全血鋅與輪狀病毒胃腸炎病情嚴(yán)重程度相關(guān)性研究

季翠紅 俞 君 蔣麗蓉

1.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院（上海 201499）；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海 200127）

輪狀病毒（rotavirus，RV）是嬰幼兒腹瀉的常見病原，腹瀉仍是我國兒童常見病及5 歲以下兒童的主要死亡原因之一。在5 歲之前，幾乎每個(gè)兒童都會患1次輪狀病毒胃腸炎（rotavirus gastroenteritis，RVGE）[1]。2004 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國國際兒童救援基金會建議對患腹瀉病的兒童進(jìn)行補(bǔ)鋅治療[2]。大量臨床研究證實(shí)補(bǔ)鋅可減少急性腹瀉的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，特別是在發(fā)展中國家[3]。也有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)鋅并不能改善患兒的腹瀉癥狀，原因可能是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)兒童較少存在鋅缺乏[4]。目前鋅改善腹瀉的機(jī)制尚不完全明確，本研究通過對RVGE患兒全血鋅水平的測定，從脫水情況、腹瀉次數(shù)等方面分析全血鋅水平與RVGE 嚴(yán)重程度的相關(guān)性，并比較補(bǔ)鋅治療后的病程、療效，為臨床RVGE患兒補(bǔ)鋅提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2020年12月在上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院住院及就診的RVGE 患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為6 月齡～5 歲；②就診時(shí)發(fā)病第1～2 天；③符合《兒童輪狀病毒胃腸炎診療預(yù)防路徑》中RVGE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，有發(fā)熱、嘔吐及水樣便腹瀉等典型臨床表現(xiàn)，糞便RV抗原檢測陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①混有細(xì)菌感染或其他原因引起的腹瀉；②有食物或藥物過敏史；③有心肺肝腎重要臟器損害；④免疫缺陷；⑤使用免疫抑制劑或激素。另選取同期來院體檢的年齡相仿的健康兒童作為對照組。

將納入研究的RVGE患兒作為RV組，根據(jù)全血鋅水平分為RV 缺鋅組和RV 鋅正常組，兩組再隨機(jī)分為RV缺鋅治療組、RV缺鋅對照組和RV鋅正常治療組、RV 鋅正常對照組。根據(jù)RVGE 病情嚴(yán)重程度將患兒分為輕型組、中型組和重型組。輕型：以胃腸道癥狀為主，無脫水及明顯全身中毒癥狀；中型：胃腸道癥狀較重，并出現(xiàn)輕、中度脫水和/或有全身中毒癥狀。重型：胃腸道癥狀重，有重度脫水和/或有明顯的全身中毒癥狀[1]。

本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2018-KY-05）以及患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集和檢測 采集患兒大便標(biāo)本，送檢，采用萬泰RV 抗原檢測試劑，膠體金法檢測糞RV 抗原。所有研究對象于就診當(dāng)天取靜脈血1 mL送檢，采用北京博暉BH5100plus原子吸收光譜儀檢測全血鋅水平。

1.2.2 治療 按患兒病情給予口服補(bǔ)液鹽（ORS）、微生態(tài)制劑常規(guī)治療；必要時(shí)予靜脈補(bǔ)液糾正酸中毒、補(bǔ)充水電解質(zhì)等對癥處理。RV 缺鋅治療組、RV鋅正常治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上補(bǔ)鋅，按WHO方案予口服鋅20 mg/d，早晚各給予賴氨葡鋅顆粒 2 包（沈陽東新藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H21022795），連續(xù)服用10天。

1.2.3 觀察指標(biāo) 每例患兒均詳細(xì)詢問病史及體格檢查，并填寫臨床觀察表，重點(diǎn)觀察項(xiàng)目包括脫水程度，有無電解質(zhì)紊亂，有無并發(fā)癥，大便性狀，每日腹瀉次數(shù)，體溫，病程天數(shù)。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療72小時(shí)內(nèi)糞便性狀及次數(shù)恢復(fù)正常，全身癥狀消失；有效：治療72小時(shí)糞便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，全身癥狀明顯改善；無效：治療72小時(shí)糞便性狀、次數(shù)及全身癥狀均無好轉(zhuǎn)甚至惡化[6]。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.2.5 全血鋅參考范圍 0～1歲：58～100 μmol/L；～2歲：62～110 μmol/L；～3歲：66～120 μmol/L；～4歲：72～130 μmol/L；＞4歲：76.5～170 μmol/L[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，分組成對比較采用Bonferroni校正法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。單向有序R×C 列聯(lián)表資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入RV組168例，RV缺鋅組100例，男58例、女42例，年齡1.8（1.2～2.8）歲；RV鋅正常組68例，男38例、女30例，年齡2.2（1.2～3.1）歲。健康對照組124例，男70例、女54例，年齡2.0（1.2～2.8）歲。三組間性別比（χ2=0.09，P=0.957）、年齡（H=3.35，P=0.187）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

RV缺鋅治療組50例，男28例、女22例，年齡1.8（1.1～2.7）歲；RV缺鋅對照組50例，男30例、女20例，年齡2.0（1.4～2.8）歲；RV鋅正常治療組34例，男20例、女14例，年齡2.1（1.2～3.1）歲；RV鋅正常對照組34例，男18例、女16例，年齡2.3（1.3～2.9）歲；四組間性別比（χ2=0.48，P=0.924）、年齡（H=5.00，P=0.172）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 RV組和對照組全血鋅水平比較

RV組全血鋅水平為（62.8±10.9）μmol/L，明顯低于對照組（71.3±7.7）μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.39，P＜0.001）。RV 組鋅缺乏比例為59.5%（100/168），高于對照組的20.2%（25/124），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.15，P＜0.001）。

2.3 RVGE不同嚴(yán)重程度組間全血鋅水平比較

RVGE患兒輕型組（n=6 2）全血鋅水平為（66.1±10.6）μmol/L，中型組（n=99）為（61.2±10.9）μmol/L，重型組（n=7）為（56.0±5.1）μmol/L，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.58，P=0.005）。經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，中型組和重型者的全血鋅水平均低于輕型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中型組和重型者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 RV缺鋅組與RV鋅正常組病情嚴(yán)重度比較

RV 缺鋅組與RV 鋅正常組之間病情嚴(yán)重度分型、脫水比例、大便次數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），RV缺鋅組中、重型以及脫水的比例較高，大便次數(shù)較多。見表1。

表1 RV缺鋅組與RV鋅正常組病情嚴(yán)重程度比較

2.5 病程與療效比較

RV 缺鋅對照組、RV 缺鋅治療組、RV 鋅正常對照組及RV 鋅正常治療組4 組之間病程的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，RV 缺鋅對照組的病程長于RV 缺鋅治療組、RV 鋅正常治療組和RV鋅正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 RV缺鋅對照組、RV缺鋅治療組、RV鋅正常對照組及RV鋅正常治療組病程比較[M(P25～P75)，d]

四組之間總有效率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.496），見表3。經(jīng)Kruskal Wallis 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各組間療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=13.00，P=0.005），經(jīng)兩兩比較，RV鋅正常治療組與RV缺鋅對照組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 RV缺鋅對照組、RV缺鋅治療組、RV鋅正常對照組及RV鋅正常治療組療效比較[n(%)]

3 討論

RV 為無包膜雙鏈RNA 病毒，屬于呼吸病毒科，主要引起嬰幼兒發(fā)病，以6個(gè)月至3歲居多。RV感染位于小腸絨毛中部和上部的成熟腸上皮細(xì)胞，導(dǎo)致腹瀉，病毒通過引發(fā)腹瀉而得以復(fù)制和擴(kuò)散，同時(shí)腹瀉也是宿主的黏膜防御機(jī)制，激活機(jī)體內(nèi)源性機(jī)制以通過腸道清除病毒。

鋅是人體重要的微量元素之一，鋅缺乏由飲食、遺傳缺陷或疾病引起，可導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩、性成熟延遲、免疫功能受損和認(rèn)知異常[8]。鋅缺乏時(shí)，淋巴細(xì)胞增殖和發(fā)育受到影響，進(jìn)而影響細(xì)胞免疫功能，從而增加感染的易感性、發(fā)病率[9]。本研究中，RV組患兒較對照組健康兒童血鋅水平明顯下降，說明罹患RVGE后可引起血鋅水平下降。病程中，飲食攝入量減少，腸道內(nèi)鋅吸收不良、排泄量的增加，均可引起血清、血漿及組織中鋅水平的降低。國外研究發(fā)現(xiàn)，RV 感染引起的腹瀉與非RV 感染所致腹瀉相比，患兒的血清鋅下降更為明顯，提示鋅缺乏可能與RV 感染存在相關(guān)性[10]。但本研究中血鋅檢測于RVGE 發(fā)生后的第1～2 天進(jìn)行，未前瞻性動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鋅變化與RVGE 發(fā)病的關(guān)系，且RVGE 的發(fā)生及病情的嚴(yán)重程度是由多因素決定的[11]，故仍需大量前瞻性研究探討鋅缺乏在RV 感染發(fā)生發(fā)展過程中的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，在RV組中，病情為中、重型患兒的血鋅水平較輕型明顯降低，與相關(guān)研究報(bào)道一致[12]，而且RV 缺鋅組患兒脫水比例、大便次數(shù)均高于RV鋅正常組。病情嚴(yán)重的RVGE 患兒由于鋅攝入減少和鋅丟失增多的程度更為明顯，因此血鋅水平下降也更為顯著。

缺鋅可能是導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉的因素之一[13]，鋅缺乏對胃腸道有直接影響，如鋅缺乏可引起腸道刷狀緣受損，腸道通透性改變導(dǎo)致腸道內(nèi)分泌增加[14]，同時(shí)鋅缺乏損害腸道修復(fù)，抑制免疫，導(dǎo)致胃腸炎病情加重及恢復(fù)延緩，形成腹瀉與缺鋅的惡性循環(huán)。補(bǔ)鋅對感染性疾病的作用機(jī)制尚未完全明確。有實(shí)驗(yàn)表明，鋅通過阻斷基底膜鉀通道起到抑制環(huán)磷酸腺苷介導(dǎo)的氯離子分泌，鋅可能對分泌性腹瀉有效[15]。在腹瀉期間補(bǔ)鋅，能加速腸黏膜細(xì)胞再生，修復(fù)腸黏膜，改善鋅缺乏患兒腸黏膜的結(jié)構(gòu)和完整性，有利于腸黏膜對水和鈉的重吸收，緩解腹瀉癥狀。本研究缺鋅的RVGE 患兒中，給予鋅治療的患兒病程短于未補(bǔ)鋅的，說明存在缺鋅的RVGE患兒補(bǔ)鋅后，縮短了病程；而在鋅正常的RVGE 患兒中，補(bǔ)鋅與未補(bǔ)鋅患兒的病程無顯著差異，提示補(bǔ)鋅不能明顯縮短血鋅水平正常的RVGE 患兒的病程。然而，本研究中的RVGE患兒，無論缺鋅還是鋅正常，經(jīng)補(bǔ)鋅治療后的效果均優(yōu)于未予補(bǔ)鋅的患兒，血鋅水平正常的RVGE患兒補(bǔ)鋅后療效相對最佳。有研究證明，補(bǔ)鋅對于營養(yǎng)良好或營養(yǎng)不良的腹瀉兒童，均受益，支持腹瀉患兒常規(guī)補(bǔ)鋅治療[16]。本研究中，未發(fā)生口服鋅劑引起的不良反應(yīng)，對于血鋅水平未知的RVGE患兒，補(bǔ)鋅治療利大于弊。

綜上所述，RVGE 患兒血鋅水平明顯下降，鋅缺乏的發(fā)生率高于健康兒童，缺鋅與RVGE 病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，缺鋅的RVGE 患兒補(bǔ)鋅可縮短病程。