不完全性胰腺分裂致慢性胰腺炎1例報告

董美麗，張瑞華，李騰飛，王 陽，溫曉玉

吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰內科，長春 130021

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一種慢性進行性炎癥，胰腺實質被纖維結締組織取代，最終出現內、外分泌功能不全[1]。目前最常用TIGAR-O系統(tǒng)對CP進行病因分類，其中，引流不暢的胰腺分裂(pancreas divisum，PD)被認為是CP的危險因素[2]。PD是胰腺在發(fā)育時，因其背腹側胰管融合異常而形成的解剖異常，報告發(fā)病率為4%～14%。95%的患者不會出現任何癥狀或體征，但當其與膽結石病、暴飲暴食、飲酒、高甘油三酯血癥以及遺傳學等危險因素共同作用時，發(fā)生急性復發(fā)性胰腺炎(acute recurrent pancreatitis，ARP)、CP和慢性腹痛的概率增大。現將本院收治的1例不完全性胰腺分裂(incomplete pancreas divisum，IPD)致CP報告如下。

1 病例資料

患者男性，33歲，主因“間斷上腹痛18年，再發(fā)伴惡心、嘔吐3 d”于2021年12月5日入本院?；颊?8年前首次因無明顯誘因出現上腹疼痛伴惡心、嘔吐、腹脹就診于當地醫(yī)院，考慮為“胰腺炎”，給予對癥治療后好轉。此后約1年發(fā)作1次，誘因不明，就診于北京、當地等多家醫(yī)院，均按“胰腺炎”對癥治療后好轉，但病因不祥。2年前因上腹痛就診于本院門診，考慮“胰腺炎”，給予對癥治療好轉。3 d前患者再次上腹隱痛，伴惡心、嘔吐，為求進一步系統(tǒng)診治入本院肝膽胰內科?；颊咂鸩∏盁o暴飲暴食及大量飲酒。病程中無畏寒發(fā)熱、無咳嗽咳痰、無脂肪瀉等不適。否認服藥史，否認膽結石、糖尿病等病史。否認手術外傷史及煙酒史，無遺傳性胰腺炎家族史。查體：體溫36.5 ℃，心率68次/min,呼吸18次/min，血壓125/84 mmHg。BMI 26.9 kg/m2。皮膚及鞏膜無黃染，腹部平坦，左上腹壓痛陽性，無反跳痛和肌緊張，Murphy征陰性，余無異常。實驗室檢查：白細胞9.37×109/L，中性粒細胞絕對值7.26×109/L；血淀粉酶156.7 U/L，血清脂肪酶178.16 U/L，尿淀粉酶1042 U/L；CRP 17.77 mg/L；空腹血糖4.03 mmol/L；CA19-9 49.71 U/mL；血清鈣離子濃度2.30 mmol/L；甘油三酯2.61 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.32 mmol/L，余未見異常。入院診斷為“胰腺炎”，給予禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌、補液及對癥治療。因患者胰腺炎反復發(fā)作，原因不明，在排除常見的胰腺炎病因后反復閱讀腹部CT(圖1)，發(fā)現胰尾部有小鈣化影，考慮存在CP，病因不除外自身免疫或解剖異常等罕見因素，遂完善自身免疫性肝病IgG抗體、抗核抗體系列等免疫指標檢查，但均為陰性。后行磁共振胰膽管造影(MRCP)(圖2)示：脂肪肝；胰腺分離；胰尾部及周圍可疑炎性改變。結合患者的病史、臨床表現及輔助檢查，明確診斷為CP Ⅰ期(IPD)。后轉入肝膽外科行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(圖3)、小乳頭切開術(EST)和支架植入術，病情好轉后出院，隨訪至今，胰腺炎未復發(fā)。

注：肝內外膽管未見擴張，腔內未見異常密度影。胰腺實質密度稍減低，見點狀鈣化影，邊緣毛糙，周圍脂肪間隙稍渾濁，見條片狀滲出影，胰尾部見結節(jié)狀鈣化影(箭頭)，大小約0.3 cm，胰管未見擴張。

注：胰尾部稍飽滿，邊界模糊。胰頭處可見兩個胰管(箭頭)，主胰管開口于十二指腸小乳頭，副胰管開口于大乳頭。

注：主副胰管顯影(箭頭)，主副胰管交匯處可見胰管明顯狹窄，狹窄遠端胰管擴張，最寬處0.5 cm。

2 討論

PD是因胚胎期胰腺背腹側胰管融合失敗，致使大部分胰液通過背側胰管經十二指腸副乳頭流出[3]。PD分為3類，Ⅰ型(典型PD)：背腹側導管完全不融合；Ⅱ型：腹側導管缺失，以背側胰管引流為主；Ⅲ型(IPD)：背腹側導管間存在交通[4]。本例患者主副胰管交匯，符合IPD。PD發(fā)病率為4%～14%[4]，而IPD在臨床中更少見，發(fā)生率僅為0.1%～0.9%。大多數患者無癥狀或體征，只有約5%患者表現為ARP、CP或慢性腹痛，其中腹痛是PD最常見的首發(fā)癥狀[5]。PD的胰腺炎致病性一直存在爭議，主流假說認為大量胰液流經微小的副乳頭孔時受阻，胰管高壓進而發(fā)生胰腺炎。這一假說得到了以下證據的支持：ARP或CP患者經小乳頭內窺鏡和EST解除胰管高壓后，臨床預后良好；與非手術對照組相比，行背側導管支架置入術的治療組患者胰腺炎復發(fā)率顯著減少，腹痛改善[6]。本例患者行EST和支架植入術后，效果良好，也支持了該假說。然而，PD中只有一小部分患胰腺炎，證明這些患者存在胰腺炎其他易感因素的可能。早期研究[7]表明，在PD背景下，絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal 1型(SPINK1)、陽離子胰蛋白酶原和囊性纖維化跨膜電導調節(jié)因子基因多態(tài)性與胰腺炎有關，其中SPINK1 rs17107315多態(tài)性的相關性最強。可能的解釋是PD為胰腺疾病的病理基礎，而當PD與膽結石病、暴飲暴食、飲酒、高甘油三酯血癥和遺傳學等危險因素共同作用時，發(fā)生胰腺炎的風險加大[8]。本例患者考慮IPD致胰液流出受阻是胰腺炎反復發(fā)作的主要原因，而患者BMI 26.9 kg/m2，膽固醇和低密度脂蛋白水平高于正常范圍，因此高脂血癥可能也發(fā)揮了一定作用。

在臨床診治中，對于反復腹痛，尤其伴有內、外分泌功能不全者，要高度懷疑CP，超聲內鏡和MRI/MRCP有助于早期診斷，腹部CT等可用于晚期診斷[1，9]。尋找CP病因時，在排除常見病因后，要考慮解剖異常、免疫等罕見因素。PD是最常見的胰腺結構異常，因其癥狀無特異性，主要依靠影像學檢查進行診斷，常用的檢查有MRCP、ERCP、胰泌素增強的磁共振胰膽管成像(secretin-enhanced magnetic resonance cholangio-pancreatography，S-MRCP)等。一些PD診斷研究表明MRCP和ERCP結果之間存在良好的相關性，兩者均可作出明確診斷。但因MRCP是不需要造影劑的非侵入性檢查，能可視化評估胰膽管情況，具有風險小、可重復、可同時顯示胰腺和周圍結構形態(tài)變化等優(yōu)勢，為診斷PD首選[10]。針對本例患者也首選了MRCP來判斷是否存在胰腺解剖異常，并得到了明確的結果和確定了分型。ERCP是診斷PD的金標準，但其是涉及輻射的侵入性檢查并有10%～15%的并發(fā)癥發(fā)生率，因此限用于診斷難以確定的病例及治療有癥狀的患者[11]。S-MRCP是一種新興檢查，通過添加促胰液素來增加導管容積和胰腺外分泌，同時改善先天性胰膽管畸形的可視化[4]。一項系統(tǒng)評價[4]指出，S-MRCP診斷PD的特異性和敏感性與ERCP無顯著差異。此外，若多探測器計算機斷層掃描顯示胰背管和圣托若里尼管之間連續(xù)連接，則也可診斷PD[9]。

無癥狀PD不需治療或評估，有癥狀者，先保守治療。治療性干預僅適用于急性胰腺炎反復發(fā)作或影像改變明顯者。ERCP加EST，加或不加支架是癥狀性PD的首選干預措施[10]。如果ERCP失敗且仍有癥狀，或CP和有局部并發(fā)癥，可考慮手術優(yōu)化胰腺引流。最近發(fā)表的對1887例PD患者的薈萃分析[12]表明，外科治療在成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率和再干預率方面可能優(yōu)于內鏡治療。本例患者胰腺炎反復發(fā)作，影像學改變明顯，告知其內鏡治療方案的相關風險和效益后，最終決定行ERCP加EST加支架植入術，術后病情明顯改善，至今未復發(fā)。

PD發(fā)病率低，是胰腺炎罕見病因，臨床醫(yī)生可能對其缺乏了解，因而容易漏診。本病例患者提示在臨床實踐中，對于反復腹痛者，如果明確診斷為胰腺炎而病因不明，則應考慮有癥狀的PD。同時，在診治過程中，應詳細追問病史，避免遺漏與疾病相關的重要信息，并沿著輔助檢查中發(fā)現的蛛絲馬跡，抽絲剝繭尋找致病因素，從而提高診斷的準確率，提供個體化治療，改善患者預后。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：董美麗負責課題設計，資料分析，撰寫論文；張瑞華、李騰飛參與收集及分析數據；王陽指導撰寫文章并修改論文；溫曉玉負責擬定寫作思路并最后定稿。