2種不同入路行人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折的臨床療效

高 速，陸 慧

(重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院骨一科 402260)

目前，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著人均壽命的不斷延長(zhǎng)，高齡股骨頸骨折患者也在逐年增多，對(duì)社會(huì)、家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，也對(duì)骨科醫(yī)師提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。原則上，對(duì)于年齡≥60歲的股骨頸骨折患者一般首選行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。但高齡患者常合并較多基礎(chǔ)疾病，身體狀況差、手術(shù)耐受能力低，考慮到全髖關(guān)節(jié)置換可能會(huì)帶來(lái)更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床上更傾向于選擇雙極人工股骨頭置換術(shù)來(lái)治療高齡股骨頸骨折[1]。傳統(tǒng)的后外側(cè)入路(posterolateral approach，PLA)具有操作簡(jiǎn)捷、暴露充分、視野清晰、假體置入方便等優(yōu)勢(shì)，既往被認(rèn)為是人工股骨頭置換術(shù)的經(jīng)典手術(shù)入路[2]。但近年發(fā)現(xiàn)直接前入路(direct anterior approach,DAA)具有脫位風(fēng)險(xiǎn)低、體位不受限、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)速度快和下地時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所推崇，并大有替代PLA之勢(shì)[3-4]。臨床上對(duì)2種手術(shù)入路的療效是否有明顯差異、如何指導(dǎo)入路選擇尚存爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)比分析DAA和PLA人工股骨頭置換術(shù)治療≥80歲高齡股骨頸骨折患者的療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2020年8月該科室收治的符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的68例高齡單側(cè)股骨頸骨折患者，年齡80～101歲，平均(87.38±4.82)歲。按手術(shù)入路將其分為DAA組36例和PLA組32例。其中DAA組男19例，女17例；年齡80～98歲，平均(86.86±4.84)歲；合并基礎(chǔ)疾病的數(shù)量：1種 8例、2種 10例、3種及以上 18例；骨折按Garden分型：Ⅱ型 8例，Ⅲ型 12例，Ⅳ型 16例；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI(23.93±2.91)kg/m2。PLA組男17例，女15例；年齡82～101歲，平均(87.97±4.80)歲；合并基礎(chǔ)疾病的數(shù)量：1種 8例、2種 11例、3種及以上 13例；骨折按Garden分型：Ⅱ型 7例，Ⅲ型 10例，Ⅳ型 15例；BMI 20～29 kg/m2，平均 BMI(24.43±2.45)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲；(2)經(jīng)X線(xiàn)片、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等影像學(xué)檢查診斷為單側(cè)股骨頸骨折；(3)傷前髖關(guān)節(jié)功能基本正常，可獨(dú)立行走；(4)BMI<30 kg/m2；(5)可隨訪至少6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或者感染性疾病者；(2)合并其他外傷者；(3)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；(4)有其他手術(shù)禁忌證者；(5)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者。2組患者年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病的數(shù)量、骨折Garden分型、BMI等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并由患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 術(shù)前兩組患者一般線(xiàn)性資料比較

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2組患者入院后均及時(shí)完善術(shù)前檢查，評(píng)估心肺功能；積極調(diào)控血壓、血糖；術(shù)前請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診協(xié)助制訂高齡臥床患者的飲食方案；貧血嚴(yán)重者術(shù)前申請(qǐng)輸血，以提升血紅蛋白水平；相關(guān)檢查無(wú)明確手術(shù)禁忌后盡早安排手術(shù)。

1.2.2手術(shù)過(guò)程

2組手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成，麻醉方式選擇神經(jīng)阻滯+非插管喉罩全身麻醉；手術(shù)體位均采用側(cè)臥位。DAA組：麻醉成功后取健側(cè)臥位并固定牢靠，常規(guī)消毒鋪巾，從髂前上棘下方、外方各2 cm處向遠(yuǎn)端作一約8 cm長(zhǎng)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，觸摸并識(shí)別闊筋膜張肌與縫匠肌之間的肌肉間隙，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，小心切開(kāi)闊筋膜并將其與肌纖維分離后向外側(cè)牽開(kāi)，進(jìn)入Hueter間隙，結(jié)扎旋股外側(cè)血管升支；分離闊筋膜張肌臀中肌與股直肌之間的間隙，顯露并切開(kāi)前方關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨頸，于小粗隆近段約1 cm處用電動(dòng)擺鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭；用電刀清除髖臼內(nèi)圓韌帶及周?chē)楣墙M織；助手外旋、后伸及內(nèi)收患肢，適當(dāng)松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及軟組織，顯露并抬高股骨近端。用帶弧度的刮匙刮開(kāi)髓腔，髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，保持適當(dāng)前傾角置入股骨柄，安裝合適大小雙極人工股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查各方向活動(dòng)穩(wěn)定性良好、無(wú)脫位，沖洗創(chuàng)面，常規(guī)留置引流管，縫合闊筋膜張肌筋膜，逐層關(guān)閉切口。PLA組:麻醉成功后取健側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心，在髖后外側(cè)作一長(zhǎng)約10 cm的弧形切口，切開(kāi)闊筋膜張肌和臀筋膜，鈍性分離臀大肌纖維，緊貼大轉(zhuǎn)子切斷外旋肌群，顯露并切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸，用擺動(dòng)鋸行股骨頸截骨，取出股骨頭。髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，置入合適大小股骨柄及雙極人工股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查假體穩(wěn)定后沖洗傷口，放置引流，仔細(xì)修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

2組患者術(shù)后均常規(guī)予以頭孢呋辛預(yù)防感染、氨甲環(huán)酸止血、帕瑞昔布止痛；若無(wú)禁忌，術(shù)后8 h開(kāi)始常規(guī)抗凝治療。麻醉蘇醒后開(kāi)始指導(dǎo)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后第2天起加用雙下肢氣壓治療；術(shù)后夾閉引流管4 h，當(dāng)切口引流量小于30 mL/d時(shí)拔出引流管；拔管后復(fù)查X線(xiàn)片，確定假體位置滿(mǎn)意后指導(dǎo)患者利用助行器盡早離床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)時(shí)間從切開(kāi)皮膚開(kāi)始到皮膚縫合結(jié)束為止。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score of pain，VAS)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)估；采用Harris評(píng)分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

DAA組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及下地活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 疼痛評(píng)估

2組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DAA組術(shù)后1、3、5 d的VAS評(píng)分均低于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后10 d，2組患者疼痛VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組圍術(shù)期VAS比較分)

2.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估

與PLA組比較，DAA組在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分更高(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較分)

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

與PLA組比較，DAA組總體并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.566,P=0.033)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

高齡人群由于下肢肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、協(xié)調(diào)能力下降、髖部肌肉保護(hù)性差，跌倒后更易發(fā)生髖部骨折[5-6]，其中股骨頸骨折約占髖部骨折的53%[7]。老年人一旦發(fā)生股骨頸骨折，因其解剖位置的特殊性，自行愈合的能力極低，若選擇保守治療，1年內(nèi)死亡率可達(dá)20%～30%[8]。因此，臨床上對(duì)于無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌的高齡股骨頸骨折的患者選擇盡快行手術(shù)治療已成為廣大骨科醫(yī)師的共識(shí)。人工髖關(guān)節(jié)置換作為60歲以上股骨頸骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，已被證實(shí)療效確切，但高齡(≥80歲)患者由于身體機(jī)能已急劇退化、各器官代償能力不足，在手術(shù)方式的選擇上會(huì)受到諸多限制，考慮其預(yù)期壽命及日?；顒?dòng)能力有限，采用手術(shù)時(shí)間更短、創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快的雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折已成為首選[9]。傳統(tǒng)的PLA是人工股骨頭置換的經(jīng)典手術(shù)入路，但PLA需在術(shù)中切斷髖外旋肌群，導(dǎo)致后方軟組織穩(wěn)定性下降，術(shù)后患者體位受限明顯，通常需長(zhǎng)時(shí)間保持患肢外展、外旋，以防止假體脫位，極大延緩了高齡股骨頸骨折患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，這無(wú)疑與我們當(dāng)前倡導(dǎo)的快速康復(fù)外科理念背道而馳。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入人心，為滿(mǎn)足高齡股骨頸骨折患者日益增長(zhǎng)的快速康復(fù)需求，通過(guò)DAA行股骨頭置換逐漸成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。

DAA為經(jīng)肌肉、神經(jīng)間隙入路，術(shù)中無(wú)需切斷任何肌肉組織，更加微創(chuàng)，術(shù)后關(guān)節(jié)假體亦更穩(wěn)定。SIGUIER等[10]通過(guò)DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后脫位率僅為0.96%。本研究DAA組共36例患者，隨訪期間無(wú)1例發(fā)生假體脫位，但PLA組卻有2例在術(shù)后不同時(shí)間段發(fā)生了假體脫位，脫位率達(dá)6.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道的后外側(cè)入路假體脫位率為0.4%～11.0%[11]相似。結(jié)合術(shù)者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，筆者分析除了PLA入路本身因在術(shù)中切斷外旋肌群、破壞了髖關(guān)節(jié)后方軟組織穩(wěn)定性而容易導(dǎo)致術(shù)后假體脫位之外，高齡也是人工股骨頭置換術(shù)后假體脫位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因在于：(1)高齡患者常合并較多基礎(chǔ)疾病，對(duì)于有腦梗死、肢體偏癱、帕金森病史者，由于整體肌力特別是髖外展肌力下降，會(huì)顯著增加術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)[12]；(2)高齡患者的思維、認(rèn)知及理解能力均較正常人降低，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法就病情與其進(jìn)行有效溝通，且大多高齡患者依從性較差，不能對(duì)PLA術(shù)后的一些注意事項(xiàng)及預(yù)防措施良好執(zhí)行，亦增加了術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)；(3)高齡患者由于身體機(jī)能減退，身體協(xié)調(diào)性下降，康復(fù)期間也容易跌倒而導(dǎo)致假體脫位。然而，相對(duì)于PLA對(duì)體位要求的諸多限制，DAA因術(shù)中保留了外旋肌群及后方關(guān)節(jié)囊的完整，術(shù)后在患肢活動(dòng)方面更加自由，家屬的護(hù)理難度也更低，這明顯提升了患者及家屬對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度，增強(qiáng)了其對(duì)后期進(jìn)一步康復(fù)治療的信心。

本研究DAA組在手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期疼痛緩解等方面均較PLA組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)PLA比較，DAA更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，更利于患者術(shù)后早期康復(fù)。DAA完全經(jīng)肌間隙顯露，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中不分離與損傷血供豐富的髖周肌群，顯著減少了術(shù)中出血，術(shù)后疼痛緩解亦更快；而且因髖臼后方的軟組織得到完整保留，有效維持了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，術(shù)后在早期即可離床活動(dòng)，明顯縮短臥床時(shí)間，有利于降低長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究DAA組僅有2例因長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致泌尿系、肺部感染及下肢深靜脈血栓形成，而PLA組則有5例，2組比較，DAA組在降低高齡患者臥床相關(guān)并發(fā)癥方面表現(xiàn)優(yōu)異；同時(shí)，在髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)方面，DAA組在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的Harris評(píng)分較PLA組更高(P<0.05)，而2組在術(shù)后6個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究結(jié)果表明采用DAA入路行人工股骨頭置換，可更早地改善高齡股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能，更快地提升術(shù)后生活自理能力，更符合高齡患者的快速康復(fù)需求。另外，本研究DAA組的手術(shù)時(shí)間少于PLA組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不同[13]，分析原因可能與本研究術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)具有豐富的DAA手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。本科室開(kāi)展DAA的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較早，團(tuán)隊(duì)配合默契度高，術(shù)中在視野顯露、股骨近端軟組織松解及假體復(fù)位方面有其成熟的理念與技巧。但是，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，仍有較多注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證。因DAA術(shù)野有限，且高齡患者常合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，大腿肌肉過(guò)度發(fā)達(dá)或極度肥胖患者將增加顯露難度及股骨近端醫(yī)源性骨折風(fēng)險(xiǎn)，故本科室一般把BMI>30 kg/m2視為高齡股骨頸骨折行DAA的禁忌；(2)術(shù)中避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)。LFCN的部分分支會(huì)穿過(guò)手術(shù)區(qū)域，因此存在損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14]，筆者的體會(huì)是術(shù)中于切口偏外側(cè)分開(kāi)闊筋膜張肌和縫匠肌，并利用位置比較恒定的闊筋膜張肌穿支血管作為解剖標(biāo)志以精確找到Hueter間隙，則可盡量避免損傷LFCN。本研究DAA組術(shù)后有1例患者出現(xiàn)大腿前外側(cè)麻木，偶感刺痛，考慮為L(zhǎng)FCN損傷，發(fā)生率為2.8%(1/36)，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀在術(shù)后1個(gè)月左右逐漸緩解；(3)手術(shù)操作應(yīng)仔細(xì)輕柔，切勿暴力牽拉，堅(jiān)決摒棄“切口越小越微創(chuàng)”的狹隘微創(chuàng)觀念，術(shù)中根據(jù)實(shí)際需要可及時(shí)延長(zhǎng)手術(shù)切口以利于顯露，同時(shí)全程注意保護(hù)傷口邊緣，防止術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死甚至感染；(4)股骨近端顯露應(yīng)適可而止，既要保證做到有效松解，又要避免周?chē)浗M織被廣泛剝離而導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)；(5)初期嘗試行DAA時(shí)，可優(yōu)先考慮采用側(cè)臥位。因該體位為傳統(tǒng)PLA入路的常用體位，一定程度上可減少DAA的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，且側(cè)臥位可使患肢后伸、外旋和內(nèi)收更容易，方便股骨近端從切口深部上抬，有利于股骨側(cè)顯露[15]。

綜上所述，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下選用DAA入路行人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后下地時(shí)間早、疼痛緩解快、總體并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后可盡快改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提升高齡患者的生存質(zhì)量，有效減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)；但筆者始終認(rèn)為，DAA入路只是對(duì)傳統(tǒng)PLA入路的良好補(bǔ)充，其并不能完全替代PLA，特別是針對(duì)一些復(fù)雜且高難度的髖部疾病，DAA還存在明顯缺陷。因此，術(shù)前在選擇手術(shù)入路時(shí)一定要充分評(píng)估、仔細(xì)分析，根據(jù)患者和術(shù)者自身情況制訂個(gè)體化的手術(shù)方案，切忌隨波逐流，堅(jiān)決避免因手術(shù)入路問(wèn)題而在術(shù)后給患者帶來(lái)更大傷害。本研究的不足之處在于病例數(shù)有限，在并發(fā)癥發(fā)生率方面可能會(huì)帶來(lái)較大的誤差；其次，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期假體生存率及臨床效果有待進(jìn)一步觀察。