兒童外周靜脈血標(biāo)本采集的循證護(hù)理實(shí)踐

李鳳婷 楊芹 李佳麗 劉小玉 賈紅艷 蔣萍萍 顧鶯

外周靜脈采血是常見(jiàn)的臨床護(hù)理操作，操作不當(dāng)可影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量[1-2]，不合格血標(biāo)本導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果延遲[3]，影響患兒診療過(guò)程，給患兒帶來(lái)重復(fù)穿刺、病情延誤、住院時(shí)間延長(zhǎng)等不良后果。國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示，常見(jiàn)的血標(biāo)本不合格問(wèn)題包括標(biāo)本溶血、標(biāo)本量不足、標(biāo)本凝血、標(biāo)本類型錯(cuò)誤、標(biāo)本容器錯(cuò)誤等[3-5]。目前各醫(yī)院均有靜脈采血的操作流程，但細(xì)節(jié)不夠具體，有研究表明，護(hù)士對(duì)操作流程的執(zhí)行不到位[6]，且檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前臨床操作標(biāo)準(zhǔn)在血標(biāo)本采集順序、壓脈帶使用等方面與最新證據(jù)之間存在差距[7-8]，因此有必要基于最佳證據(jù)建立規(guī)范的血標(biāo)本采集流程。2017年周英鳳等[9]提出了“基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖”，該模式以PDCA循環(huán)（Plan-Do-Check-Act cycle）為指導(dǎo)，遵循循證護(hù)理的理念，針對(duì)臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，提供了證據(jù)應(yīng)用的具體步驟，包括證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入和效果評(píng)價(jià)4個(gè)階段，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的循證實(shí)踐過(guò)程。本研究遵循該模式的方法學(xué)流程，描述將外周靜脈血標(biāo)本采集的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床的過(guò)程，形成外周靜脈血標(biāo)本采集的循證實(shí)踐規(guī)范，并對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，促使他們遵循實(shí)踐規(guī)范進(jìn)行操作，從而提高血液標(biāo)本的合格率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次證據(jù)應(yīng)用的臨床場(chǎng)景為北京市某三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院風(fēng)濕免疫科，該科室共有護(hù)士26名，床位數(shù)為44張，研究對(duì)象為科室全體護(hù)士和該科室經(jīng)外周靜脈穿刺采集血標(biāo)本的患兒（所有在此期間抽血并滿足納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒）。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕免疫科全體在職護(hù)士。護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：工作不滿1年；進(jìn)修護(hù)士?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：需要經(jīng)外周靜脈采血的患兒；年齡為2個(gè)月至18歲。患兒排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血五項(xiàng)或血小板計(jì)數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果異常的患兒。以血標(biāo)本合格率為主要參考指標(biāo)，根據(jù)公式計(jì)算樣本量為177例，證據(jù)應(yīng)用前基線審查階段是2020年12月，證據(jù)應(yīng)用后審查階段是2021年3月[10]。本研究獲得研究對(duì)象的知情同意并通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倫理審查，審批編號(hào)：2019-K-306。

1.2 研究方法

本研究以“基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖”為指導(dǎo)，包括4個(gè)階段、12個(gè)步驟，具體如下。

（1）第一階段：證據(jù)獲取。①確定問(wèn)題：兒童外周靜脈血標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范不夠細(xì)致，與最佳證據(jù)間存在差距，患兒血標(biāo)本合格率仍有待提高。②檢索證據(jù)：以血標(biāo)本、血液標(biāo)本、靜脈抽血、靜脈采血、外周靜脈穿刺抽血、外周靜脈穿刺采血、指南、共識(shí)、Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)為中文檢索詞，以phelebotomy、blood draw、venipucture、venous blood sample、blood specimen collection、guidelines、consensus、evidence summary、Meta-analysis、systematic review為英文檢索詞，按照證據(jù)金字塔“6S”模型[11]自上而下，檢索UpToDate、BMJ best practice、JBI循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、WHO官方網(wǎng)站、美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）官方網(wǎng)站、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）官方網(wǎng)站、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)官方網(wǎng)站、國(guó)際指 南 網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、EMBASE、PubMed、CINAHL、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通網(wǎng)站，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年11月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：類型為證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、共識(shí)、指南；語(yǔ)言為中文、英文；內(nèi)容與靜脈采血相關(guān)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)特殊血標(biāo)本（如血培養(yǎng)、某單一血標(biāo)本采集）的文獻(xiàn)；無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；經(jīng)留置導(dǎo)管采血的文獻(xiàn)；與靜脈采血操作流程無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)。共檢索到271篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選，去除與研究?jī)?nèi)容不相符文獻(xiàn)232篇、語(yǔ)言不符合文獻(xiàn)1篇、重復(fù)文獻(xiàn)32篇、無(wú)法獲得原文文獻(xiàn)2篇，最終獲得2篇證據(jù)總結(jié)[12-13]、2篇指南[14-15]。應(yīng)用AGREE II對(duì)2篇指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，2篇指南各領(lǐng)域得分均較高，指南質(zhì)量較好，最終4篇文獻(xiàn)均納入本研究。采用“JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）”[16]對(duì)納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，具體見(jiàn)表1。③制訂指標(biāo)：通過(guò)專家會(huì)議由2名臨床護(hù)理專家和1名循證專家應(yīng)用證據(jù)評(píng)價(jià)的FAME（Feasible：可行性；Appropriate：適宜性；Meaningful：臨床意義；Effective：有效性）策略[23]對(duì)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。證據(jù)9、10與我國(guó)靜脈采血理念、操作標(biāo)準(zhǔn)及采血管說(shuō)明書(shū)均不相符，我國(guó)所有采血標(biāo)準(zhǔn)及采血管產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)都要求采血后進(jìn)行上下顛倒混勻，專家討論認(rèn)為由于證據(jù)9、10是依據(jù)外國(guó)研究產(chǎn)生的證據(jù)給出的推薦意見(jiàn)，而外國(guó)與我國(guó)所用采血管可能不同，因此專家認(rèn)為證據(jù)9、10在我國(guó)不具備可行性、適宜性和臨床意義；證據(jù)15是為了避免醫(yī)務(wù)人員針刺傷的發(fā)生，要求將采血管放置在架子上，再將采血針插入其中，這樣的操作需要在固定的場(chǎng)所進(jìn)行采血，還需要放置采血管的架子，由于醫(yī)院相關(guān)科室既沒(méi)有固定的采血場(chǎng)所，也沒(méi)有可以用來(lái)放置采血管的架子，因此這3條證據(jù)均未納入本研究。根據(jù)剩余的其他18條證據(jù)制訂質(zhì)量審查指標(biāo)（表2），自行設(shè)計(jì)證據(jù)知曉情況調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)的知曉情況，根據(jù)審查指標(biāo)自制外周靜脈血標(biāo)本采集查檢表，采用現(xiàn)場(chǎng)觀察法觀察護(hù)士行為并記錄。

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（2）第二階段：現(xiàn)狀審查階段。①構(gòu)建團(tuán)隊(duì)：合理的團(tuán)隊(duì)對(duì)證據(jù)的應(yīng)用至關(guān)重要，團(tuán)隊(duì)成員包括研究者、實(shí)踐者以及具有豐富循證經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師。本團(tuán)隊(duì)成員共11名，包括具有豐富經(jīng)驗(yàn)的循證理論人員1名、護(hù)理部主任2名、科護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士長(zhǎng)2名、高年資護(hù)士2名、低年資護(hù)士2名、主管檢驗(yàn)師1名，其中2名人員經(jīng)過(guò)復(fù)旦大學(xué)循證實(shí)踐工作坊開(kāi)設(shè)的循證理論和實(shí)踐系統(tǒng)培訓(xùn)。②收集資料：即基線審查，于2020年12月對(duì)符合本研究納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的26名護(hù)士和208例患兒進(jìn)行基線審查并做好記錄。依據(jù)第一階段提取的證據(jù)制定調(diào)查問(wèn)卷，逐一調(diào)查護(hù)士對(duì)各條證據(jù)的知曉率；根據(jù)第一階段形成的審查指標(biāo)自制查檢表，采用現(xiàn)場(chǎng)觀察的方式，查看護(hù)士對(duì)各審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。由研究團(tuán)隊(duì)中的主管檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)反饋標(biāo)本合格率及拒收原因。③分析比較：分析基線審查數(shù)據(jù)，獲得基線狀況，找出臨床與最佳證據(jù)之間存在的差距。

（3）第三階段：證據(jù)引入階段，時(shí)間為2021年1月—2月。①分析障礙：召開(kāi)團(tuán)隊(duì)成員討論會(huì)，遵循渥太華研究應(yīng)用模式中評(píng)估階段對(duì)障礙因素分析的理論[24]，從證據(jù)本身、證據(jù)的采納者和實(shí)踐環(huán)境3個(gè)方面評(píng)估證據(jù)實(shí)施過(guò)程中可能遇到的障礙因素。主要存在6大障礙因素，其中證據(jù)本身存在的障礙因素包括證據(jù)推薦的物品不易獲得、證據(jù)不符合臨床實(shí)際情況；證據(jù)的采納者（主要為實(shí)踐者）方面的障礙因素包括護(hù)理人員不了解最佳證據(jù)、護(hù)理人員缺乏改變的動(dòng)機(jī)；實(shí)踐環(huán)境方面的障礙因素包括操作流程不夠細(xì)致、采血用物不利于證據(jù)的實(shí)施。②構(gòu)建策略：經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員先后4次會(huì)議討論確定對(duì)應(yīng)的干預(yù)策略，將納入的證據(jù)與醫(yī)院現(xiàn)行的靜脈采血操作流程相結(jié)合，制定外周靜脈血標(biāo)本采集的循證實(shí)踐規(guī)范。針對(duì)證據(jù)的采納者方面的障礙因素，編制了詳細(xì)的培訓(xùn)課件和外周靜脈血標(biāo)本核查表，錄制了標(biāo)準(zhǔn)操作視頻，并設(shè)計(jì)了采血順序提示卡，將其粘貼于采血筐提手處；針對(duì)實(shí)踐環(huán)境方面的障礙，討論設(shè)計(jì)了采血筐，在采血車增加了一次性手套。完成全員培訓(xùn)和考核后，進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)。③采取行動(dòng)：將外周靜脈血標(biāo)本采集的循證實(shí)踐規(guī)范和采血筐應(yīng)用于臨床。采用現(xiàn)場(chǎng)查看的方式每周不定期進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用中的難點(diǎn)，調(diào)查顯示護(hù)士戴手套執(zhí)行率很低，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一訪談，發(fā)現(xiàn)護(hù)士擔(dān)心佩戴手套影響靜脈穿刺時(shí)手感，容易造成穿刺失敗，召開(kāi)團(tuán)隊(duì)成員會(huì)議，探討解決方案，決定對(duì)靜脈采血操作進(jìn)行為期3周的現(xiàn)場(chǎng)審查，培養(yǎng)護(hù)士習(xí)慣，每周對(duì)審查結(jié)果中的一次穿刺成功率進(jìn)行反饋，增加護(hù)士信心從而改變護(hù)士行為。

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（4）第四階段：效果評(píng)價(jià)階段，時(shí)間是2021年3月，本研究包括3個(gè)層面的評(píng)價(jià)指標(biāo)。①系統(tǒng)層面的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括建立兒童外周靜脈血標(biāo)本采集的循證操作規(guī)范，改善外周靜脈血標(biāo)本采集用物。②實(shí)踐者層面的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括護(hù)士對(duì)兒童外周靜脈血標(biāo)本采集最佳證據(jù)的知曉率（答題正確人數(shù)/參加答題總?cè)藬?shù)×100%）、護(hù)士對(duì)兒童外周靜脈血標(biāo)本采集最佳證據(jù)實(shí)施的依從性（依從證據(jù)的操作人次/本項(xiàng)目總操作人次×100%）、護(hù)士行為過(guò)程相關(guān)的指標(biāo)、標(biāo)本合格率（合格血標(biāo)本數(shù)/采集總標(biāo)本數(shù)×100%）。標(biāo)本合格為采集的血標(biāo)本采血量合格，未出現(xiàn)溶血、凝血等不能完成檢查的情況。③患兒層面通過(guò)護(hù)士行為過(guò)程指標(biāo)一次穿刺成功率和標(biāo)本合格率可以側(cè)面評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用對(duì)患兒的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率描述，計(jì)量資料用描述，采用卡方檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)證據(jù)應(yīng)用前后患兒的一般資料進(jìn)行比較，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)證據(jù)應(yīng)用前后各審查指標(biāo)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后患兒基本情況比較

本研究證據(jù)應(yīng)用前納入患兒208例次，其中男79例次，女129例次，年齡為（10.10±3.68)歲；證據(jù)應(yīng)用后納入患兒289例次，其中男103例次，女186例次，年齡為（9.90±4.14)歲，比較前后兩組患兒性別（χ2=0.285，P=0.593)和年齡（t=0.611，P=0.541），差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究納入護(hù)士26名，年齡為21～49歲，全部為女性，其中護(hù)士6名、護(hù)師15名、主管護(hù)師5名。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)靜脈采血最佳證據(jù)知曉率的比較

證據(jù)應(yīng)用前護(hù)士對(duì)靜脈采血最佳證據(jù)知曉率較差的指標(biāo)有患兒握拳、雙人固定及站位、壓脈帶的使用、血標(biāo)本采集順序這4個(gè)方面共計(jì)5個(gè)指標(biāo)，證據(jù)應(yīng)用后，護(hù)士對(duì)這5個(gè)指標(biāo)的知曉率均明顯提高，見(jiàn)表3。

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士基于證據(jù)的行為依從性比較

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證據(jù)應(yīng)用前護(hù)士基于證據(jù)的行為依從性較差的指標(biāo)包括患兒身份確認(rèn)、手衛(wèi)生、壓脈帶使用、血標(biāo)本采集順序、佩戴一次性手套和雙人固定6個(gè)方面共計(jì)8個(gè)指標(biāo)；證據(jù)應(yīng)用后數(shù)據(jù)顯示，在患兒身份確認(rèn)、手衛(wèi)生、壓脈帶使用、血標(biāo)本采集順序、佩戴一次性手套方面護(hù)士的依從性比例提高，但在雙人固定方面的比例無(wú)明顯改善，詳見(jiàn)表4。

2.4 證據(jù)應(yīng)用前后血標(biāo)本合格率和一次穿刺成功率比較(表5 )

3 討論

3.1 循證護(hù)理實(shí)踐提高護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)的知曉率和執(zhí)行率

基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖的外周靜脈血標(biāo)本采集的循證護(hù)理實(shí)踐能提高護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)的認(rèn)識(shí)，規(guī)范護(hù)士的行為，提升實(shí)施證據(jù)的依從性。但是有兩條審查指標(biāo)在證據(jù)應(yīng)用后執(zhí)行率仍然不高，一是由于疫情影響，患兒住院期間沒(méi)有陪住人員，大夜班護(hù)士只有兩個(gè)人，不能實(shí)現(xiàn)雙人配合取血；二是準(zhǔn)備用物時(shí)解開(kāi)壓脈帶的執(zhí)行率雖然有提升，但比例仍然不高。新的工作流程可能仍與護(hù)士實(shí)際臨床操作習(xí)慣不同，這兩條審查指標(biāo)均需要在下一輪的質(zhì)量改進(jìn)中探討更為適宜的方式進(jìn)行推進(jìn)和執(zhí)行，以提高最佳證據(jù)的執(zhí)行率。

3.2 護(hù)士行為改變有助于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升，減少患兒痛苦

證據(jù)應(yīng)用后，患兒血標(biāo)本不合格率明顯降低。血標(biāo)本不合格最常見(jiàn)的原因是標(biāo)本溶血或凝血，研究表明采血部位、壓脈帶捆軋時(shí)間、采血設(shè)備、采血途徑等都與標(biāo)本溶血有關(guān)[25]。本研究證據(jù)應(yīng)用前后采血部位（大多為肘部）沒(méi)有差別，采血設(shè)備相同，采血途徑都是經(jīng)外周靜脈穿刺取血，不合格標(biāo)本的減少可能與證據(jù)的應(yīng)用規(guī)范了壓脈帶的使用有關(guān)，證據(jù)應(yīng)用后壓脈帶使用時(shí)間少于60 s的患兒比例極大提高，說(shuō)明壓脈帶捆扎時(shí)間縮短了，從而降低了標(biāo)本溶血的可能性；不合格血標(biāo)本減少也可能與證據(jù)的應(yīng)用促使護(hù)士采集血標(biāo)本時(shí)遵循了正確的血標(biāo)本采集順序，減少了采血管間添加劑相互污染的可能有關(guān)。

3.3 循證護(hù)理實(shí)踐規(guī)范了臨床實(shí)踐

本研究嚴(yán)格遵循基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖的方法及流程，形成了外周靜脈血標(biāo)本采集的循證實(shí)踐規(guī)范。基于證據(jù)的護(hù)理實(shí)踐規(guī)范相較于原有的實(shí)踐規(guī)范，對(duì)于靜脈采血操作的指導(dǎo)更詳細(xì)具體且有科學(xué)證據(jù)為依據(jù)，增加了正確固定、手套使用的時(shí)機(jī)、壓脈帶使用時(shí)機(jī)、壓脈帶使用時(shí)長(zhǎng)等內(nèi)容。研究結(jié)果顯示，基于證據(jù)的護(hù)理實(shí)踐規(guī)范對(duì)護(hù)理操作細(xì)節(jié)的落實(shí)起到了約束和規(guī)范作用，避免了實(shí)際臨床工作中的偏差，使操作規(guī)程切實(shí)地在臨床中實(shí)施，使得科室患兒血標(biāo)本質(zhì)量得到保障。在獲取了可及資源后，完善了外周靜脈血標(biāo)本采集用具，為促進(jìn)護(hù)士依從證據(jù)進(jìn)行靜脈采血操作提供了硬件保證。同時(shí)，本研究形成了“外周靜脈血標(biāo)本采集核查表”，可對(duì)外周靜脈血標(biāo)本采集操作進(jìn)行定期評(píng)估，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)細(xì)節(jié)在臨床實(shí)際操作中持續(xù)執(zhí)行。

4 小結(jié)

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本研究基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖，搜索外周靜脈血標(biāo)本采集的最佳證據(jù)，并結(jié)合科室臨床實(shí)際情況進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用的障礙因素分析，制定相應(yīng)的措施并落實(shí)，保障證據(jù)的應(yīng)用，將證據(jù)引入臨床，降低了血標(biāo)本不合格率，提高了護(hù)理人員對(duì)外周靜脈血標(biāo)本采集最佳證據(jù)的認(rèn)知率和執(zhí)行率。研究的局限性有本研究?jī)H在一個(gè)病房開(kāi)展，只進(jìn)行了一輪的質(zhì)量改進(jìn)，且研究對(duì)象受限于非隨機(jī)采樣，研究設(shè)計(jì)為非同期前后對(duì)照試驗(yàn)，缺乏患兒直接相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，還需要改善研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或者同期對(duì)照試驗(yàn)，增加與患兒直接相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)，采用更科學(xué)的研究方法進(jìn)行下一輪的質(zhì)量改進(jìn)，探討進(jìn)一步提升質(zhì)量和鞏固改進(jìn)效果的方法和策略，讓循證護(hù)理的實(shí)踐能在科室中扎根。