精準(zhǔn)化指導(dǎo)干預(yù)模式對妊娠糖尿病患者孕期運動促進的效果

蔡鋒成 吳映瑛 賈格 徐萌艷

妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）是指在妊娠前糖代謝正常，在妊娠過程中發(fā)生的糖耐量異常，是妊娠期間最常見的代謝異常疾病[1]。目前，全球GDM的發(fā)病率達(dá)到16%～18%[2]，我國GDM的患病率為5.12%～33.3%且呈上升趨勢[3-4]。由于其孕期及產(chǎn)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，威脅母嬰健康，因此對GDM患者的預(yù)防及治療尤為重要。2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會更新指南[5]，進一步推薦對于沒有禁忌證的孕婦，孕前和孕期應(yīng)當(dāng)每天進行20～30 min的有氧及力量調(diào)節(jié)訓(xùn)練，一周進行150 min以上的中等強度活動/運動（Moderateto-Vigorous intensity Physical Activity，MVPA）。我國2018版孕前和孕期保健指南同樣建議孕婦選擇合適的運動方式開展孕期運動[6]。目前臨床運動療法干預(yù)模式多采用運動方式介入及運動處方開具較多，缺乏規(guī)范的運動管理，跟蹤隨訪困難，并且目前對于具體運動量科學(xué)監(jiān)測的研究開展較少[7]。運動水平強度測量不足對于孕期運動療法開展造成一定影響，不利于孕婦堅持運動。運動手環(huán)經(jīng)國外研究者證實了其在身體活動、運動強度測量中的準(zhǔn)確性[8]，并被應(yīng)用于妊娠期婦女身體活動監(jiān)測中[9]。國內(nèi)西湖大學(xué)矩圣教授團隊引進了AX3運動手環(huán)，用于大樣本人群健康研究[10]。以此契機，為進一步提高GDM患者孕期運動水平，本研究采用AX3運動手環(huán)監(jiān)測下的精準(zhǔn)化指導(dǎo)干預(yù)模式對GDM患者進行孕期運動管理，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月—9月在杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院定期接受產(chǎn)檢的GDM患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦，胎兒頭位、單胎妊娠、孕24～28周；②年齡在20～34歲；③采用國際妊娠糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）2010年提出的一步法標(biāo)準(zhǔn)被診斷為GDM；④孕前或孕期身體活動（MVPA）水平低者（MVPA＜7.5 MET-h/week）；⑤無精神、認(rèn)知功能障礙，能夠與研究者進行有效溝通和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在孕期子宮胎盤血流減少性疾病，包括妊娠高血壓綜合征、胎盤前置、羊水過多、難免流產(chǎn)及先兆早產(chǎn)等；②吸煙者；③因心功能異常、哮喘病、骨關(guān)節(jié)病、恥骨分離及身體結(jié)構(gòu)異常不能開展運動者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者自訴手環(huán)中途取下；②運動手環(huán)數(shù)據(jù)監(jiān)測某天連續(xù)靜息時間量大于12 h視為有未佩戴情況者；③中途退出研究者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)，經(jīng)患者本人知情同意。研究對象按隨機數(shù)字表分為實驗組和對照組。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法

由營養(yǎng)科、產(chǎn)科及護理部共同制定GDM一日門診健康教育內(nèi)容，并由專職護士實施相關(guān)健康教育內(nèi)容，時間設(shè)定為每周三上午8：00—12：00，具體內(nèi)容如下。①GDM的疾病定義及對母嬰的影響；②營養(yǎng)治療對控制血糖的重要性及患者孕期的營養(yǎng)要求；③食物熱量計算及食物交換份法的應(yīng)用；④營養(yǎng)科統(tǒng)一提供早餐并進行指導(dǎo)，例如早餐配比：水煮蛋1個（50 g），全麥吐司1.5片（35 g），豆腐干拌芹菜40 g，食物交換份數(shù)約3份，熱量270 kcal （1 kcal=4 185.852 J），使孕婦進一步知曉食物份數(shù)交換應(yīng)用；⑤孕期運動的方式及有益性；⑥孕期運動安全性，MVPA（上肢啞鈴運動）演示，醫(yī)護人員共同參與鍛煉20 min；⑦孕期血糖監(jiān)測方法及注意事項，包括低血糖的應(yīng)急處理；⑧營養(yǎng)科醫(yī)生診療咨詢，進一步答疑解惑。最后由營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員將患者信息建檔，定期進行跟蹤和隨訪，持續(xù)5周時間。

1.2.2 實驗組干預(yù)方法

在對照組的基礎(chǔ)上，由營養(yǎng)科醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)生、營養(yǎng)門診專職護士共同為GDM患者進行適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)篩查，詳細(xì)告知患者運動的禁忌證及終止運動的標(biāo)準(zhǔn)，確保受試干預(yù)中的安全，同時簽署知情同意書。①營養(yǎng)門診專職護士每周搜集實驗組患者運動數(shù)據(jù)，統(tǒng)計各運動強度時間量，建立個人數(shù)據(jù)檔案并反饋，持續(xù)5周。②受試孕婦干預(yù)期間每周三下午在營養(yǎng)門診一對一分析上周每日身體活動時間量及MVPA時間量，結(jié)合孕婦自身運動日記，分析MVPA時間量不足之處。③專職護士與孕婦共同聯(lián)合運用Borg自主感覺勞累分級表(Ratings of Perceived Exertion，RPE)和2011版“體力活動能量消耗能量表”[11]進行運動強度的定性，制定首次MVPA處方。后期每周營養(yǎng)門診通過對MVPA數(shù)據(jù)的分析，結(jié)合孕婦運動喜好，調(diào)整運動處方。④組建孕媽運動打卡群，營養(yǎng)門診專職護士每日推送孕期運動科普信息，對于孕婦運動過程中的疑問給予及時解答，鼓勵孕婦積極發(fā)言，分享運動感受。

個案舉例如下。①某受試GDM患者為辦公室職員，干預(yù)前收集手環(huán)MVPA時間量為38 min。干預(yù)1周后收集運動手環(huán)數(shù)據(jù)MVPA時間量為70 min。結(jié)合患者運動日記，分析上1周生活運動方式為：平均每天開車1h上下班，每日坐著工作7 h（每周工作5天)。散步4天，但步 速 較 慢（3 km/h，50 m/min），每日觀看電視或視頻3 h，周末累計參加休閑活動（逛街）4 h，整理家務(wù)1 h。計算出身體活動代謝當(dāng)量：家務(wù)勞動為32.55 MET-h/week；交通出行為7.50 MET-h/week；職業(yè)活動為56.00 MET-h/week；運動/鍛煉為5.00 MET-h/week（MVPA），與指南推薦的每周MVPA時間量（7.5～15.0 MET-h/week或150 min）相比存在不足。②與孕婦分析相關(guān)原因：步行速度較慢，為散步模式；久坐時間過長，身體活動次數(shù)較少；缺乏MVPA及家務(wù)勞動。③設(shè)計運動處方并實施：在家人陪同下，適當(dāng)增加走路步速；減少靜止活動，參與家庭勞動中，增加中等強度家務(wù)勞動（洗衣、拖地等）。例如每日晚飯后到小區(qū)走路（5 km/h，87 m/min）0.5 h×3天，（3 km/h，50 m/min）×4天，兩種步速交替，逐漸增加到（5 km/h，87 m/min）5天，甚至7天，MVPA逐漸增加至每周90～150 min；每日觀看電視或視頻時間減少至2 h，周末休閑活動維持4 h（減少久坐項目），增加家務(wù)勞動時間，如整理家務(wù)3 h、準(zhǔn)備三餐4 h（可以根據(jù)情況調(diào)整）。調(diào)整后相應(yīng)身體活動時間量：家務(wù)勞動為43.6 MET-h/week；交通出行、職業(yè)活動不變；運動/鍛煉為10.25 MET-h/week。每周的身體總體力活動時間量為106.30 MET-h/week，MVPA時間量為8.25 MET-h/week。過渡到后期總體力活動時間量為107.3 MET-h/week，MVPA時間量為11.25 MET-h/week或總體力活動時間量為108.3 MET-h/week，MVPA時間量為12.25 MET-h/week，達(dá)到指南推薦水平。④干預(yù)第2周統(tǒng)計手環(huán)數(shù)據(jù)，該患者MVPA時間量為108 min，監(jiān)測MVPA時間量與運動處方逐漸接近，且患者表示接受該運動處方并能堅持。護士建議其根據(jù)上述運動處方微調(diào)，逐漸增加MVPA時間量，患者表示接受。⑤患者通過微信群及時與護士交流溝通，觀看孕期運動教育科普視頻，分享自己運動后睡眠改善等心得。干預(yù)前至干預(yù)第5周運動手環(huán)監(jiān)測MVPA時間量分別為38 min、70 min、108 min、112 min、134 min、158 min。

1.3 評價工具及指標(biāo)

1.3.1 中文版孕期身體活動問卷（Pregnancy Physical Activity Questionnaire，PPAQ）

PPAQ由美國學(xué)者開發(fā)，中文版問卷經(jīng)張燕等[12]漢化，漢化量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.940，重測信度為0.944。該問卷包含4類共31項體力活動（8項鍛煉活動、14項家務(wù)活動、5項職業(yè)活動和4項交通活動）。每個條目均有A、B、C、D、E、F 6個選項，分別代表每天或每周的運動頻率，根據(jù)問卷相關(guān)計算方法[13]，計算出相應(yīng)的身體活動時間量。

1.3.2 中文版孕婦運動自我效能量表（The Pregnancy Exercise Self-Efficacy Scale，P-ESES）

該量表由2013年美國學(xué)者Bland等[14]修訂后用于測量孕婦的運動自我效能，經(jīng)楊紅梅等[15]漢化測評，包含3個維度，分別為克服情緒障礙、克服運動障礙、克服支持障礙，共計10個條目。所有條目采用Likert 5級正向計分法，強烈不同意、不同意、中性、同意、強烈同意對應(yīng)分值分別為1～5分，總分范圍為10～50分，得分越高則表示孕婦運動自我效能感水平越高。根據(jù)總得分將自我運動效能感分為低、中、高3個等級水平，10～20分為低效能水平，21～40分為中效能水平，41～50分為高效能水平。中文版量表3個維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.730、0.705、0.669，證實中文版量表具有較好的內(nèi)部一致性，在中國孕婦這一人群當(dāng)中使用具有良好的信度和效度。

1.3.3 中等強度體力活動（MVPA）時間量

能量代謝當(dāng)量是指運動時代謝率對安靜時代謝率的倍數(shù)（Metabolic Equivalent of Energy，MET）。 按照體力活動強度，可將體力活動分為輕強度（＜3 MET）、中等強度（3 ～＜6 MET）、 重強度（≥6 MET）3個等級[16]。MVPA即MET值為 3～＜6 MET的體力活動項目，按照指南推薦孕期MVPA時間量應(yīng)達(dá)到150 min計算， 需要消耗代謝當(dāng)量450～900 MET-min/week或7.5～15.0 MET-h/week。本研究采用AX3運動手環(huán)進行MVPA時間量的測量。該運動手環(huán)屬于三軸加速度傳感器，收集身體活動時加速度變化，智能化識別身體活動（靜止、輕、中、重體力活動項目）[8，17]。每分鐘收集身體活動強度數(shù)據(jù)，無需進行代謝當(dāng)量換算，直接根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計各強度活動分鐘數(shù)即對應(yīng)的體力強度活動時間量。

1.4 資料收集方法

由研究者及其小組成員進行培訓(xùn)，統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)。兩組GDM患者均在確定參加下一周GDM一日門診后，按照說明書指導(dǎo)GDM患者佩戴AX3運動手環(huán)，小組成員告知患者佩戴方法注意事項：左手佩戴，監(jiān)測過程中無須取下，手環(huán)蓄電狀態(tài)下可以監(jiān)測3～4周身體活動水平。詳述運動手環(huán)可以監(jiān)測身體活動的強度及時間，例如運動、家務(wù)活動及久坐時間等項目。兩組均在參加一日門診健康教育當(dāng)天收集手環(huán)數(shù)據(jù)，進行1周MVPA時間量統(tǒng)計。同時發(fā)放中文版PPAQ（填寫上一周身體活動情況）、中文版P-ESES，一日門診健康教育結(jié)束時回收問卷，對于有缺項者提醒其補全。一日門診結(jié)束以后兩組患者均在每周三來營養(yǎng)門診讀取運動手環(huán)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計孕婦身體活動時間量，持續(xù)5周時間。詢問中途有無手環(huán)取下的情況，不定時微信提醒，運用手環(huán)監(jiān)測數(shù)據(jù)驗證運動日記中身體活動時間是否異常。第5周結(jié)束后兩組患者通過問卷星再次填寫中文版PPAQ（回顧第5周身體活動）、中文版P-ESES。通過微信單獨發(fā)放兩份問卷，問卷有效回收率均為100.0%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對資料進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。對計量資料先進行正態(tài)性檢驗，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對符合正態(tài)分布的計量資料進行統(tǒng)計描述；如樣本數(shù)據(jù)有不符合正態(tài)分布的，則使用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。采用獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗進行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比等描述，采用χ2檢驗進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GDM患者一般資料

本研究共納入GDM患者90例，對照組脫落3例，實驗組脫落5例，最終納入GDM患者82例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

?

2.2 干預(yù)前后兩組GDM患者運動自我效能得分比較（表2）

?

2.3 干預(yù)前后兩組GDM患者運動狀況比較

通過干預(yù)5周時間，實驗組患者的久坐時間減少，MVPA時間、家務(wù)活動、職業(yè)活動、運動鍛煉等4個維度時間量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

干預(yù)后，AX3運動手環(huán)監(jiān)測MVPA時間量實驗組數(shù)據(jù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

3.1 精準(zhǔn)化指導(dǎo)干預(yù)模式有助于增加GDM患者孕期MVPA時間量

?

?

孕期體力活動能減少多種不良圍產(chǎn)期結(jié)局的發(fā)生，對圍產(chǎn)期健康有重要意義。多國指南明確推薦孕期體力活動強度為MVPA，并推薦保持一定的頻率和持續(xù)時間[18]，以獲得健康益處，但從世界范圍來看，孕婦孕期體力活動均處于較低水平。有效的監(jiān)督管理/干預(yù)模式有利于GDM患者堅持長期運動，改變其原有的孕期生活模式。本研究使用AX3運動手環(huán)監(jiān)測運動強度水平，屬于現(xiàn)代科學(xué)監(jiān)測手段之一?？萍冀邮苣Ｐ停═ecnology Acceptance Model，TAM)由Davis提 出，現(xiàn)衍生主要理論框架包括感知有用性、感知易用性、使用態(tài)度、使用意向4大維度。目前認(rèn)為感知有用性和感知易用性是影響患者對新興科技最終轉(zhuǎn)化為習(xí)慣行為的重要因素[19]。運動手環(huán)精準(zhǔn)量化及反饋MVPA時間量，可以使孕婦直面運動強度，了解運動不足，有助于孕婦進一步感知運動手環(huán)對于運動的監(jiān)測幫助，督促自我運動管理。同時運動手環(huán)佩戴簡便，增加孕婦對于運動手環(huán)使用意向性，進一步提升運動積極性。另外考慮運動可以使孕婦身心放松，心情愉悅，加深對孕期運動有益性的信念。通過反復(fù)身體鍛煉，最終形成孕期運動習(xí)慣。本研究通過精準(zhǔn)化的指導(dǎo)干預(yù)管理，GDM患者與醫(yī)務(wù)人員雙方持續(xù)的動態(tài)溝通，運動處方的共同參與制定及調(diào)整，有效提升了GDM患者運動積極性并參與到孕期運動中。實驗組部分GDM患者從原先的以靜止活動為主的生活方式，過渡到參與家務(wù)勞動。中文版PPAQ結(jié)果表明家務(wù)活動方面實驗組從干預(yù)前的13.13（8.40，28.70）MET-h/week增 加 到 干預(yù)1個月后的46.15（38.33，60.20）MET-h/week且與對照組相比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。就運動方式而言，國內(nèi)外的調(diào)查均顯示孕婦運動的形式單一，主要以爬樓梯、散步為主[20-22]，與本次干預(yù)前調(diào)查結(jié)果相符。本研究通過干預(yù)，使實驗組GDM患者從以散步為主的運動方式過渡到中速走模式，同時開展多元化的運動方式輔助，例如上肢運動、彈力帶使用等。這些運動與歐美國家運動指南推薦的孕期肌肉力量訓(xùn)練或抗阻運動（最常見的形式是舉重）[18]相一致。通過手環(huán)精準(zhǔn)量化反饋運動強度時間量，讓GDM患者知曉目前身體活動水平，直面運動MVPA時間量不足，有利于GDM患者選擇合適的運動方式增加相應(yīng)時間量。另外，相對于部分中等強度體育鍛煉受安全性及場地限制的情況，部分家務(wù)勞動及上肢活動鍛煉可以在家隨時開展，活動強度為中低水平，安全性高，患者參與度、積極性也較高。在本次干預(yù)納入的實驗組40例GDM患者中，通過精準(zhǔn)化指導(dǎo)干預(yù)，其身體活動問卷MVPA時間量增加且高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與手環(huán)數(shù)據(jù)結(jié)果相一致。

3.2 精準(zhǔn)化指導(dǎo)干預(yù)模式可以提高GDM患者運動自我效能感

自我效能理論最先由Bandura提出，經(jīng)過后期理論體系完善，指通過自身有效進行某一行為，將影響結(jié)果的行為因素轉(zhuǎn)化為先行因素，再對行為產(chǎn)生作用[23]。運動自我效能是指人們對自己成功克服各種困難和障礙而堅持鍛煉的信念[24]，是孕婦在孕期進行運動鍛煉最主要的影響因素之一。本研究中，GDM患者參與運動處方的制定，可以根據(jù)自己的喜好選擇合適的運動方式；運動過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題，例如運動會不會誘發(fā)宮縮、下雨天在哪里運動等問題，通過微信（互聯(lián)網(wǎng)）、營養(yǎng)中心每周面對面交流等可以得到解答，排除影響運動的因素；通過微信群運動感受的分享，進行同伴間支持可以使GDM患者互相激勵，達(dá)到堅持孕期運動的效果。本研究干預(yù)前兩組運動自我效能總得分分別為35.0（33.0，38.0)分和37.0（32.0，38.0)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），處于中效能水平，與龔晶晶等[25]孕期運動自我效能調(diào)查一致。干預(yù)后，實驗組GDM患者的運動自我效能總分與干預(yù)前相比有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過數(shù)據(jù)分析，實驗組GDM患者運動自我效能感3個維度均得到不同程度的改善（P＜0.05）。本次干預(yù)研究結(jié)果與國內(nèi)外學(xué)者研究相一致[26-27]，孕婦孕期的運動自我效能感越高， 越能夠提高孕婦自我運動積極性。

4 小結(jié)

基于AX3運動手環(huán)的精準(zhǔn)化指導(dǎo)干預(yù)模式適用于GDM患者提高孕期運動自我效能感水平，提升運動積極性，增加孕期運動水平，促進健康生活方式建立。因本研究樣本量相對較少，且干預(yù)時間短，建議后續(xù)延長干預(yù)至分娩期或產(chǎn)褥期，深入研究該模式對GDM患者的影響。