雙鏡聯(lián)合治療食管胃底靜脈曲張對(duì)門(mén)脈高壓性胃病的影響

張浩然，黃 靜，徐鹿平，吳一鳴

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蚌埠，233030；2.嘉興市第一醫(yī)院消化內(nèi)科；3.嘉興市第一醫(yī)院肝膽外科)

門(mén)脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)是門(mén)靜脈高壓的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在肝硬化患者中的發(fā)病率高達(dá)20%～98%[1]。內(nèi)鏡是診斷PHG的主要方法，表現(xiàn)為胃黏膜彌漫性紅斑，網(wǎng)格狀分布，呈馬賽克或蛇皮樣改變[2]。PHG的主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、胃納減退、上腹隱痛，容易引起缺鐵性貧血，同時(shí)可誘發(fā)肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。長(zhǎng)期以來(lái)容易被臨床醫(yī)師忽視。PHG導(dǎo)致的急性出血發(fā)病率為2%～12%，慢性出血發(fā)病率為3%～26%，并且與肝硬化患者預(yù)后相關(guān)[1,3]。目前，PHG的治療手段較為局限，以β-受體阻滯劑為代表的藥物療效不佳，禁忌較多，患者依從性差，為輔助治療措施。傳統(tǒng)分流術(shù)能有效降低門(mén)靜脈壓力，容易誘發(fā)或加重肝性腦病。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)及肝移植術(shù)要求較高，費(fèi)用高昂，難以推廣。腹腔鏡脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)(laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization，LSPD)、胃鏡下組織膠+硬化劑及套扎治療、LSPD聯(lián)合胃鏡治療是目前肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血常用的治療方法[4-8]，三種治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究回顧分析2012年2月至2020年8月嘉興市第一醫(yī)院收治的82例門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的臨床資料，旨在探討LSPD聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張對(duì)PHG的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性隊(duì)列研究方法。收集82例肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的臨床資料，其中男53例，女29例，32～88歲，平均(62.1±10.2)歲。結(jié)合病史、胃鏡及門(mén)靜脈CT造影，患者均符合肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的診斷。其中乙型肝炎后肝硬化20例(24.4%)，晚期血吸蟲(chóng)病肝硬化45例(54.9%)，酒精性肝硬化13例(15.9%)，其他病因性肝硬化4例(4.9%)。Child-Pugh分級(jí)A級(jí)37例(45.1%)，B級(jí)44例(53.7%)，C級(jí)1例(1.2%，行單純胃鏡治療)。根據(jù)患者接受的治療方式進(jìn)行分組，單純接受胃鏡下治療的42例納入胃鏡組，LSPD治療的22例納入腹腔鏡組，LSPD聯(lián)合胃鏡治療的18例納入雙鏡聯(lián)合組。本研究通過(guò)嘉興市第一醫(yī)院倫理審批，批號(hào)：LS2021-KY-384-02。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～90歲；(2)術(shù)前胃鏡、腹部B超、門(mén)靜脈CT血管成像等檢查明確診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張；(3)術(shù)前、術(shù)后接受胃鏡檢查；(4)患者對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并胃癌、胃潰瘍等消化系統(tǒng)其他疾?。?2)合并循環(huán)、呼吸、血液等系統(tǒng)危急重癥；(3)臨床資料缺失。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 胃鏡下食管胃底靜脈曲張的治療 患者取左側(cè)臥位，靜脈注射鹽酸哌替啶50～75 mg，輕柔進(jìn)鏡暴露曲張靜脈，曲張靜脈內(nèi)徑<1.0 cm，采用套扎器由齒狀線開(kāi)始螺旋向上逐根套扎；曲張靜脈內(nèi)徑≥1.0 cm，采用聚桂醇硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療。根據(jù)曲張靜脈內(nèi)徑大小注射1～4點(diǎn)，每點(diǎn)注射10 mL聚桂醇硬化劑，組織膠0.5～1.5 mL。注射后將針芯退入外套管，并利用外套管暫時(shí)壓迫針眼止血。針眼出血不止時(shí)，可在出血點(diǎn)附近再次注射或噴灑8%去甲腎上腺素止血，見(jiàn)圖1。

圖1 食管靜脈曲張?zhí)自?/p>

1.3.2 胃鏡下胃底靜脈曲張的治療 患者取左側(cè)臥位，充分暴露胃底，有胃腎分流的患者先用鈦夾夾閉血液流出道。確認(rèn)最佳注射點(diǎn)后，助手先用生理鹽水沖管，準(zhǔn)備組織膠與聚桂醇硬化劑注射液。注射針刺入血管后，助手立即推注聚桂醇硬化劑注射液4～6 mL，然后推注組織膠0.5～1.5 mL，最后再推注聚桂醇硬化劑注射液4～6 mL，退針。其他需要注射的部位重復(fù)上述步驟，直至整個(gè)隆起曲張靜脈變色、變硬。

1.3.3 LSPD 全身麻醉后患者取平臥“大”字位，首先于臍部做切口建立CO2氣腹，采用4孔法施術(shù)，腹腔鏡進(jìn)入腹腔后先找到脾動(dòng)脈予以?shī)A閉，阻斷脾臟血供，脾臟逐漸縮小后開(kāi)始離斷脾臟周?chē)g帶及脾蒂，同時(shí)逐一分離賁門(mén)胃底周?chē)?，并離斷，見(jiàn)圖2，具體方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[9]。

圖2 LSPD

1.3.4 雙鏡聯(lián)合治療 胃鏡下治療后，2～4周內(nèi)行LSPD。術(shù)前行門(mén)靜脈CT造影及胃鏡檢查評(píng)估門(mén)靜脈高壓、食管胃底曲張靜脈及PHG情況。腹腔鏡治療前凝血酶原時(shí)間控制在17 s以內(nèi)，白蛋白維持在30 g/L以上，糾正水電解質(zhì)紊亂及肝性腦病，控制全身感染、腹腔積液、胸腔積液等。

1.4 觀察指標(biāo)與隨訪 收集患者術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等血液指標(biāo)，以及術(shù)前1個(gè)月內(nèi)胃鏡檢查資料。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、PHG情況。PHG診斷及分級(jí)參考McCormack等[10]提出的經(jīng)典2分級(jí)法。輕度：馬賽克或蛇皮樣表現(xiàn)伴輕度發(fā)紅；重度：存在紅斑，糜爛或點(diǎn)狀出血。內(nèi)鏡下治療與檢查、腹腔鏡手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成，以消除可能的偏倚。PHG的嚴(yán)重程度由內(nèi)鏡小組3名成員討論決定。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者術(shù)前資料的比較 三組患者性別、年齡、病因及Child-Pugh分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者術(shù)前白細(xì)胞、血紅蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、白蛋白、血肌酐、血尿素氮、凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組門(mén)靜脈高壓患者一般資料及術(shù)前血液指標(biāo)的比較

2.2 三組患者術(shù)后血液指標(biāo)的比較 雙鏡聯(lián)合組與腹腔鏡組術(shù)后凝血功能、白細(xì)胞及血小板等指標(biāo)優(yōu)于胃鏡組，腹腔鏡組術(shù)后總膽紅素指標(biāo)優(yōu)于胃鏡組，雙鏡聯(lián)合組術(shù)后腎功能優(yōu)于胃鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后血液指標(biāo)的比較

2.3 三組患者PHG的比較 術(shù)前胃鏡檢查共發(fā)現(xiàn)46例(56.1%)PHG。組內(nèi)治療前后相比：雙鏡聯(lián)合組術(shù)后PHG明顯改善，胃鏡組部分加重，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較，雙鏡聯(lián)合組PHG改善明顯優(yōu)于胃鏡組與腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；胃鏡組與腹腔鏡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。部分患者治療前后PHG內(nèi)鏡下表現(xiàn)見(jiàn)圖3。

表3 三組門(mén)靜脈高壓患者術(shù)前、術(shù)后PHG的比較[n(%)]

圖3 1、2：雙鏡治療前后胃底；3、4：內(nèi)鏡治療前后胃底；5、6：腹腔鏡治療前后胃底

3 討 論

PHG是門(mén)靜脈高壓最常見(jiàn)的胃黏膜病變，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多數(shù)研究認(rèn)為門(mén)靜脈高壓是其發(fā)生的必要條件[1-2,11]。Simbrunner等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，PHG患者的胃組織總血流量增大，胃黏膜局部血流量減少，容易造成缺氧、黏膜防御屏障破壞，引起胃黏膜損傷。也有研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜血管擴(kuò)張、淤血及前列腺素、缺氧誘導(dǎo)因子等因素在PHG發(fā)生過(guò)程中同樣發(fā)揮著重要作用[1-2,1-15]。目前，Baveno Ⅶ門(mén)靜脈高壓共識(shí)指出，內(nèi)鏡下經(jīng)氬離子凝固術(shù)、噴灑止血粉及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)等均可用于治療PHG出血，而β-受體阻滯劑用于預(yù)防再出血[16]。

PHG在肝硬化食管胃底靜脈曲張患者中的發(fā)病率較高，造成的急、慢性出血與食管胃底靜脈曲張破裂出血難以鑒別，后者出血較為兇險(xiǎn)。PHG的存在是靜脈曲張的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[1,17-20],PHG與食管胃底靜脈曲張有共同的門(mén)靜脈高壓病理生理基礎(chǔ)，在治療上相互影響。胃鏡下硬化劑、組織膠、套扎等方法是目前食管胃底靜脈曲張的一線治療方法，在治療不同直徑、位置的靜脈曲張方面各有優(yōu)勢(shì)，研究證實(shí)，胃鏡下不同方法聯(lián)合應(yīng)用可提高治療效果，復(fù)發(fā)率更低[21-23]。LSPD是治療肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的主要外科手段，但對(duì)患者一般狀況要求較高，手術(shù)準(zhǔn)入要求較內(nèi)鏡治療高，急性出血期手術(shù)危險(xiǎn)性較大。以上治療方式對(duì)PHG的影響鮮有涉及。筆者團(tuán)隊(duì)前期研究三種手術(shù)方式對(duì)曲張靜脈療效時(shí)發(fā)現(xiàn)[5]，術(shù)后對(duì)PHG產(chǎn)生了不同的影響。大多數(shù)研究表明，內(nèi)鏡治療后會(huì)出現(xiàn)新發(fā)或加重的PHG[24-25]。內(nèi)鏡治療后部分PHG有加重傾向，這與本研究結(jié)果一致。這一表現(xiàn)可能因內(nèi)鏡治療僅阻斷食管胃底表面微循環(huán)，仍有深層食管-胃底交通支殘留，未能有效降低食管-胃底側(cè)支循環(huán)壓力。短期內(nèi)可能造成門(mén)靜脈壓力升高，微循環(huán)重新建立，PHG隨之進(jìn)展。也有研究表明，這可能是內(nèi)鏡治療后胃與食管內(nèi)血流重新分布的結(jié)果，部分會(huì)加重原有的PHG，另有部分是短期的、可逆的PHG[26-28]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙鏡聯(lián)合治療后PHG顯著緩解，單純腹腔鏡斷流術(shù)后PHG無(wú)明顯改善。目前，PHG的治療主要著眼于降低門(mén)靜脈壓力，傳統(tǒng)治療方式受限于禁忌證及并發(fā)癥較多[1,11]。急性出血期患者直接行LSPD治療危險(xiǎn)性較大，預(yù)后不佳。內(nèi)鏡治療充分阻斷食管-胃底表面?zhèn)戎аh(huán)，短期內(nèi)解決急性出血問(wèn)題，禁忌較少。內(nèi)鏡序貫LSPD治療有效提高了安全性，同時(shí)阻斷深層殘留交通支[7]。雙鏡聯(lián)合治療未明顯降低門(mén)靜脈壓力，但充分降低了食管-胃底側(cè)支循環(huán)壓力，使胃部血液供應(yīng)趨于正常，避免局部血管擴(kuò)張、充血、黏膜缺氧。這種局部血流重新分布能改善肝臟血供，同時(shí)改變內(nèi)臟血管神經(jīng)興奮性及血管活性物質(zhì)分泌，利于胃黏膜防御機(jī)制修復(fù)，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，降低淤血風(fēng)險(xiǎn)[13-14,17,29]。上述血流動(dòng)力學(xué)變化能有效緩解PHG，同時(shí)降低門(mén)脈壓力波動(dòng)誘發(fā)肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；單純LSPD治療不能完全阻斷門(mén)靜脈胃周淺層側(cè)支血供，未能有效改善PHG。

本研究中，術(shù)后雙鏡聯(lián)合組與腹腔鏡組白細(xì)胞、血小板、凝血功能均優(yōu)于胃鏡組，且前者腎功能優(yōu)于胃鏡組。這表明LSPD能有效緩解脾功能亢進(jìn)。同時(shí)門(mén)靜脈血流重新分布，減少炎癥因子通過(guò)門(mén)靜脈循環(huán)回流至肝臟，減輕肝臟炎癥反應(yīng)，從而改善肝細(xì)胞血液與營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，利于肝細(xì)胞再生及合成功能恢復(fù)[30]。因此，雙鏡聯(lián)合與單純腹腔鏡治療均能有效改善凝血功能、緩解脾功能亢進(jìn)，從而降低出血及感染風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。而內(nèi)鏡續(xù)貫腹腔鏡治療同時(shí)阻斷食管-胃底表淺及深層側(cè)支循環(huán)，避免短期再出血，利于整體生理機(jī)能的恢復(fù)。同時(shí)肝臟血液灌注更加穩(wěn)定，肝臟功能恢復(fù)更好，充分發(fā)揮降解有害物質(zhì)的作用，有效降低血管收縮與舒張因子紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，降低腎臟代謝負(fù)擔(dān)，提高腎臟灌注，改善腎功能[29,31]。

綜上，LSPD聯(lián)合胃鏡治療肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的同時(shí)可有效改善PHG、脾功能亢進(jìn)、腎功能及凝血功能，單純胃鏡治療后PHG有加重傾向。然而本研究為單中心回顧性分析，入組病例數(shù)有限，結(jié)論尚需多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 張浩然：論文撰寫(xiě)、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析、論文修改；徐鹿平：實(shí)驗(yàn)操作；黃靜：數(shù)據(jù)收集；吳一鳴：實(shí)驗(yàn)操作、統(tǒng)計(jì)分析、論文修改、研究指導(dǎo)、經(jīng)費(fèi)支持。