮時(shí)間，從而有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)的出血量。

Hb 是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白質(zhì)，其與紅細(xì)胞的使用價(jià)值相似，也直接反應(yīng)紅細(xì)胞升高與降低情況，當(dāng)人體出現(xiàn)手術(shù)大出血、外傷大出血或產(chǎn)后大出血時(shí)，血液中的紅細(xì)胞大量流失，使Hb 水平也大幅度降低[12]。BNP 由心室肌細(xì)胞合成和分泌，當(dāng)心室負(fù)荷和室壁張力改變時(shí)，就會(huì)促進(jìn)BNP 分泌，參與血壓、血容量調(diào)節(jié)，可反映產(chǎn)婦產(chǎn)后出血血容量變化情況，與其產(chǎn)后出血量呈正比[13]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后24 h，研究組Hb 水平（7.36±0.93）g/L高于參照組，BNP 水平（35.48±2.25）pg/mL 低于參照組（P＜0.05），提示縮宮素聯(lián)合麥角新堿可以減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后血液流失和血容量的降低。這是因?yàn)辂溄切聣A可以選擇性結(jié)合不同區(qū)域的子宮平滑肌，擴(kuò)大子宮收縮范圍，使宮體、子宮下段、宮頸纖維血管得到有效壓迫，避免血容量大幅度降低，同時(shí)縮宮素還能降低產(chǎn)婦腎上腺酮激素水平，達(dá)到降血壓效果[14]。所以麥角新堿聯(lián)合縮宮素治療產(chǎn)后出血產(chǎn)婦可顯著恢復(fù)血液循環(huán)，減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后血液流失和血容量降低情況，Hb、BNP 水平較高。

PT、APTT、TT、FIB 是反映人體凝血功能的主要指標(biāo)，孕產(chǎn)婦妊娠晚期會(huì)出現(xiàn)高凝狀態(tài)，激活纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)纖溶產(chǎn)物的產(chǎn)生，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，故而凝血功能指標(biāo)也可以反映產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況[15]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后24 h，研究組PT（10.79±1.45）s、APTT（29.63±2.12）s、TT（13.15±1.36）s 均短于參照組，F(xiàn)IB 水平（3.11±0.24）g/L 低于參照組（P＜0.05），表明縮宮素聯(lián)合麥角新堿可以促進(jìn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦凝血功能的改善。相關(guān)臨床研究也表明麥角新堿聯(lián)合縮宮素治療產(chǎn)后出血會(huì)顯著改善產(chǎn)婦凝血功能[16]。這可能是麥角新堿聯(lián)合縮宮素產(chǎn)生協(xié)同增效作用，作用迅速，藥效增強(qiáng)，延長子宮節(jié)律性收縮時(shí)間，使子宮肌層纖維血管持續(xù)性受壓迫止血，并縮短血液凝固時(shí)間[17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.11% 和15.56%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在郭玲艷[18]的研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，對(duì)照組為15.00%，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與本研究結(jié)論一致。表明縮宮素聯(lián)合麥角新堿治療產(chǎn)后出血具有安全性。這是因?yàn)榭s宮素經(jīng)肝、腎代謝，經(jīng)腎排泄后，極少積蓄在體內(nèi)；麥角新堿在肝臟內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟隨尿液排出體外，不會(huì)殘留在產(chǎn)婦體內(nèi)，故兩種藥物聯(lián)用不良反應(yīng)少。

綜上所述，采用麥角新堿聯(lián)合縮宮素治療可以快速減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，維持血容量穩(wěn)定，恢復(fù)凝血功能，不良反應(yīng)少。