曹 朋,王 冉,郝艷麗 綜述,劉 婷 審校
(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科,北京 100053)
青少年、兒童的生理和心理健康需求與成人比較有顯著不同,其認(rèn)知能力有限、缺乏自我控制、需要依賴他人及其對醫(yī)療知識的缺乏,使他們在生理和心理上更容易受到手術(shù)的影響[1]。因此,術(shù)前焦慮可能會(huì)導(dǎo)致青少年、兒童產(chǎn)生更加嚴(yán)重的生理反應(yīng),而這些則會(huì)導(dǎo)致其在麻醉誘導(dǎo)期間的不良反應(yīng)并影響術(shù)后恢復(fù),可能對青少年、兒童的健康和發(fā)育造成短暫或長期的不良影響[2]。另外,過度焦慮還會(huì)降低青少年、兒童的疼痛閾值,增加對疼痛信號的反應(yīng),使其對疼痛的感知更加敏感[3-4]。
目前臨床中存在多種評估青少年、兒童術(shù)前焦慮的量表,數(shù)量較多且種類繁雜,并存在一定局限性,使研究者在使用中容易造成相對偏差。由于不同年齡段的青少年、兒童對于焦慮的感受不同[5],量表的選擇需要依據(jù)臨床實(shí)際情況而改變,以便根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施,將焦慮的危害降到最低。本文旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇患兒術(shù)前焦慮快速篩查工具提供參考,現(xiàn)將國內(nèi)外青少年、兒童術(shù)前焦慮量表做一綜述,報(bào)道如下。
m-YPAS是目前臨床使用最為廣泛的小兒術(shù)前焦慮評價(jià)量表,原版由耶魯大學(xué)兒童臨床研究中心KAIN等[4]于1997年改良發(fā)展。最終形成5個(gè)維度,包括語言維度(4個(gè)條目)、發(fā)聲維度(6個(gè)條目)、情緒表達(dá)維度(4個(gè)條目)、機(jī)警狀態(tài)維度(4個(gè)條目)和父母作用維度(4個(gè)條目),共計(jì)22個(gè)條目。分?jǐn)?shù)范圍為0~100分,分?jǐn)?shù)越高表明患兒的焦慮水平越高。該量表使用范圍較改良前更大,包括在術(shù)前等待期間、走入手術(shù)室的過程中、進(jìn)入手術(shù)室后及開始麻醉誘導(dǎo)前的4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的焦慮水平的評估。其適用年齡范圍在2~12歲。其優(yōu)點(diǎn)在于受過培訓(xùn)的觀察者能夠在短時(shí)間內(nèi)將患兒的術(shù)前行為轉(zhuǎn)化成量化分?jǐn)?shù),從而判斷患兒的焦慮水平,這對于不能進(jìn)行文字閱讀理解的較小患兒來說,接受度和可行性更高,觀察性的他評量表更符合臨床實(shí)際。目前,m-YPAS在國際使用最為廣泛,涉及眼科耳鼻咽喉科、骨科、普通外科、神經(jīng)外科等多個(gè)手術(shù)領(lǐng)域[5-7]。并且已被譯為韓語、丹麥語、西班牙語、瑞典語等多個(gè)版本,譯后量表根據(jù)本國文化情況進(jìn)行了修改,同樣具有良好的信度和效度[8-11]。
由于手術(shù)室的特殊性,患兒父母不能陪伴至麻醉誘導(dǎo)結(jié)束。為了能夠更加快速準(zhǔn)確地在臨床中應(yīng)用。JENKINS等[12]將m-YPAS修訂為簡化版改良耶魯焦慮量表(m-YPAS-Short Form,m-YPAS-SF),對原量表進(jìn)行了簡化。其中包含了4個(gè)維度,18項(xiàng)評分內(nèi)容,并同樣具有良好的信度和效度。
2019年代瑩等[13]對m-YPAS-SF進(jìn)行了翻譯、漢化及文化調(diào)試,將其譯為漢語。中文版m-YPAS-SF包括活動(dòng)、語言、情緒表達(dá)和激惹顯露狀態(tài)4個(gè)維度。總分值為 23~100分,分值越高表示患兒術(shù)前焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。除此之外,代瑩等[13]在175例2~12歲擇期手術(shù)的患兒群體中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)量表具有良好的信度與效度,Cronbach′s α系數(shù)為0.850,評分者間信度為0.935,重測信度為0.982,共提取1個(gè)公因子,累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為72%,其與中文版兒童焦慮狀態(tài)量表(the Chinese version of the state anxiety scale for children,CSAS-C)效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.897;以28分為界值,中文版m-YPAS-SF敏感度和特異度分別為86%和74%。此后,中文版m-YPAS-SF被我國研究者廣泛應(yīng)用于小兒術(shù)前焦慮的評估,并取得了良好的效果[14-16]。另外還有國外學(xué)者將此量表應(yīng)用于0~2歲的嬰幼兒,發(fā)現(xiàn)該量表同樣適用于小于2歲嬰幼兒[17]。但由于其樣本量過小,其結(jié)果還需更大樣本量來驗(yàn)證。
CPMAS是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)的CHOW等[18]于2016年編制。CPMAS是一種視覺模擬量表,僅由5個(gè)項(xiàng)目組成,每個(gè)項(xiàng)目的得分為0~100分,對術(shù)前抽象的焦慮感進(jìn)行量化。每個(gè)項(xiàng)目需詢問患兒感受,要求患兒用最貼切的語言來形容圍術(shù)期感受,并讓其在最接近的數(shù)字上畫一條線,0分代表一點(diǎn)焦慮都沒有,100分代表已知最大程度的焦慮。評估包含3個(gè)時(shí)間點(diǎn):手術(shù)前一天(T1)、手術(shù)當(dāng)日(T2)及術(shù)后1個(gè)月(T3),研究者會(huì)在評估時(shí)協(xié)助患兒完成量表的篩查。CHOW等選擇了80例7~13歲的擇期手術(shù)(手術(shù)包含:扁桃體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù))患兒,并在T1、T2、T3 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)完成CPMAS和兒童焦慮性情緒障礙篩查量表(SCARED)的篩查。在3次評估中CPMAS均表現(xiàn)出良好的信度及較強(qiáng)的內(nèi)在一致性和穩(wěn)定性,Cronbach′s α系數(shù)≥0.80,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.71,CPMAS評分與SCARED總分(r=0.35~0.54,P<0.05或P<0.01)和SCARED狀態(tài)相關(guān)焦慮評分(r=0.29~0.71,P<0.05或P<0.01)相關(guān)。2017年CHOW等[2]對7~13歲兒童進(jìn)行外科手術(shù)前焦慮的干預(yù),使用CPMAS測量其干預(yù)措施的有效性,最終得到了良好的效果。
該量表適用于7~13歲可以直接表達(dá)感情并能夠正常交流的兒童,是一種簡單且省時(shí)的圍術(shù)期兒童焦慮測量工具。但由于該量表僅在扁桃體切除術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)的患兒群體中進(jìn)行研究,具有一定的局限性;且時(shí)間跨度較大,需在術(shù)后1個(gè)月對患兒進(jìn)行隨訪,使得其在臨床實(shí)際中的依從性較差。
CEMS是LI等[19]2005年于中國香港編制,該量表將可觀察的行為表現(xiàn)分為5個(gè)方面,包括:面部表情、發(fā)聲、活動(dòng)、互動(dòng)和合作水平。每個(gè)類別由5種不同的可觀察行為組成,按級別和強(qiáng)度進(jìn)行評級,并對操作進(jìn)行了詳細(xì)的解釋。每個(gè)類別的分?jǐn)?shù)為1~5分,總分為5~25分。分?jǐn)?shù)越高,表明消極情緒行為越明顯。CEMS適用對象為7~12歲兒童。其評分者信度為0.96,Cronbach′s α系數(shù)為0.92。CEMS每項(xiàng)間相關(guān)值在0.41~0.92,項(xiàng)目總相關(guān)值在0.51~0.90。與CSAS-C的關(guān)聯(lián)度為 0.76。內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為96%。LI等[1]在2007年為減輕患兒術(shù)前焦慮進(jìn)行干預(yù)措施,該研究證明了使用CEMS評估術(shù)前護(hù)理干預(yù)效果的適當(dāng)性,并且提供了明確的證據(jù)支持治療性游戲干預(yù)在兒童手術(shù)準(zhǔn)備中的有效性。
?IMKE等[20]在2020年對CEMS量表采用翻譯、回譯和文化調(diào)適的方式將其譯為土耳其語,并在100例7~12歲擇期外科手術(shù)患兒群體中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。內(nèi)容效度為0.96,Cronbach′s α為0.94,觀察者的ICC為0.970~0.981。采用驗(yàn)證性因素分析法測定量表的結(jié)構(gòu)效度,KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.893,Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果顯著(χ2=506.87,P<0.001)。土耳其語版CEMS的結(jié)構(gòu)及總分范圍與源量表一致。結(jié)果顯示:CEMS是一個(gè)合適的臨床研究工具,可用于評估兒童術(shù)前焦慮情緒的反應(yīng)和干預(yù)措施的有效性。NAIR等[21]在新加坡對130例4~10歲的患兒進(jìn)行外科手術(shù)前焦慮的干預(yù),使用CEMS測量其干預(yù)措施的有效性,最終得到了良好的效果,將其適用范圍擴(kuò)大至4~12歲。
CEMS可以作為記錄兒童情緒反應(yīng)的客觀評估工具,并可在短時(shí)間內(nèi)完成,也可以作為評估術(shù)前干預(yù)措施有效性的臨床研究工具,使臨床醫(yī)護(hù)人員通過簡單客觀的方法來記錄患兒術(shù)前焦慮水平。
簡單面部量表是BELLON等[22]于2017年在法國巴黎開發(fā)并使用,選取307例8~18歲患兒進(jìn)行術(shù)前焦慮評估研究。評估在術(shù)前麻醉訪視時(shí)進(jìn)行。首先患兒需要回答麻醉護(hù)士提出的問題,使用面部表情表達(dá),笑臉表示完全沒有焦慮,哭臉表示最嚴(yán)重的焦慮,分值定為0-10分,并由1名兒童心理學(xué)家協(xié)助進(jìn)行。等待訪視期間使用校標(biāo)量表進(jìn)行評估,校標(biāo)量表選擇焦慮篩查“金標(biāo)準(zhǔn)”兒童狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(the state-trait anxiety inventory for children,STAI-C),對于>12歲的兒童則使用成人狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI-A)進(jìn)行評估。以4分為界值,簡單面部量表的敏感度和特異度分別為61%和82%。該量表是一種簡便可行的術(shù)前焦慮特質(zhì)篩查工具,能夠很好地代替STAIC-C,幫助臨床醫(yī)生快速識別有術(shù)前焦慮風(fēng)險(xiǎn)的患兒,并能夠?qū)⒒純哼M(jìn)一步分配,使其進(jìn)行個(gè)性化的干預(yù)或治療,減輕術(shù)前焦慮情緒,提高麻醉與術(shù)后恢復(fù)。
STAI-C是目前測量兒童焦慮程度應(yīng)用最廣的量表[23],也是公認(rèn)的焦慮篩查“金標(biāo)準(zhǔn)”。與STAI-A類似,STAI-C由兒童狀態(tài)焦慮量表(STAIC-state)和STAIC-trait 2個(gè)分量表組成,各20個(gè)條目,使用Likert 3級評分法,各分量表分?jǐn)?shù)范圍為20~60分,總分越高代表焦慮程度越高,各分量表測評時(shí)間約5~10 min。該量表適用對象為9 ~12歲兒童,或具有良好閱讀和理解能力的年齡更小的兒童。STAIC-state是測量不同時(shí)間和環(huán)境中的恐懼感和憂慮感,一般用于測量兒童面對壓力性事件時(shí)的真實(shí)感受與焦慮水平;STAIC-trait則是測量兒童處于穩(wěn)定時(shí)期的心理狀態(tài),一般用于臨床醫(yī)護(hù)人員對患兒術(shù)前焦慮的首次篩查。LI等[24]將STAI-C引進(jìn)中國香港并進(jìn)行研究,表明該量表在7~12歲的擇期外科手術(shù)患兒的術(shù)前焦慮評估中具有良好的信度和效度。雖然STAI-C具有較好的信度和效度,但由于其需要兒童具有良好的閱讀能力和自我評價(jià)能力,并且測量一次耗時(shí)較久,因此該量表在臨床中使用的依從性并不高。
CSAS-C是由STAI-C改進(jìn)而來,由LI等[25]在中國香港首次改進(jìn)使用,該量表共10個(gè)條目,采用Likert 3級評分法,分值為10~30分,分值越高則表明焦慮狀態(tài)水平越高。該量表適用于擇期外科手術(shù)的7~12歲兒童。CSAS-C顯示出極高的內(nèi)部一致性信度,Cronbach′s α系數(shù)為0.93,與STAI-C的關(guān)聯(lián)度為0.92;探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析表明量表與源量表因子結(jié)構(gòu)相同,具有良好的同時(shí)效度和結(jié)構(gòu)效度[26]。2014年HE等[27]在新加坡對104例6~14歲的患兒進(jìn)行擇期術(shù)前焦慮與情緒表現(xiàn)的干預(yù),使用CSAS-C測量其干預(yù)措施的有效性,最終得到了良好的效果,并得出結(jié)論:焦慮的減輕可能會(huì)使術(shù)后疼痛減輕,最終改善患兒的身心健康。
CSAS-C具有良好的信度和效度,由于其在中國香港編制使用,能夠客觀的測量中國兒童的焦慮水平,并且評估時(shí)間較短,適用于手術(shù)室等繁忙的臨床環(huán)境。
SCARED是一種廣泛用于評估兒童焦慮相關(guān)情緒的方法[28]。該量表適用于7~18歲的青少年、兒童的焦慮情緒篩查。其包含父母(SCARED-P)和兒童(SCARED-C)版本。SCARED-P和SCARED-C由5個(gè)維度,41項(xiàng)條目組成。采用Likert 3級評分,建議總分≥25分時(shí),存在具有臨床意義的焦慮狀態(tài)。其具有良好的效度和內(nèi)部一致性信度。BEHRENS等[29]于2019年對SCARED進(jìn)行重測信度的測試,SCARED總分和子量表得分顯示中等至優(yōu)秀的重測信度。該研究也進(jìn)一步支持了SCARED在臨床和研究環(huán)境中的效用。
任紅梅等[30]在我國住院手術(shù)患兒中應(yīng)用SCARED作為創(chuàng)意性藝術(shù)治療干預(yù)焦慮情緒的評價(jià)工具,得出結(jié)果:創(chuàng)意性藝術(shù)治療可以減輕住院手術(shù)患兒的焦慮情緒,并提高了患兒對醫(yī)療行為依從性,增加了護(hù)患信任度,提升了兒科護(hù)理工作質(zhì)量。另外,SCARED也經(jīng)常在臨床中應(yīng)用于青少年、兒童對于疼痛焦慮的篩查研究。
一般情況下,普適性焦慮量表的適用范圍更廣,能夠評估各類患者與健康人群,但其敏感度較低,不能清楚明確反映術(shù)前焦慮相關(guān)因素。而特異性量表則更能夠客觀地反映手術(shù)患者的焦慮因素與測評結(jié)果。與兒童術(shù)前焦慮量表比較,成人特異性焦慮量表在低年級青少年完整度低,表現(xiàn)在應(yīng)答率和接受度不高,且對兒童自我評價(jià)能力的要求較高,耗時(shí)相對較長,依從性較低。因此,小兒特異性焦慮量表在兒童術(shù)前焦慮評估中的優(yōu)勢凸顯出來。然而,由于臨床實(shí)踐的環(huán)境、人員存在差異,在量表的選擇與測評的方式上也缺乏一定的嚴(yán)謹(jǐn)性。
近年來,在我國小兒術(shù)前焦慮的研究中,較多使用的是m-YPAS,且國內(nèi)多名學(xué)者于近年對其進(jìn)行漢化與文化調(diào)適,并在多項(xiàng)研究中驗(yàn)證其具有良好的信效度,該量表對于不能用語言或文字表達(dá)自己真實(shí)感受的較小年齡患兒更加適用。而CEMS同樣根據(jù)醫(yī)護(hù)人員對患兒術(shù)前表現(xiàn)進(jìn)行客觀的評價(jià),其優(yōu)勢在于每項(xiàng)觀察項(xiàng)目均有具體的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),評估可在1 min之內(nèi)完成,但在中國內(nèi)地未見有報(bào)道使用其進(jìn)行小兒術(shù)前焦慮的評估,需在后期進(jìn)一步研究其效果。但以上2種量表由于需要研究人員進(jìn)行客觀觀察評價(jià)后對患兒做出判斷,因此對研究人員的培訓(xùn)不可或缺,以確保其數(shù)據(jù)的客觀性和準(zhǔn)確性。對于年齡較小的兒童使用客觀的他評量表能夠更加準(zhǔn)確地反映其焦慮水平,反之年齡較大的青少年、兒童能夠清楚明確地表達(dá)自我情感,相比之下,使用自評量表則能夠更加準(zhǔn)確地評估其焦慮水平,從而進(jìn)行最佳干預(yù),最大程度上減輕手術(shù)帶來的焦慮。
若在時(shí)間充足的情況下,建議可以將特異性量表和普適性量表聯(lián)合使用,從而使評估更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn);若評估是在繁忙的臨床工作中進(jìn)行,則建議使用耗時(shí)較短、信效度和靈敏度相對較高的特異性量表或簡化版的普適性量表進(jìn)行評估。
對某些簡便且實(shí)用的特異性焦慮量表,如CEMS和簡單面部量表,值得在我國內(nèi)地多地區(qū)、多年齡段、多時(shí)段進(jìn)行跨文化調(diào)試,以確保其科學(xué)性和準(zhǔn)確性,從而達(dá)到降低患兒術(shù)前焦慮,改善青少年、兒童圍術(shù)期體驗(yàn)和術(shù)后恢復(fù)的最終目標(biāo)。另外,小兒術(shù)前焦慮的評估范圍多為擇期手術(shù),而直接排除急診手術(shù),當(dāng)青少年、兒童面對突發(fā)外傷帶來的心理學(xué)特征和應(yīng)激性反應(yīng)會(huì)發(fā)生改變,但目前尚無針對急診手術(shù)的特異性量表來評估患兒焦慮水平,故需對小兒急診手術(shù)前焦慮評估進(jìn)行模型構(gòu)建,從而填補(bǔ)這一空白。