青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者術(shù)后首次離床活動(dòng)直立不耐受的現(xiàn)狀及影響因素分析

佟冰渡 李高洋 田雪 李楊 徐濤 陳亞萍

脊柱側(cè)凸是脊柱在冠狀面上彎曲超過(guò)10°的脊柱畸形[1]。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS）是最常見(jiàn)的脊柱側(cè)凸類型，發(fā)生在10～18歲，原因不明，在青少年中發(fā)病率高達(dá)2%～4%[2]。后路矯形融合手術(shù)是AIS最常見(jiàn)的治療方式，不僅可改善患者外觀，而且可提高患者心肺功能及生活質(zhì)量。隨著加速康復(fù)外科在脊柱側(cè)凸領(lǐng)域的開(kāi)展，眾多學(xué)者認(rèn)為早期離床活動(dòng)是術(shù)后康復(fù)的核心[3]，并逐步應(yīng)用于臨床。然而，在實(shí)踐過(guò)程中部分患者出現(xiàn)頭暈、惡心、雙眼黑蒙，甚至?xí)炟实戎绷⒉荒褪埽∣rthostatic Intolerance，OI）的癥狀，不僅導(dǎo)致首次離床活動(dòng)失敗[4-5]，甚至發(fā)生跌倒相關(guān)并發(fā)癥。有些學(xué)者把OI作為跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6]，因此，OI作為影響患者術(shù)后早期康復(fù)的護(hù)理安全問(wèn)題，逐漸成為脊柱外科關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。目前，脊柱外科對(duì)OI的研究多集中在脊柱退行性疾病，文獻(xiàn)報(bào)道該人群術(shù)后首次離床活動(dòng)OI發(fā)生率為35%～50%[7]，OI與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)失血、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、臥床等因素有關(guān)[8]。目前尚缺乏AIS患者術(shù)后OI發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素的研究，但是AIS患者為未成年患兒，與脊柱退行性疾病年齡譜差異性較大，另外后路矯形融合手術(shù)較脊柱退行性疾病手術(shù)節(jié)段長(zhǎng)、出血量多，臥床時(shí)間長(zhǎng)、疼痛強(qiáng)度大等因素導(dǎo)致患者術(shù)后首次離床活動(dòng)OI發(fā)生情況可能更重。本研究旨在調(diào)查AIS患者術(shù)后首次離床活動(dòng)OI發(fā)生現(xiàn)狀并分析其影響因素，為臨床護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用連續(xù)抽樣的方法納入2020年6月至2021年3月入住北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科，因脊柱側(cè)凸行后路脊柱矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AIS患者，年齡10～18歲；②手術(shù)方式為后路脊柱側(cè)凸/后凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療的患者；②有嚴(yán)重心血管既往史及手術(shù)史的患者；③無(wú)法正確表達(dá)頭暈、惡心、雙眼黑蒙的患者；④術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥致無(wú)法正常實(shí)施早期離床活動(dòng)的患者。研究計(jì)劃通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批（JS-2545）。術(shù)前1天，研究小組成員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取患者，解釋研究目的、研究?jī)?nèi)容及對(duì)患者可能產(chǎn)生的利弊，取得其同意后簽署知情同意書。本研究選取經(jīng)文獻(xiàn)回顧及預(yù)實(shí)驗(yàn)中的14個(gè)影響因素進(jìn)行分析，Logistic回歸分析影響因素所需樣本量應(yīng)為自變量的5～10倍，樣本量應(yīng)不少于70例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

（1）般資料調(diào)查問(wèn)卷：一般資料調(diào)查問(wèn)卷由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、BMI等。

（2）疾病資料及治療相關(guān)資料：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口引流量、血紅蛋白下降水平、融合節(jié)段數(shù)、是否行截骨術(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束到首次離床的時(shí)間間隔）、是否進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練、疼痛評(píng)分、術(shù)后住院日等情況[9-10]。首次離床活動(dòng)：首次離床活動(dòng)時(shí)機(jī)是由主管醫(yī)生本著早期離床活動(dòng)的原則，綜合評(píng)估患者生命體征、下肢肌力及耐力、手術(shù)節(jié)段、矯形率、內(nèi)固定穩(wěn)定性、患者心理因素、疼痛狀況、24 h傷口引流量、飲食情況、血液檢查結(jié)果等綜合因素來(lái)決定。首次離床活動(dòng)流程由主管醫(yī)生與研究小組成員一起實(shí)施，首次離床活動(dòng)是指患者術(shù)后第一次成功完成從臥位到坐位，再到床旁站立的全過(guò)程[11]。體位性適應(yīng)性訓(xùn)練：有文獻(xiàn)報(bào)道體位適應(yīng)性訓(xùn)練有助于預(yù)防OI，但是目前如何進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究由主管醫(yī)生決定患者是否進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練，具體方法為患者首次離床活動(dòng)前，先協(xié)助患者從臥位到坐位一次或數(shù)次，待患者可以耐受坐位時(shí)，再進(jìn)行首次離床活動(dòng)流程。

（3）首次離床活動(dòng)OI調(diào)查問(wèn)卷：包括是否發(fā)生OI、低灌注癥狀（頭暈、惡心、雙眼黑蒙、暈厥）等。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）OI發(fā)生率及血壓：采用國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)（AAS）和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）OI診斷標(biāo)準(zhǔn)：即為從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min以內(nèi)，收縮壓下降≥ 30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為頭暈、惡心、雙眼黑蒙，甚至?xí)炟蔥12]。測(cè)量患者術(shù)后首次離床活動(dòng)過(guò)程中臥位、坐位和站立位的血壓。臥位血壓在患者術(shù)后第一次下床活動(dòng)前，且保證已平臥5 min時(shí)測(cè)量；坐位血壓在患者完成從平臥到坐位，且坐滿3 min后測(cè)量；如果患者能夠耐受床旁站立3 min，測(cè)量站立位3 min血壓；如果患者站立位3 min之內(nèi)，主訴無(wú)法耐受站立位，即刻測(cè)量患者血壓，作為站立位血壓。為了保證患者的安全，如果站立位收縮壓較坐位血壓下降≥30 mmHg，立即協(xié)助患者臥床。坐位或站立位血壓較臥位收縮壓下降幅度≥30 mmHg，判斷患者發(fā)生OI。OI發(fā)生率=發(fā)生OI患者人數(shù)/患者總數(shù)×100%。

（2）低灌注癥狀發(fā)生率：低灌注癥狀包括頭暈、惡心、雙眼黑蒙和暈厥[12]。①頭暈：頭昏、頭脹、頭重腳輕等的感覺(jué)。頭暈發(fā)生率= OI患者中發(fā)生頭暈人數(shù)/OI患者總數(shù)×100%。②惡心：指患者想要嘔吐，但沒(méi)有發(fā)生嘔吐肌肉運(yùn)動(dòng)的一種主觀感受，嚴(yán)重時(shí)可能伴有唾液分泌及出汗。惡心發(fā)生率=OI患者中發(fā)生惡心人數(shù)/OI患者總數(shù)×100%。③雙眼黑蒙：眼睛視物時(shí)不能看到或看清物體，以眼前發(fā)黑為表現(xiàn)的臨床癥狀。雙眼黑蒙發(fā)生率=OI患者中發(fā)生雙眼黑蒙人數(shù)/OI患者總數(shù)×100%。④暈厥：在暈厥先兆（患者突然感到頭暈、雙眼黑蒙、四肢無(wú)力）的基礎(chǔ)上意識(shí)喪失，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。暈厥發(fā)生率= OI患者中發(fā)生暈厥人數(shù)/OI患者總數(shù)×100%。

（3）疼痛評(píng)分方法：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale， VAS）對(duì)疼痛進(jìn)行測(cè)量，0分無(wú)疼痛，10分為不可忍受的疼痛[11]。測(cè)量時(shí)機(jī)為臥位、坐位和站立位，具體測(cè)量時(shí)間同測(cè)血壓時(shí)間。

1.2.3 資料收集方法

研究小組成員詢問(wèn)患者一般資料（性別、年齡、BMI），查閱病歷獲得手術(shù)及治療相關(guān)資料（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、傷口引流量、血紅蛋白下降水平、融合節(jié)段數(shù)、截骨術(shù)、術(shù)后住院日）。研究小組成員記錄術(shù)后臥床時(shí)間，并測(cè)量患者臥位、坐位和站立位血壓，記錄臥位、坐位和站立位低灌注癥狀及VAS，同時(shí)記錄是否行體位適應(yīng)性訓(xùn)練。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS患者OI發(fā)生情況

36例患者發(fā)生OI，發(fā)生率為34.6%，均發(fā)生在從坐位到站立位這一過(guò)程。發(fā)生OI的患者伴隨一個(gè)或多個(gè)低灌注癥狀，頭暈、惡心、雙眼黑蒙發(fā)生率分別為100.0%、66.7%和33.3%。無(wú)患者發(fā)生暈厥。

發(fā)生OI及未發(fā)生OI患者臥位收縮壓和舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均衡可比。發(fā)生OI患者坐位及站立位收縮壓、舒張壓均明顯低于未發(fā)生OI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 AIS患者一般資料及術(shù)后首次離床活動(dòng)OI發(fā)生的單因素分析（表2）2.3 AIS患者術(shù)后首次離床活動(dòng)術(shù)后OI發(fā)生的Logistic回歸分析

以是否發(fā)生OI為因變量，根據(jù)表2分析結(jié)果，以差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，將是否行體位適應(yīng)性訓(xùn)練（是=0，否=1），及術(shù)后臥床時(shí)間、坐位疼痛評(píng)分（原值代入）作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示坐位疼痛評(píng)分高患者發(fā)生OI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高（P＜0.05），首次離床活動(dòng)前進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練及術(shù)后臥床時(shí)間短患者OI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 AIS患者術(shù)后首次離床活動(dòng)OI應(yīng)引起重視

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本研究AIS患者術(shù)后首次離床活動(dòng)OI發(fā)生率為34.6%，在文獻(xiàn)報(bào)道35%～50%的范圍內(nèi)。研究結(jié)果顯示，發(fā)生OI組患者術(shù)后住院日明顯延長(zhǎng)，影響患者術(shù)后早期康復(fù)。臨床工作中，患者安全是護(hù)理工作的重點(diǎn)。AIS患者術(shù)后首次離床活動(dòng)體位突然轉(zhuǎn)變，由于身體缺乏適應(yīng)過(guò)程易導(dǎo)致OI，出現(xiàn)頭暈、惡心、雙眼黑蒙，甚至?xí)炟实鹊凸嘧⒈憩F(xiàn)，可能會(huì)導(dǎo)致跌倒相關(guān)并發(fā)癥，如傷口愈合不良、內(nèi)固定失敗、骨折等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重者危及生命，值得重視。因此，應(yīng)充分了解AIS患者首次離床活動(dòng)OI發(fā)生現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為患者提供有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。

3.2 應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者腦灌注不足癥狀，必要時(shí)終止下床流程保障患者安全

本研究OI均發(fā)生在從坐位到站立位過(guò)程。從表1可以看出，發(fā)生OI患者坐位收縮壓較臥位有下降的趨勢(shì)，未發(fā)生OI組患者坐位收縮壓與臥位沒(méi)有明顯變化。提示醫(yī)護(hù)人員，AIS患者首次離床活動(dòng)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其是坐位血壓較臥位有明顯下降，應(yīng)警惕OI的發(fā)生。發(fā)生OI患者均伴有不同程度腦灌注不足表現(xiàn)，本研究中發(fā)生OI的患者均伴有輕度腦灌注不足表現(xiàn)頭暈。33.3%的OI患者有雙眼黑蒙的表現(xiàn)，雙眼黑蒙是嚴(yán)重腦灌注不足的表現(xiàn)，如果不及時(shí)干預(yù)有可能進(jìn)展為暈厥這種全腦灌注不足的表現(xiàn)。提示醫(yī)護(hù)人員：①在整個(gè)離床活動(dòng)過(guò)程中注意觀察與詢問(wèn)患者是否存在頭暈、惡心、雙眼黑蒙，存在異常表現(xiàn)者即刻予以對(duì)癥處理，避免下肢無(wú)力以及全身濕冷等暈厥先兆；②將每步下床步驟之間的間隔時(shí)間延長(zhǎng)到3 min以上再行觀察，如患者仍無(wú)法耐受則終止下床流程。

3.3 AIS患者OI的影響因素分析

3.3.1 體位適應(yīng)性訓(xùn)練

有學(xué)者指出，對(duì)接受腰椎手術(shù)的患者，術(shù)后可采用逐步搖高床頭的方法，促進(jìn)身體循序漸進(jìn)地適應(yīng)體位變化，從而降低OI發(fā)生率[13]。但這種方法無(wú)法確?；颊咴诖差^搖高的過(guò)程中保持脊柱的平直，因此未在AIS患者中廣泛應(yīng)用。蔡思逸等[14-15]采用多種體位性適應(yīng)性訓(xùn)練間斷刺激患者自主神經(jīng)，取得了一定的效果，但是目前尚無(wú)統(tǒng)一的AIS患者體位適應(yīng)性訓(xùn)練方法。

本研究體位性適應(yīng)性訓(xùn)練是指患者首次離床活動(dòng)前，先協(xié)助患者從臥位到坐位。待患者可以耐受坐位時(shí)，再進(jìn)行首次離床活動(dòng)流程。表3可見(jiàn)，未進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練患者發(fā)生OI的風(fēng)險(xiǎn)是進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練患者的35倍，分析原因可能是因?yàn)椋孩貽I的主要原因是供應(yīng)骨骼肌和內(nèi)臟的大血管對(duì)神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮缺乏反應(yīng)，以及周圍血管床對(duì)人體重力變化缺乏代償性改變所致，首次離床活動(dòng)前先進(jìn)行從臥位到坐位的適應(yīng)性訓(xùn)練，有助于血管收縮反應(yīng)，為進(jìn)行從臥位到坐位，再到站立位的首次離床活動(dòng)流程做準(zhǔn)備；②有些患者對(duì)首次離床活動(dòng)有明顯的焦慮或恐懼心理，通過(guò)讓患者逐漸適應(yīng)體位改變，一方面可能會(huì)減輕患者焦慮或恐懼的情緒，另一方面如果發(fā)現(xiàn)患者從臥位到坐位已經(jīng)表現(xiàn)出明顯的焦慮或恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員可以為其進(jìn)行心理干預(yù)，改善患者對(duì)首次離床活動(dòng)的心理狀態(tài)，有助于降低OI。

3.3.2 術(shù)后臥床時(shí)間

由表3可見(jiàn)，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床是AIS患者首次離床活動(dòng)發(fā)生OI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劉名名等[16]學(xué)者的研究結(jié)果一致。劉名名等[16]學(xué)者比較胸腰椎退行性疾病患者術(shù)后24 h與48 h首次離床活動(dòng)OI發(fā)生率。術(shù)后24 h離床活動(dòng)組OI發(fā)生率為8.6%，術(shù)后48 h離床活動(dòng)組OI發(fā)生率為11.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是因?yàn)椋洪L(zhǎng)期臥床可能會(huì)增加外周血管阻力，導(dǎo)致患者首次離床活動(dòng)站立位時(shí)下肢血液瘀滯，血壓下降。鑒于OI的發(fā)生機(jī)制為術(shù)后功能性血流動(dòng)力學(xué)損傷，是外周血管阻力和心輸出量共同作用的結(jié)果[17]。為了降低OI的發(fā)生，在盡可能縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間的同時(shí)，還應(yīng)保證患者充足的心輸出量或有效循環(huán)血量。提示醫(yī)護(hù)人員在AIS患者術(shù)后首次離床活動(dòng)前應(yīng)充分評(píng)估生命體征、血紅蛋白水平、24 h出入量等指標(biāo)后，再?zèng)Q定首次離床活動(dòng)時(shí)機(jī)，預(yù)防OI的發(fā)生，提高患者首次離床活動(dòng)的成功率。

3.3.3 活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分

本研究結(jié)果顯示，OI組患者坐位疼痛評(píng)分明顯高于非OI組患者，與Skarin等[18]及Jans等[19]的研究結(jié)果基本一致。Skarin等[18]的研究指出，OI組患者活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分明顯高于非OI組。Jans等[19]的研究中OI組患者站立位疼痛評(píng)分明顯高于非OI組。本研究結(jié)果與其他學(xué)者在前列腺切除術(shù)[17，20]、乳腺癌[21]、胃切除術(shù)[22]的研究結(jié)果不一致，以上學(xué)者的研究指出OI與疼痛無(wú)關(guān)。分析原因可能是因?yàn)椋孩貯IS患者行脊柱矯形手術(shù)，術(shù)后活動(dòng)時(shí)疼痛較臥位明顯增加，而前列腺切除術(shù)、乳腺癌及胃切除術(shù)等術(shù)后疼痛與體位關(guān)系可能不大，因此，未體現(xiàn)出OI與疼痛的相關(guān)性；②從生理學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，強(qiáng)烈的痛覺(jué)輸入可以觸發(fā)下丘腦對(duì)延髓性心血管中心的直接激活，引起血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，導(dǎo)致體位改變時(shí)（尤其是坐位到站立位）血管不能有效收縮，因此可能表現(xiàn)為收縮壓明顯下降；③疼痛可能增加患者活動(dòng)時(shí)的焦慮或恐懼情緒，觸發(fā)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，進(jìn)而可能加劇或?qū)е翺I。提示醫(yī)護(hù)人員：①在進(jìn)行首次離床活動(dòng)前給予患者鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，保證坐位時(shí)處于無(wú)痛或輕度疼痛；②應(yīng)關(guān)注患者坐位時(shí)疼痛評(píng)分，如果患者疼痛程度較強(qiáng)，尤其是達(dá)到中重度疼痛，應(yīng)遵醫(yī)囑再次評(píng)估患者是否要繼續(xù)進(jìn)行從坐位到站立位的首次離床活動(dòng)流程，可考慮暫停離床活動(dòng)，充分鎮(zhèn)痛后再進(jìn)行離床活動(dòng)。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下不足：雖然為前瞻性研究，但未進(jìn)行隨機(jī)分組，故可能存在一定的偏倚。但是本研究通過(guò)采用多種測(cè)量指標(biāo)，包括主觀的癥狀評(píng)估及客觀的血壓測(cè)量等，可以盡可能保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究為單中心研究，樣本量較低，但根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，樣本量符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。未來(lái)可通過(guò)多中心前瞻性研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)OI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行更全面的分析。

4 結(jié)論

綜上所述，AIS患者術(shù)后首次離床活動(dòng)OI發(fā)生率較高，頭暈、惡心和雙眼黑蒙為常見(jiàn)的低灌注癥狀，OI可延長(zhǎng)患者術(shù)后住院日。護(hù)理人員應(yīng)充分評(píng)估患者發(fā)生OI的風(fēng)險(xiǎn)，臨床工作中盡可能縮短患者臥床時(shí)間、首次離床活動(dòng)前進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練，并在離床活動(dòng)前進(jìn)行疼痛控制，以減少AIS患者術(shù)后首次離床活動(dòng)OI的發(fā)生。