階梯式模擬居家康復(fù)訓(xùn)練在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用效果

包良笑 李婧 張洋 史占軍

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty，THA）是用人工假體替代喪失功能關(guān)節(jié)的一種修復(fù)手術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，THA術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛程度雖然能獲得很好的改善，但社會(huì)活動(dòng)、生活自理能力、自我照護(hù)能力、家務(wù)勞動(dòng)的參與能力恢復(fù)情況卻有待改善[1]。因THA術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者在出院時(shí)尚未完全康復(fù)；同時(shí)早期康復(fù)訓(xùn)練會(huì)引發(fā)疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致患者居家期間過度依賴家人照顧，自我照護(hù)能力差[2]。目前臨床上關(guān)注的重點(diǎn)在患者單一關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且康復(fù)指導(dǎo)多為口頭宣教和視頻宣教的方式，使患者對(duì)康復(fù)知識(shí)的掌握程度不夠，不能達(dá)到幫助其恢復(fù)日常生活能力的目的。不過對(duì)患者而言，術(shù)后歸家后能恢復(fù)自我照護(hù)、生活自理、參與社會(huì)活動(dòng)才是真正意義上的康復(fù)，更需要系統(tǒng)性的全身訓(xùn)練。隨著快速康復(fù)理念的深入，幫助患者恢復(fù)日常生活自理能力逐漸得到了重視。階梯式教學(xué)方法是一種根據(jù)教學(xué)對(duì)象不同實(shí)際情況、不同接受能力，以逐層上升方式對(duì)教學(xué)對(duì)象進(jìn)行訓(xùn)練的方法[3-4]。目前在臨床上階梯式教學(xué)法常被應(yīng)用于對(duì)實(shí)習(xí)及規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的教學(xué)，能夠增加護(hù)理專業(yè)學(xué)生的實(shí)操能力、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性、增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心、提高滿意度[5-6]。為了進(jìn)一步改善THA患者術(shù)后整體康復(fù)效果和生活能力，本研究將階梯式模擬居家康復(fù)訓(xùn)練模式應(yīng)用在THA患者的關(guān)節(jié)功能和日常生活能力訓(xùn)練中，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選擇2019年4月至2020年9月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①被診斷為股骨頭無菌性壞死，首次接受單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②術(shù)前肌力正常；③語言溝通正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙或認(rèn)知障礙；②意識(shí)模糊；③含其他外傷、骨折的患者。最終納入210例樣本，將2019年4月—11月的105例患者設(shè)為對(duì)照組，進(jìn)行資料回顧性分析；將2019年12月至2020年9月的105例患者設(shè)為觀察組進(jìn)行干預(yù)及調(diào)查。本研究獲得南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批編號(hào)：NFEC-201911-K1-12。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理及康復(fù)鍛煉方法對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行干預(yù)：以口頭宣教及觀看視頻的形式在患者術(shù)前1天予床邊宣教及預(yù)功能鍛煉（踝泵運(yùn)動(dòng)、踝旋轉(zhuǎn)、股四頭肌收縮訓(xùn)練、抬臀練習(xí)等）；術(shù)后予防脫位宣教、體位擺放演示、下肢肌力訓(xùn)練（直腿抬高、肌肉收縮訓(xùn)練等）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（屈膝屈髖訓(xùn)練）、下地行走訓(xùn)練（協(xié)助患者下地站立及行走訓(xùn)練）等，每日1次，每次30 min，由康復(fù)護(hù)士協(xié)助與監(jiān)督，并每日跟進(jìn)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉力量的恢復(fù)情況，直到出院。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理及康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上給予階梯式模擬居家康復(fù)訓(xùn)練方法，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 設(shè)立模擬居家康復(fù)訓(xùn)練室

由科室醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)護(hù)士共同參與頭腦風(fēng)暴，對(duì)患者居家康復(fù)需求進(jìn)行調(diào)查分析，制定康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目列表，分別準(zhǔn)備物品，利用現(xiàn)有資源，添置物品，在康復(fù)室設(shè)置模擬居家康復(fù)訓(xùn)練區(qū)域，在區(qū)域內(nèi)設(shè)置簡(jiǎn)易樓梯、床、凳子、餐桌、書桌、洗漱池、坐便器等。重建患者居家環(huán)境，對(duì)患者進(jìn)行真實(shí)場(chǎng)景居家康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.2 制定居家康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃

術(shù)前調(diào)查患者家庭居住情況及術(shù)后生活質(zhì)量恢復(fù)期望，以患者家庭居住環(huán)境及患者需求為基礎(chǔ)，醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)專業(yè)人員共同為患者制定居家康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括訓(xùn)練時(shí)間、時(shí)機(jī)、負(fù)責(zé)人、訓(xùn)練項(xiàng)目、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及緊急事件處理方法。

1.2.2.3 居家康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施

方案講解：對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，講解恢復(fù)生活自理能力的重要性，要求家屬陪伴共同參與。訓(xùn)練分為4個(gè)階段。①第1階梯（基礎(chǔ)訓(xùn)練階段）：以床上訓(xùn)練為主，訓(xùn)練床上活動(dòng)，是階梯式訓(xùn)練的基礎(chǔ)，內(nèi)容包括協(xié)助患者進(jìn)行床上坐位、轉(zhuǎn)身、四肢肌肉收縮、患肢抬高及踝泵運(yùn)動(dòng)、踝旋轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)屈伸等訓(xùn)練，每日3次，每次30 min，由康復(fù)護(hù)士床邊指導(dǎo)訓(xùn)練，每日跟進(jìn)及記錄患者訓(xùn)練效果，并根據(jù)患者接受情況及訓(xùn)練效果進(jìn)行改進(jìn)和考核，以能夠獨(dú)立完成訓(xùn)練內(nèi)容，雙上肢及健側(cè)下肢肌力正常，患側(cè)下肢肌力達(dá)到3級(jí)及以上為達(dá)標(biāo)。②第2階梯（單項(xiàng)訓(xùn)練階段）：當(dāng)患者第1階段的訓(xùn)練考核合格后，即進(jìn)入第2階梯，以下地單獨(dú)單項(xiàng)的方式對(duì)患者的關(guān)節(jié)功能及日常生活能力進(jìn)行訓(xùn)練，在照護(hù)者的陪同下協(xié)助患者在病房下地進(jìn)行單項(xiàng)分段訓(xùn)練，包括洗臉、刷牙、穿衣、修飾、體位轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移、下地站立及行走、坐位、轉(zhuǎn)身、拾物、上樓梯、下樓梯等，每日2次，每次根據(jù)患者的掌握程度進(jìn)行單項(xiàng)訓(xùn)練項(xiàng)目的選擇，每次30 min，以患者能夠獨(dú)立完成以上內(nèi)容為達(dá)標(biāo)。③第3階梯（強(qiáng)化訓(xùn)練階段）：當(dāng)患者的單項(xiàng)訓(xùn)練均已達(dá)標(biāo)后隨即進(jìn)入第3階梯，以模擬日常生活連續(xù)性動(dòng)作為主，在康復(fù)護(hù)士及家屬的陪伴下進(jìn)入居家康復(fù)訓(xùn)練室進(jìn)行全過程真實(shí)場(chǎng)景模擬訓(xùn)練，流程為“進(jìn)門、上樓梯、下樓梯、換鞋、拾物、上床、換衣褲、下床、坐下、進(jìn)餐、站立起身、如廁、洗漱、書桌看書、換鞋出門”的連續(xù)性動(dòng)作，要求一次完成，在出院前每位患者訓(xùn)練2次，每次以能夠獨(dú)立完成全部流程為達(dá)標(biāo)。④第4階梯（鞏固階段）：以鞏固患者全流程訓(xùn)練為主，患者出院前1天對(duì)以上流程在康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)下由患者獨(dú)立完成1次，對(duì)居家環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者家庭物品擺放及自身習(xí)慣對(duì)訓(xùn)練順序進(jìn)行調(diào)整，過程中查看患者完成情況，及時(shí)糾正和指導(dǎo)，直到患者完全掌握為止，康復(fù)護(hù)士及家屬須在旁保證患者安全。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 日常生活能力評(píng)定量表( Barthel指數(shù))

Barthel指數(shù)包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容[7-8]。分為完全獨(dú)立、需要部分幫助、需要極大幫助和完全依賴4個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)?？偡譃?00分，≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無須依賴，分?jǐn)?shù)越高，表示日常生活能力越好。

1.3.2 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表( Harris Hip Score )

Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表是由Harris于1969年提出的，是目前國(guó)內(nèi)最常用的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表，主要用于各種髖部疾病術(shù)前及術(shù)后的關(guān)節(jié)功能評(píng)定[9-10]。包括疼痛（44分）、關(guān)節(jié)功能（47分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）、肢體畸形（4分）4個(gè)維度，總分為100分，＞90分為極好，80～90分為好，70～79分為一般，＜70分為差，評(píng)分越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 生活質(zhì)量調(diào)查表（the MOS item Short From health survey， SF-36）

SF-36調(diào)查表是由美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查表[11]，浙江大學(xué)李魯?shù)萚12]于2002年對(duì)其進(jìn)行漢化，并將其用于評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，目前SF-36調(diào)查表在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。孫振曉等[13]于2017年將該量表應(yīng)用于頸椎病患者。該量表包括患者的軀體功能、軀體角色、肌肉疼痛、總體健康狀況、活力、社會(huì)功能、情緒角色和精神健康共8個(gè)維度36個(gè)條目?？偡譃?45分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的生活質(zhì)量越好。該量表的總Cronbach’sα系數(shù)為0.727，說明該量表的內(nèi)部一致性較好。

1.4 資料收集方法

在患者入院時(shí)、出院前及出院1個(gè)月后3個(gè)時(shí)間段對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力、生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。入院時(shí)和出院前通過與患者面對(duì)面逐條詢問，利用角度尺等評(píng)估工具進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，問題調(diào)查部分如患者不能理解，則可根據(jù)家屬、護(hù)理人員等知情人士的觀察評(píng)定。出院1個(gè)月后定時(shí)使用微信形式將Barthel指數(shù)、Harris量表、SF-36調(diào)查表以問卷星方式傳送給患者并囑其逐條填寫，關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估等以患者拍攝視頻并通過微信發(fā)送等方式評(píng)估。對(duì)于未能配合者，通過電話溝通以取得患者配合調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，前后比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入210例患者，對(duì)照組105例，觀察組105例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分

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兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris得分比較結(jié)果見表2，兩組患者不同時(shí)間的髖關(guān)節(jié)Harris得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.483，P＜0.001）。觀察組患者關(guān)節(jié)功能維度的得分為（32.64±3.71)分，高于對(duì)照組的（18.67±3.35)分（P＜0.001）；觀察組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度維度得分為（2.13±1.31）分，高于對(duì)照組的（1.78±0.23)分（P=0.008）；兩組患者Harris得分其他維度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者的日常生活能力

兩組患者Barthel總分比較見表3，兩組患者不同時(shí)間的Barthel得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（F=23.886，P＜0.001）。觀 察組患者穿衣項(xiàng)目得分為（9.62±1.33)分，高于對(duì)照組的（6.38±2.25)分（P＜0.001）；觀察組患者如廁項(xiàng)目得分為（9.67±1.25)分，高于對(duì)照組的（5.76±1.81)分（P＜0.001）；觀察組患者修飾項(xiàng)目得分為（4.71±1.17）分，高于對(duì)照組的（2.97±1.76)分（P=0.011）；觀察組患者洗澡項(xiàng)目得分為（4.67±1.25)分，高于對(duì)照組的（2.62±1.65)分（P＜0.001）；兩組患者Barthel其他項(xiàng)目得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者SF-36得分情況

兩組患者SF-36評(píng)分比較見表4，兩組患者不同時(shí)間的SF-36評(píng)分之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=20.943，P＜0.001）。觀察組患者SF-36軀體功能維度得分為（55.72± 7.19）分，高于對(duì)照組的（41.23±3.36）分（P＜0.001）；觀察組患者 精神健 康 維 度 得 分 為（60.28±4.83)分，高于對(duì)照組的（54.35±8.47)分（P＜0.001）；觀察組患者情緒角色維度得分為（76.38±2.73)分，高于對(duì)照組的（70.26±4.67)分（P＜0.001）；觀察組患者社會(huì)功能維度得分為（76.23±2.96)分，高于對(duì)照組的（67.15±4.27)分（P＜0.001）；兩 組患者SF-36其他維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 階梯式模擬居家康復(fù)訓(xùn)練可以提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能

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THA是重建關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量的有效方法[14]。但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期、系統(tǒng)的功能鍛煉來保障手術(shù)效果[15]?；颊咴谧≡浩陂g的康復(fù)訓(xùn)練有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和協(xié)助，但出院后缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的居家訓(xùn)練方案，往往達(dá)不到預(yù)期的手術(shù)效果[16]。目前在臨床上對(duì)THA術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練形式大多是口頭宣教及視頻宣教，對(duì)于監(jiān)督和協(xié)助患者訓(xùn)練方面并沒有系統(tǒng)的規(guī)范，且術(shù)后的疼痛、腫脹、對(duì)手術(shù)的恐懼等常導(dǎo)致患者的鍛煉依從性較差[17-18]。本研究采用階梯式的訓(xùn)練方法，制定不同層次的訓(xùn)練目標(biāo)和內(nèi)容，對(duì)患者關(guān)節(jié)功能和日常生活能力進(jìn)行逐項(xiàng)、有計(jì)劃的鍛煉。因在對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力單項(xiàng)訓(xùn)練之前對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力有一定的要求，同時(shí)要完成整個(gè)動(dòng)作的單項(xiàng)訓(xùn)練中均需要協(xié)同關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉力量的訓(xùn)練，所以患者在進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練的同時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及靈活性、四肢肌力也在不斷增強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，階梯式模擬居家康復(fù)訓(xùn)練可有效提高患者關(guān)節(jié)功能，觀察組患者的髖關(guān)節(jié)Harris得分高于對(duì)照組（P＜0.001），在關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度維度改善尤為明顯。因此，階梯式模擬居家康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉力量，提高患者康復(fù)依從性，為患者居家后的自我訓(xùn)練和照護(hù)提供基礎(chǔ)。

3.2 階梯式模擬居家康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的日常生活能力的恢復(fù)

相關(guān)研究報(bào)道，體位不當(dāng)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體脫位的重要原因[19-20]，故THA術(shù)后為了預(yù)防關(guān)節(jié)假體脫位并發(fā)癥，需要嚴(yán)格實(shí)施體位管理。但THA術(shù)后嚴(yán)格的體位要求在保障患者安全的同時(shí)，也限制了活動(dòng)及日常生活能力[21]。同時(shí)，目前在臨床上對(duì)患者的康復(fù)重點(diǎn)在于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及行走訓(xùn)練，但對(duì)日常生活能力的訓(xùn)練及居家后的生活照護(hù)方面并未重視，導(dǎo)致患者自我照護(hù)能力較差，回歸社會(huì)時(shí)間延長(zhǎng)。隨著快速康復(fù)理念的提出，對(duì)患者日常生活能力訓(xùn)練及居家期間生活照顧指導(dǎo)的重要性逐漸凸顯[22]。本研究結(jié)果表明，使用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，只能幫助患者克服部分日常生活困難；為了更好幫助患者盡早康復(fù)，盡早回歸社會(huì)，醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)護(hù)士共同討論后，設(shè)立了模擬居家康復(fù)訓(xùn)練室、制定了以提高患者日常生活能力為目的的階梯式居家康復(fù)訓(xùn)練模式，對(duì)患者進(jìn)行逐級(jí)訓(xùn)練，在每一個(gè)階梯的訓(xùn)練中不斷加深患者記憶，增強(qiáng)患者的康復(fù)意識(shí)階梯式模擬居家康復(fù)訓(xùn)練可有效提高患者的生活自理能力，觀察組患者的Barthel總分高于對(duì)照組（P＜0.001），其中觀察組患者Barthel指數(shù)中穿衣、如廁、修飾、洗澡項(xiàng)目得分比對(duì)照組高（P＜0.05），在院期間對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的日常生活能力訓(xùn)練，保障了患者居家生活安全，提高了其居家自我照護(hù)的能力。

3.3 階梯式模擬居家康復(fù)訓(xùn)練可以提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，患者居家康復(fù)訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活自理能力及生活質(zhì)量均有效果，特別是在軀體功能、精神健康、情緒角色、社會(huì)功能方面改善明顯（P＜0.001）。運(yùn)用階梯式模擬居家康復(fù)訓(xùn)練，從單項(xiàng)分解訓(xùn)練到真實(shí)場(chǎng)景模擬訓(xùn)練，逐步加深患者記憶，彌補(bǔ)了以往說教方式的不足，同時(shí)調(diào)動(dòng)了患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的積極性和主觀能動(dòng)性，加深了其接受程度和理解[23]。國(guó)外研究表明，患者接受情景再現(xiàn)教育時(shí)，可以存儲(chǔ)情景-反應(yīng)記憶，當(dāng)再次遇到類似場(chǎng)景和問題時(shí)，這些記憶可以被迅速觸發(fā)、重現(xiàn)，指導(dǎo)患者使用正確的方法完成和解決問題[24]。提高了患者日常生活能力的同時(shí)，也保障了患者術(shù)后居家生活的安全。自我照護(hù)能力的恢復(fù)，使患者能夠積極參與社交活動(dòng)，由簡(jiǎn)單的朋友聚會(huì)、閱讀等社交活動(dòng)開始，到后期共同參加戶外活動(dòng)，使患者盡快恢復(fù)正常生活，重拾生活信心。

4 小結(jié)

本研究設(shè)立模擬居家康復(fù)訓(xùn)練室，在常規(guī)護(hù)理及康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上給予患者階梯式模擬居家康復(fù)訓(xùn)練方法，逐層對(duì)其進(jìn)行關(guān)節(jié)功能及生活功能訓(xùn)練并不斷加深印象，促進(jìn)了患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能及日常生活能力的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量，但在本研究中因場(chǎng)地空間有限，只能針對(duì)部分生活功能進(jìn)行訓(xùn)練，僅能滿足患者基本生活需求，對(duì)于開車、沐浴等生活需求不能進(jìn)行訓(xùn)練，以后將在這方面進(jìn)行改善，希望能大范圍，更全面、系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，加快患者術(shù)后康復(fù)，并縮短其重返社會(huì)的時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。