青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者術(shù)后首次離床活動直立不耐受的現(xiàn)狀及影響因素分析

佟冰渡 李高洋 田雪 李楊 徐濤 陳亞萍

脊柱側(cè)凸是脊柱在冠狀面上彎曲超過10°的脊柱畸形[1]。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS）是最常見的脊柱側(cè)凸類型，發(fā)生在10～18歲，原因不明，在青少年中發(fā)病率高達(dá)2%～4%[2]。后路矯形融合手術(shù)是AIS最常見的治療方式，不僅可改善患者外觀，而且可提高患者心肺功能及生活質(zhì)量。隨著加速康復(fù)外科在脊柱側(cè)凸領(lǐng)域的開展，眾多學(xué)者認(rèn)為早期離床活動是術(shù)后康復(fù)的核心[3]，并逐步應(yīng)用于臨床。然而，在實踐過程中部分患者出現(xiàn)頭暈、惡心、雙眼黑蒙，甚至?xí)炟实戎绷⒉荒褪埽∣rthostatic Intolerance，OI）的癥狀，不僅導(dǎo)致首次離床活動失敗[4-5]，甚至發(fā)生跌倒相關(guān)并發(fā)癥。有些學(xué)者把OI作為跌倒的獨(dú)立危險因素之一[6]，因此，OI作為影響患者術(shù)后早期康復(fù)的護(hù)理安全問題，逐漸成為脊柱外科關(guān)注的重點和熱點。目前，脊柱外科對OI的研究多集中在脊柱退行性疾病，文獻(xiàn)報道該人群術(shù)后首次離床活動OI發(fā)生率為35%～50%[7]，OI與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)失血、營養(yǎng)攝入不足、臥床等因素有關(guān)[8]。目前尚缺乏AIS患者術(shù)后OI發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素的研究，但是AIS患者為未成年患兒，與脊柱退行性疾病年齡譜差異性較大，另外后路矯形融合手術(shù)較脊柱退行性疾病手術(shù)節(jié)段長、出血量多，臥床時間長、疼痛強(qiáng)度大等因素導(dǎo)致患者術(shù)后首次離床活動OI發(fā)生情況可能更重。本研究旨在調(diào)查AIS患者術(shù)后首次離床活動OI發(fā)生現(xiàn)狀并分析其影響因素，為臨床護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用連續(xù)抽樣的方法納入2020年6月至2021年3月入住北京市某三級甲等醫(yī)院骨科，因脊柱側(cè)凸行后路脊柱矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AIS患者，年齡10～18歲；②手術(shù)方式為后路脊柱側(cè)凸/后凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療的患者；②有嚴(yán)重心血管既往史及手術(shù)史的患者；③無法正確表達(dá)頭暈、惡心、雙眼黑蒙的患者；④術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥致無法正常實施早期離床活動的患者。研究計劃通過醫(yī)院倫理委員會的審批（JS-2545）。術(shù)前1天，研究小組成員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取患者，解釋研究目的、研究內(nèi)容及對患者可能產(chǎn)生的利弊，取得其同意后簽署知情同意書。本研究選取經(jīng)文獻(xiàn)回顧及預(yù)實驗中的14個影響因素進(jìn)行分析，Logistic回歸分析影響因素所需樣本量應(yīng)為自變量的5～10倍，樣本量應(yīng)不少于70例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

（1）般資料調(diào)查問卷：一般資料調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、BMI等。

（2）疾病資料及治療相關(guān)資料：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷口引流量、血紅蛋白下降水平、融合節(jié)段數(shù)、是否行截骨術(shù)、術(shù)后臥床時間（從手術(shù)結(jié)束到首次離床的時間間隔）、是否進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練、疼痛評分、術(shù)后住院日等情況[9-10]。首次離床活動：首次離床活動時機(jī)是由主管醫(yī)生本著早期離床活動的原則，綜合評估患者生命體征、下肢肌力及耐力、手術(shù)節(jié)段、矯形率、內(nèi)固定穩(wěn)定性、患者心理因素、疼痛狀況、24 h傷口引流量、飲食情況、血液檢查結(jié)果等綜合因素來決定。首次離床活動流程由主管醫(yī)生與研究小組成員一起實施，首次離床活動是指患者術(shù)后第一次成功完成從臥位到坐位，再到床旁站立的全過程[11]。體位性適應(yīng)性訓(xùn)練：有文獻(xiàn)報道體位適應(yīng)性訓(xùn)練有助于預(yù)防OI，但是目前如何進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究由主管醫(yī)生決定患者是否進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練，具體方法為患者首次離床活動前，先協(xié)助患者從臥位到坐位一次或數(shù)次，待患者可以耐受坐位時，再進(jìn)行首次離床活動流程。

（3）首次離床活動OI調(diào)查問卷：包括是否發(fā)生OI、低灌注癥狀（頭暈、惡心、雙眼黑蒙、暈厥）等。

1.2.2 評價指標(biāo)

（1）OI發(fā)生率及血壓：采用國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會（AAS）和美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN）OI診斷標(biāo)準(zhǔn)：即為從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min以內(nèi)，收縮壓下降≥ 30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為頭暈、惡心、雙眼黑蒙，甚至?xí)炟蔥12]。測量患者術(shù)后首次離床活動過程中臥位、坐位和站立位的血壓。臥位血壓在患者術(shù)后第一次下床活動前，且保證已平臥5 min時測量；坐位血壓在患者完成從平臥到坐位，且坐滿3 min后測量；如果患者能夠耐受床旁站立3 min，測量站立位3 min血壓；如果患者站立位3 min之內(nèi)，主訴無法耐受站立位，即刻測量患者血壓，作為站立位血壓。為了保證患者的安全，如果站立位收縮壓較坐位血壓下降≥30 mmHg，立即協(xié)助患者臥床。坐位或站立位血壓較臥位收縮壓下降幅度≥30 mmHg，判斷患者發(fā)生OI。OI發(fā)生率=發(fā)生OI患者人數(shù)/患者總數(shù)×100%。

（2）低灌注癥狀發(fā)生率：低灌注癥狀包括頭暈、惡心、雙眼黑蒙和暈厥[12]。①頭暈：頭昏、頭脹、頭重腳輕等的感覺。頭暈發(fā)生率= OI患者中發(fā)生頭暈人數(shù)/OI患者總數(shù)×100%。②惡心：指患者想要嘔吐，但沒有發(fā)生嘔吐肌肉運(yùn)動的一種主觀感受，嚴(yán)重時可能伴有唾液分泌及出汗。惡心發(fā)生率=OI患者中發(fā)生惡心人數(shù)/OI患者總數(shù)×100%。③雙眼黑蒙：眼睛視物時不能看到或看清物體，以眼前發(fā)黑為表現(xiàn)的臨床癥狀。雙眼黑蒙發(fā)生率=OI患者中發(fā)生雙眼黑蒙人數(shù)/OI患者總數(shù)×100%。④暈厥：在暈厥先兆（患者突然感到頭暈、雙眼黑蒙、四肢無力）的基礎(chǔ)上意識喪失，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。暈厥發(fā)生率= OI患者中發(fā)生暈厥人數(shù)/OI患者總數(shù)×100%。

（3）疼痛評分方法：采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale， VAS）對疼痛進(jìn)行測量，0分無疼痛，10分為不可忍受的疼痛[11]。測量時機(jī)為臥位、坐位和站立位，具體測量時間同測血壓時間。

1.2.3 資料收集方法

研究小組成員詢問患者一般資料（性別、年齡、BMI），查閱病歷獲得手術(shù)及治療相關(guān)資料（手術(shù)時間、術(shù)中出血、傷口引流量、血紅蛋白下降水平、融合節(jié)段數(shù)、截骨術(shù)、術(shù)后住院日）。研究小組成員記錄術(shù)后臥床時間，并測量患者臥位、坐位和站立位血壓，記錄臥位、坐位和站立位低灌注癥狀及VAS，同時記錄是否行體位適應(yīng)性訓(xùn)練。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用卡方檢驗。對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS患者OI發(fā)生情況

36例患者發(fā)生OI，發(fā)生率為34.6%，均發(fā)生在從坐位到站立位這一過程。發(fā)生OI的患者伴隨一個或多個低灌注癥狀，頭暈、惡心、雙眼黑蒙發(fā)生率分別為100.0%、66.7%和33.3%。無患者發(fā)生暈厥。

發(fā)生OI及未發(fā)生OI患者臥位收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組均衡可比。發(fā)生OI患者坐位及站立位收縮壓、舒張壓均明顯低于未發(fā)生OI組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 AIS患者一般資料及術(shù)后首次離床活動OI發(fā)生的單因素分析（表2）2.3 AIS患者術(shù)后首次離床活動術(shù)后OI發(fā)生的Logistic回歸分析

以是否發(fā)生OI為因變量，根據(jù)表2分析結(jié)果，以差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的項目作為自變量，將是否行體位適應(yīng)性訓(xùn)練（是=0，否=1），及術(shù)后臥床時間、坐位疼痛評分（原值代入）作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示坐位疼痛評分高患者發(fā)生OI發(fā)生的風(fēng)險高（P＜0.05），首次離床活動前進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練及術(shù)后臥床時間短患者OI發(fā)生風(fēng)險低（P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 AIS患者術(shù)后首次離床活動OI應(yīng)引起重視

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本研究AIS患者術(shù)后首次離床活動OI發(fā)生率為34.6%，在文獻(xiàn)報道35%～50%的范圍內(nèi)。研究結(jié)果顯示，發(fā)生OI組患者術(shù)后住院日明顯延長，影響患者術(shù)后早期康復(fù)。臨床工作中，患者安全是護(hù)理工作的重點。AIS患者術(shù)后首次離床活動體位突然轉(zhuǎn)變，由于身體缺乏適應(yīng)過程易導(dǎo)致OI，出現(xiàn)頭暈、惡心、雙眼黑蒙，甚至?xí)炟实鹊凸嘧⒈憩F(xiàn)，可能會導(dǎo)致跌倒相關(guān)并發(fā)癥，如傷口愈合不良、內(nèi)固定失敗、骨折等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重者危及生命，值得重視。因此，應(yīng)充分了解AIS患者首次離床活動OI發(fā)生現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為患者提供有針對性的護(hù)理干預(yù)。

3.2 應(yīng)動態(tài)評估患者腦灌注不足癥狀，必要時終止下床流程保障患者安全

本研究OI均發(fā)生在從坐位到站立位過程。從表1可以看出，發(fā)生OI患者坐位收縮壓較臥位有下降的趨勢，未發(fā)生OI組患者坐位收縮壓與臥位沒有明顯變化。提示醫(yī)護(hù)人員，AIS患者首次離床活動應(yīng)監(jiān)測血壓變化，尤其是坐位血壓較臥位有明顯下降，應(yīng)警惕OI的發(fā)生。發(fā)生OI患者均伴有不同程度腦灌注不足表現(xiàn)，本研究中發(fā)生OI的患者均伴有輕度腦灌注不足表現(xiàn)頭暈。33.3%的OI患者有雙眼黑蒙的表現(xiàn)，雙眼黑蒙是嚴(yán)重腦灌注不足的表現(xiàn)，如果不及時干預(yù)有可能進(jìn)展為暈厥這種全腦灌注不足的表現(xiàn)。提示醫(yī)護(hù)人員：①在整個離床活動過程中注意觀察與詢問患者是否存在頭暈、惡心、雙眼黑蒙，存在異常表現(xiàn)者即刻予以對癥處理，避免下肢無力以及全身濕冷等暈厥先兆；②將每步下床步驟之間的間隔時間延長到3 min以上再行觀察，如患者仍無法耐受則終止下床流程。

3.3 AIS患者OI的影響因素分析

3.3.1 體位適應(yīng)性訓(xùn)練

有學(xué)者指出，對接受腰椎手術(shù)的患者，術(shù)后可采用逐步搖高床頭的方法，促進(jìn)身體循序漸進(jìn)地適應(yīng)體位變化，從而降低OI發(fā)生率[13]。但這種方法無法確?；颊咴诖差^搖高的過程中保持脊柱的平直，因此未在AIS患者中廣泛應(yīng)用。蔡思逸等[14-15]采用多種體位性適應(yīng)性訓(xùn)練間斷刺激患者自主神經(jīng)，取得了一定的效果，但是目前尚無統(tǒng)一的AIS患者體位適應(yīng)性訓(xùn)練方法。

本研究體位性適應(yīng)性訓(xùn)練是指患者首次離床活動前，先協(xié)助患者從臥位到坐位。待患者可以耐受坐位時，再進(jìn)行首次離床活動流程。表3可見，未進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練患者發(fā)生OI的風(fēng)險是進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練患者的35倍，分析原因可能是因為：①OI的主要原因是供應(yīng)骨骼肌和內(nèi)臟的大血管對神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮缺乏反應(yīng)，以及周圍血管床對人體重力變化缺乏代償性改變所致，首次離床活動前先進(jìn)行從臥位到坐位的適應(yīng)性訓(xùn)練，有助于血管收縮反應(yīng)，為進(jìn)行從臥位到坐位，再到站立位的首次離床活動流程做準(zhǔn)備；②有些患者對首次離床活動有明顯的焦慮或恐懼心理，通過讓患者逐漸適應(yīng)體位改變，一方面可能會減輕患者焦慮或恐懼的情緒，另一方面如果發(fā)現(xiàn)患者從臥位到坐位已經(jīng)表現(xiàn)出明顯的焦慮或恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員可以為其進(jìn)行心理干預(yù)，改善患者對首次離床活動的心理狀態(tài)，有助于降低OI。

3.3.2 術(shù)后臥床時間

由表3可見，術(shù)后長時間臥床是AIS患者首次離床活動發(fā)生OI的獨(dú)立危險因素，與劉名名等[16]學(xué)者的研究結(jié)果一致。劉名名等[16]學(xué)者比較胸腰椎退行性疾病患者術(shù)后24 h與48 h首次離床活動OI發(fā)生率。術(shù)后24 h離床活動組OI發(fā)生率為8.6%，術(shù)后48 h離床活動組OI發(fā)生率為11.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能是因為：長期臥床可能會增加外周血管阻力，導(dǎo)致患者首次離床活動站立位時下肢血液瘀滯，血壓下降。鑒于OI的發(fā)生機(jī)制為術(shù)后功能性血流動力學(xué)損傷，是外周血管阻力和心輸出量共同作用的結(jié)果[17]。為了降低OI的發(fā)生，在盡可能縮短患者術(shù)后臥床時間的同時，還應(yīng)保證患者充足的心輸出量或有效循環(huán)血量。提示醫(yī)護(hù)人員在AIS患者術(shù)后首次離床活動前應(yīng)充分評估生命體征、血紅蛋白水平、24 h出入量等指標(biāo)后，再決定首次離床活動時機(jī)，預(yù)防OI的發(fā)生，提高患者首次離床活動的成功率。

3.3.3 活動時疼痛評分

本研究結(jié)果顯示，OI組患者坐位疼痛評分明顯高于非OI組患者，與Skarin等[18]及Jans等[19]的研究結(jié)果基本一致。Skarin等[18]的研究指出，OI組患者活動時疼痛評分明顯高于非OI組。Jans等[19]的研究中OI組患者站立位疼痛評分明顯高于非OI組。本研究結(jié)果與其他學(xué)者在前列腺切除術(shù)[17，20]、乳腺癌[21]、胃切除術(shù)[22]的研究結(jié)果不一致，以上學(xué)者的研究指出OI與疼痛無關(guān)。分析原因可能是因為：①AIS患者行脊柱矯形手術(shù)，術(shù)后活動時疼痛較臥位明顯增加，而前列腺切除術(shù)、乳腺癌及胃切除術(shù)等術(shù)后疼痛與體位關(guān)系可能不大，因此，未體現(xiàn)出OI與疼痛的相關(guān)性；②從生理學(xué)的觀點來看，強(qiáng)烈的痛覺輸入可以觸發(fā)下丘腦對延髓性心血管中心的直接激活，引起血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，導(dǎo)致體位改變時（尤其是坐位到站立位）血管不能有效收縮，因此可能表現(xiàn)為收縮壓明顯下降；③疼痛可能增加患者活動時的焦慮或恐懼情緒，觸發(fā)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，進(jìn)而可能加劇或?qū)е翺I。提示醫(yī)護(hù)人員：①在進(jìn)行首次離床活動前給予患者鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，保證坐位時處于無痛或輕度疼痛；②應(yīng)關(guān)注患者坐位時疼痛評分，如果患者疼痛程度較強(qiáng)，尤其是達(dá)到中重度疼痛，應(yīng)遵醫(yī)囑再次評估患者是否要繼續(xù)進(jìn)行從坐位到站立位的首次離床活動流程，可考慮暫停離床活動，充分鎮(zhèn)痛后再進(jìn)行離床活動。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下不足：雖然為前瞻性研究，但未進(jìn)行隨機(jī)分組，故可能存在一定的偏倚。但是本研究通過采用多種測量指標(biāo)，包括主觀的癥狀評估及客觀的血壓測量等，可以盡可能保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究為單中心研究，樣本量較低，但根據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，樣本量符合統(tǒng)計學(xué)要求。未來可通過多中心前瞻性研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對OI的危險因素進(jìn)行更全面的分析。

4 結(jié)論

綜上所述，AIS患者術(shù)后首次離床活動OI發(fā)生率較高，頭暈、惡心和雙眼黑蒙為常見的低灌注癥狀，OI可延長患者術(shù)后住院日。護(hù)理人員應(yīng)充分評估患者發(fā)生OI的風(fēng)險，臨床工作中盡可能縮短患者臥床時間、首次離床活動前進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練，并在離床活動前進(jìn)行疼痛控制，以減少AIS患者術(shù)后首次離床活動OI的發(fā)生。