基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合早期目標導向活動在ICU機械通氣患者中的應(yīng)用

卞紅 劉海英 俞萍 孫芹 朱曄

ICU機械通氣患者病情危重、治療時間長，為了減少人體氧耗與代謝，保障機械通氣的有效性和安全性，臨床治療中常采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的方式對患者進行治療，使患者更加舒適[1]；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是一把“雙刃劍”，雖能起到一定治療效果，但也會帶來一定負面影響[2-5]，不當?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不僅會引起患者人機對抗、躁動不適、非計劃性拔管、營養(yǎng)失調(diào)，還會導致脫機延遲及呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)發(fā) 生 率 升 高，患者的治療費用增加，甚至使病死率上升。歐洲醫(yī)學專家Vincent等[6]在2016年首先提出eCASH（early Comfort using Analgesia，minimal Sedatives and maximal Human care，eCASH），即 早 期舒適化，使用鎮(zhèn)痛，將鎮(zhèn)靜最小化和人文關(guān)懷最大化，強調(diào)以患者和家屬為中心進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理。早期目標導向活動(Early Goal-Directed Mobilization，EGDM），即通過評估患者活動能力，制定以目標為導向的活動方案，使其最大限度地進行保持或提高自身肌肉強度、關(guān)節(jié)靈敏度的活動，并在實施過程中確保患者的生理指標穩(wěn)定[7]。本研究旨在探討基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM在ICU機械通氣患者臨床治療中的效果，并對相應(yīng)的護理經(jīng)驗進行匯總，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

使用方便抽樣法選取2019年1月—12月無錫市某三級甲等醫(yī)院ICU收治的56例機械通氣患者作為研究對象。納入標準：①符合機械通氣[8]和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指征；②年齡≥ 18歲；③氣管插管類型為氣管切開或經(jīng)口插管；④機械通氣時間≥24 h且為首次進行機械通氣治療；⑤吸氧濃度（FiO2）＜60%，呼氣末正壓（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）＜10 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa）；⑥患者及其家屬均知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標準：①有神經(jīng)系統(tǒng)等方面病史，無法配合研究；②存在語言等障礙，無法進行交流；③有傳染性疾病，需要隔離治療；④既往存在肢體功能障礙；⑤合并嚴重器官衰竭、心肌缺血或嚴重顱腦損傷等疾病不適合淺鎮(zhèn)靜治療；⑥合并重癥肌無力；⑦正在參加其他研究。將本研究的56例患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為干預(yù)組和對照組各28例患者。本研究通過無錫市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準，審批編號：2018 Y-29。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)鎮(zhèn)靜策略及肢體活動護理。①遵醫(yī)囑對患者進行常規(guī)鎮(zhèn)痛，即選擇阿片類藥物（如瑞芬太尼），通過重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）對患者進行用藥4 h后的疼痛評估，維持CPOT評分＜4分；選擇躁動-鎮(zhèn)靜評定量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）評 估 鎮(zhèn)靜狀態(tài)，根據(jù)患者的RASS評分考慮以藥物聯(lián)用的方式展開鎮(zhèn)靜治療，一般為右美托咪定聯(lián)合異丙酚[9]。需要對患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進行及時評估，評估頻率為每2 h 1次，RASS評分在-2～0分表示鎮(zhèn)靜狀態(tài)穩(wěn)定，必要時給予個體化鎮(zhèn)靜治療，保證有效鎮(zhèn)靜；每日晨查房前實施鎮(zhèn)靜喚醒。②環(huán)境：擺放時鐘，護士交接班時告知患者時間、地點、方向，以增強患者的感知力；夜間減少操作和噪聲，保證患者睡眠時長和質(zhì)量。③心理支持及人文關(guān)懷：根據(jù)患者的病情及治療予以心理護理及人文關(guān)懷。④觀察藥物療效：及時評價患者治療后的狀態(tài)，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀，如惡心、嘔吐等，同時對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物療效進行詳細記錄。⑤早期肢體活動鍛煉：按照醫(yī)院機械通氣患者常規(guī)護理，保持下肢功能位、床頭抬高，按摩受壓部位及肢體（1天2次，每次15～20 min），根據(jù)病情鼓勵患者下床活動。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法

干預(yù)組患者在對照組的基礎(chǔ)上改進護理方法，根據(jù)eCASH理念調(diào)整最小化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案，聯(lián)合EGDM策略制定早期活動方案。

（1）基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜策略。①早期干預(yù)：ICU醫(yī)護人員均經(jīng)過藥劑科組織的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜培訓并考核合格，獲得本院頒發(fā)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜資質(zhì)證書。②查閱相關(guān)文獻結(jié)合科室現(xiàn)有工作基礎(chǔ)，制定詳細完善的基于eCASH理念的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作業(yè)指導書[10]，具體條目包括：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目的，使用范圍，基于eCASH理念的常用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估工具，以及常用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，不良反應(yīng)及藥物的劑量調(diào)節(jié)范圍，機械通氣患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜工作中的人員職責分工；制定具體操作流程圖并將其張貼于墻面便于工作人員查閱。③優(yōu)先鎮(zhèn)痛：優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛干預(yù)，后續(xù)再斟酌是否需要鎮(zhèn)靜干預(yù)。為了避免因吸痰、穿刺等治療操作引起的患者不同程度的疼痛刺激，可通過使用不同鎮(zhèn)痛方式或聯(lián)合應(yīng)用藥物進行干預(yù)。此外，還需要重點關(guān)注非藥物陣痛方式，利用心理暗示或音樂干預(yù)分散患者注意力，使其處于放松、舒適體位，在治療中維持平靜狀態(tài)。④最小化鎮(zhèn)靜：基于鎮(zhèn)痛效果來制定最適宜的鎮(zhèn)靜方案，選出最適合的鎮(zhèn)靜藥物及用量等，以右美托咪定作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，必要時聯(lián)合異丙酚，使用微量注射泵給藥，并在達到干預(yù)目標后，逐漸調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量，每30 min評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持RASS評分在-2～ 0分，實現(xiàn)應(yīng)用最小劑量藥物達到最佳鎮(zhèn)靜效果的目標。⑤人文關(guān)懷：各項操作前與患者保持良好的溝通，向家屬了解患者平時的喜好，重視非語言溝通，護士在進行護理時，主動采取握手、豎大拇指等手勢鼓勵患者配合治療，語言溫柔，避免不必要的身體約束。制定并采取預(yù)約探視制度[11]，根據(jù)患者病情結(jié)合家屬探望需求明確探視的次數(shù)及時間等，使患者獲得足夠的情感支持。

（2）EGDM計劃。患者入住ICU接受機械通氣24 h后，根據(jù)每例患者的生理指標、機械通氣治療效果、家庭及社會支持等不同維度情況來制定并完善EGDM計劃。在多學科團隊協(xié)作下，由ICU醫(yī)護人員及康復師組成的EGDM小組成員一起就患者病情進行評估。同時優(yōu)化護理人力資源，通過彈性排班，結(jié)合科室每日患者總數(shù)及患者病情進展，適當調(diào)整班次，保證每日有N2級以上（參照江蘇省的護士能級分類標準，共分為N0—N5）護士協(xié)助機械通氣患者進行康復活動。評估指標涵蓋患者當前的意識狀態(tài)及肌力等，基于評價結(jié)果進行EGDM計劃的制定。①確定每日活動目標：1天的目標設(shè)定為0級（不活動）、1級（床上被動運動）、2級（坐起）、3級（站立）或4級（行走）。每日晨間EGDM專項小組成員共同參與查房，跟責任醫(yī)生、護士確定早期活動目標并完成EGDM提醒卡的制定與記錄，使患者與醫(yī)護人員都能通過該卡掌握當前的活動進度。②實施：每 日9：00、15：00（人 員 相 對 集 中時)對干預(yù)組患者進行EGDM功能鍛煉。實施過程中，基于循序漸進的原則，患者在醫(yī)護人員幫助下呈仰臥姿勢進行運動。患者病情改善后，活動開始由床上向輪椅進行轉(zhuǎn)移，并逐漸啟動行走訓練。在達到3級及以上目標后，需要醫(yī)生評估患者病情，同意脫離呼吸機后進行下一個目標的訓練。③效果評價：EGDM計劃實施過程中嚴密觀察患者心率、血壓、SpO2及呼吸頻率、有無出汗等，如果患者出現(xiàn)不耐受的情況應(yīng)立刻停止訓練，并對體位進行調(diào)整，使患者得到充分休息，身體狀態(tài)快速恢復后，于第2天進行安全評估，無異常表現(xiàn)后再做進一步的訓練。EGDM計劃內(nèi)容具體見表1。

1.3 調(diào)查工具及評價指標

采用自設(shè)的一般資料調(diào)查表調(diào)查兩組患者的基線資料，包括性別、年齡、BMI等。

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評價指標包括以下6項。①譫妄發(fā)生率，采用譫妄評估診斷表（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)進行評估[12]，具體內(nèi)容包括患者意識狀態(tài)、注意力等；②鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，比較兩組患者ICU住院期間右美托咪定及異丙酚使用的平均劑量；③機械通氣時間和ICU住院天數(shù)；④肌力，共分為0-5級，達到3級以上則為正?；蛘吡己?；⑤一次性成功拔管率，一次性拔管成功標準為患者在脫機24 h后，仍能維持自主呼吸，無主觀不適未再次氣管插管；⑥舒適度，采用簡化舒適量表（General Comfort Questionnaire，GCQ)進行評價，GCQ由美國護理學家Kolcaba[13]于1991年編制，我國學者朱麗霞于2006年漢化、修訂，量表包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度。采用Likert 4級法評分，1分表示非常不同意，4分表示非常同意。其中有18項反向評分項，1分表示非常同意，4分表示非常不同意，分數(shù)越高說明越舒適。簡化版GCQ共有28個條目，內(nèi)容效度為0.86， Cronbach’sα系數(shù)為0.92，各維度Cronbach’sα系數(shù)在0.53～0.85，該量表適用于各種人群的舒適度測量。

1.4 資料收集方法

研究資料評價采用盲法，評價指標中譫妄發(fā)生率、肌力、舒適度由研究小組以外的2名本院急重癥?？谱o士每日16：00評價1次，鎮(zhèn)靜藥物使用劑量、機械通氣時間和ICU住院天數(shù)、一次性成功拔管率由信息科統(tǒng)一調(diào)取。

1.5 統(tǒng)計學方法

資料由研究人員雙人編碼核對錄入，采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布特點，兩組差異比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料的統(tǒng)計描述采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，兩組差異比較采用χ2檢驗。檢驗水準取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的比較

兩組患者的性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation scoring system，APACHEⅡ）評分、BMI、疾病診斷情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

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2.2 干預(yù)后兩組患者機械通氣時間、ICU住院天數(shù)、鎮(zhèn)靜藥物使用劑量、舒適度的比較(表3 )

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2.3 兩組患者譫妄發(fā)生率、肌力及一次性成功拔管率的比較(表4 )

3 討論

3.1 基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略提高患者舒適度，減少譫妄發(fā)生

譫妄是ICU患者在住院期間最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～80%[14]。研究顯示，約束、使用鎮(zhèn)靜藥物、機械通氣所需要的時間或ICU在院時間超過1周，可以直接誘導ICU機械通氣患者發(fā)生譫妄[3，15]。如果存在以上幾種情況的患者發(fā)生了譫妄，更加容易發(fā)生VAP，從而導致患者脫機困難并出現(xiàn)意外拔管的現(xiàn)象，使住院時間延長、死亡風險增加。實施eCASH理念時，使用右美托咪啶注射液進行鎮(zhèn)靜，由于右美托咪啶有療效好、不良反應(yīng)少的優(yōu)點，患者易被喚醒，能夠同時實現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜和舒適的目標，防止患者發(fā)生認知障礙，所以可將右美托咪啶作為eCASH首選用藥[6]。本研究采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作業(yè)指導書可保障醫(yī)護人員準確評估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對患者的作用效果和流程是否規(guī)范，以阿片類藥物為鎮(zhèn)痛核心，聯(lián)合使用多種藥物，減少總藥物劑量，以免患者出現(xiàn)呼吸抑制、痛覺過敏、戒斷等不良反應(yīng)。另外，基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略可以防止每日中止鎮(zhèn)靜后再次鎮(zhèn)靜時用藥劑量增加，減少護士工作量[16]。同時，醫(yī)護人員聯(lián)合家屬運用溝通技巧，與患者建立良好的關(guān)系，并為患者制定個性化護理方案，有效落實人文關(guān)懷，加強情感支持，緩解患者的焦慮情緒，提高治療的積極性，降低譫妄發(fā)生率。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者鎮(zhèn)靜藥物使用劑量比對照組少，譫妄發(fā)生率比對照組患者低（P＜0.05），說明基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略可以有效減少鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，保證患者處于舒適的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使譫妄發(fā)生率降低。

3.2 基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM有利于增強患者的肌力

早期活動能夠使患者通氣功能得到改善，使中心及外周血液灌注更加良好，從而有效增強患者的神經(jīng)肌肉功能和機體免疫力，促進疾病康復[17]。由于鎮(zhèn)靜、缺乏專業(yè)人員指導等因素限制，早期活動安全性無法得到保障，其臨床實施情況并不樂觀[18]。本研究基于eCASH理念，通過多學科團隊的參與，更加關(guān)注早期鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜，在患者病情可控范圍內(nèi)使鎮(zhèn)靜藥物所需劑量減少，盡可能保持患者意識清晰與認知功能良好，使患者維持清醒狀態(tài)，有助于EGDM計劃的開展。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組患者，干預(yù)組患者的肌力水平更高，說明基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM計劃對于患者肌力恢復效果較好。

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3.3 基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM有助于縮短機械通氣時間，減少ICU住院天數(shù)

EGDM計劃是在目標導向治療的基礎(chǔ)上[19]，結(jié)合早期活動得出的方案，其操作流程簡單，容易實施，針對不同患者活動耐力不同的情況，制定有針對性的活動目標，循序漸進地進行分級管理，逐漸增加活動強度。本研究不僅應(yīng)用了基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略，還結(jié)合了EGDM，使干預(yù)措施可行性提高的同時使患者自身的耐受性也有所提高，使肌肉更好地適應(yīng)活動，從而提高免疫力。在莫景[20]運用eCASH理念的研究中，鎮(zhèn)靜藥物劑量減少了，患者上下肢肌力恢復明顯，機械通氣的時長得到有效縮短，對于加強患者的康復能力具有著積極意義，與本研究結(jié)果一致。多學科團隊協(xié)作為機械通氣的患者制定EGDM計劃，著重觀察實施效果并在第一時間進行有效評價，保證了EGDM計劃實施的及時性和有效性。大部分機械通氣患者存在呼吸肌萎縮，實施基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM，使患者主動運動的能力明顯增強，有效改善患者肺順應(yīng)性，促進氣體交換，使一次性成功拔管率有效提高了、VAP的發(fā)生率降低了。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者一次性成功拔管率明顯高于對照組（P＜0.05），由此可見，基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM計劃在ICU機械通氣患者中應(yīng)用效果較好。

4 小結(jié)

基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM計劃在ICU機械通氣患者中的應(yīng)用，能夠使鎮(zhèn)靜藥物劑量有效減少，縮短ICU住院時間和機械通氣時長，與此同時，促進患者肌力恢復，保障患者舒適，減少譫妄發(fā)生，充分闡釋精準護理及人文關(guān)懷理念在ICU患者中的應(yīng)用價值。EGDM計劃基于多學科團隊實施，較為科學，但本研究沒有繼續(xù)追蹤患者的遠期預(yù)后情況，因此干預(yù)措施所具備的遠期效果有待未來研究。