超濾率對(duì)維持性血液透析患者透析中血壓變異性的影響*

崔冬梅，陳迎歸,2，韓曉葦，全梓林，宋 利，趙立艷，鐘 咪，周麗芳，孫春艷，趙宜娜,4，史麗華，符 霞

(1.廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院腎內(nèi)科,廣州 510080；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣州 510515；3.深圳市中醫(yī)院腎內(nèi)科,深圳 518033.4.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系,汕頭 515063；5.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院護(hù)理部,深圳 518033)

血壓變異性(blood pressure variability,BPV)是指機(jī)體一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，通常用特定時(shí)間段測(cè)量的血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)、變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)及獨(dú)立于均值的變異來(lái)表示[1]。BPV增加可加重心肌纖維化和左心室肥厚，導(dǎo)致左心室收縮及舒張功能障礙[2]，從而增加心血管事件和心血管死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。血液透析治療中的短期BPV與維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者全因死亡率、心血管死亡率呈正相關(guān)[4]。有研究表明MHD患者心血管事件的發(fā)生可能與透析超濾引起的血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)[5]。MHD患者血流動(dòng)力學(xué)改變可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟組織缺血、低血壓、心律失常，甚至心搏驟停[6]。BPV值越大，患者血壓波動(dòng)的幅度越大，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的改變速度也越大。SARAN等[7]研究發(fā)現(xiàn)，超濾率(ultrafiltration rate，UFR)>10 mL·h-1·kg-1)是患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為此，本研究旨在探索UFR對(duì)MHD患者透析中BPV的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1-6月在廣東省人民醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院血液透析中心接受MHD患者278例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)接受MHD治療≥1年；(3)每周接受3次血液透析治療，每次4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)鍵資料缺失的病例(如超濾量、血壓等透析治療數(shù)據(jù))；(2)常規(guī)測(cè)量下肢血壓患者。本研究已通過(guò)廣東省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，倫理批準(zhǔn)號(hào)：KY-N-2021-010-01。

1.2 方法

收集患者的基本資料包括年齡、性別、身高、透析齡、干體重、BMI、合并癥、藥物使用情況等；透析數(shù)據(jù)包括2020年6月每次血液透析前、透析中每小時(shí)及透析后血壓數(shù)據(jù)，每次透析實(shí)際超濾量、透析時(shí)間等；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、低密度脂蛋白(LDL)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、β2-微球蛋白(β2-MG)等；心臟超聲檢查結(jié)果包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室質(zhì)量指數(shù)(左心室質(zhì)量指數(shù)=左心室質(zhì)量/體表面積)等。UFR=每次實(shí)際超濾量(mL)·干體重(kg)-1·每次透析時(shí)間(h)-1。透析中BPV的評(píng)估指標(biāo)：

(1)

(2)

根據(jù)研究對(duì)象2020年6月每次透析實(shí)際超濾量、透析時(shí)間和干體重，計(jì)算每次UFR，將UFR>10 mL·h-1·kg-1的患者列為高超濾組，UFR≤10 mL·h-1·kg-1的患者列為低超濾組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況及組間比較

本研究共納入278例患者，其中男152例(54.7%)，女126例(45.3%)；中位年齡57(48，69)歲)；中位透析齡67(39，113)個(gè)月；中位透析前SBP(141.35±16.77)mm Hg，中位透析前舒張壓(DBP)(75.67±11.35)mm Hg。糖尿病89例(32.0%)，高血壓190(68.3%)例，周?chē)芗膊?4例(12.2%)。高超濾率組和低超濾率組患者在性別、BMI、高血壓、透析齡(月)、透析中SBP CV、血清Alb、LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 MHD患者人口學(xué)及臨床特征比較

續(xù)表1 MHD患者人口學(xué)及臨床特征比較

2.2 UFR對(duì)透析中SBP CV的獨(dú)立影響多重線性回歸分析

單因素線性回歸分析(模型1)顯示，UFR是透析中SBP CV的影響因素之一。在調(diào)整了年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓(模型2)后，提示UFR是透析中SBP CV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在模型3和模型4中，在調(diào)整了透析齡、高通量透析、透析前SBP、超濾量、血清Alb、Hb、CRP、LVEF，UFR對(duì)透析中SBP CV影響也依然顯著,見(jiàn)表2。

表2 UFR對(duì)透析中SBP CV的獨(dú)立影響

3 討 論

據(jù)報(bào)道，透析時(shí)超率量>2 500 mL的患者較超濾量≤2 500 mL的患者更易發(fā)生高血壓和低血壓事件[8]。然而，由于患者干體重和治療時(shí)間的不同，超率量存在很大差異，使用UFR更能進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)估及預(yù)測(cè)。有研究表明，個(gè)體化UFR≤10 mL·h-1·kg-1的患者低血壓發(fā)生率較低[9]，但低血壓的發(fā)生率不足以反映患者的血壓波動(dòng)水平，BPV能更好地反映患者體內(nèi)血壓的波動(dòng)程度。生理?xiàng)l件下，BPV是維持血壓穩(wěn)態(tài)的必要條件，可保證機(jī)體灌注對(duì)代謝和生理需求的變化作出反應(yīng)；病理狀況下，血壓持續(xù)波動(dòng)也可能反映和(或)導(dǎo)致心血管調(diào)節(jié)機(jī)制障礙及血流動(dòng)力學(xué)等紊亂。短期BPV的增加可能導(dǎo)致器官血流量的突然變化，從而導(dǎo)致器官損傷，尤其是心、腦、腎等中央器官[10]。因此，MHD患者更為理想的治療策略是降低BPV，而不是單純降低平均血壓值[11]。

本研究結(jié)果顯示，透析過(guò)程中高超率組患者的SBP CV顯著高于低超濾組患者(P=0.001)，回歸分析結(jié)果示UFR是透析中SBP CV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因，透析中發(fā)生低血壓導(dǎo)致BPV增大的主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量減少，有效循環(huán)血容量的變化取決于UFR及患者自身血管內(nèi)血漿再充盈速度，透析過(guò)程中過(guò)大的UFR使患者血容量非生理性迅速下降、血漿滲透壓的急劇變化，以及酸堿和電解質(zhì)的重新平衡等因素，導(dǎo)致高超濾組患者對(duì)BPV的影響更為敏感。ASSIMON等[12]納入118 394例患者的研究表明，UFR>10 mL·h-1·kg-1顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而，還有研究報(bào)道MHD患者容量超負(fù)荷可導(dǎo)致透析間期BPV升高，增大超濾量使患者充分脫水以達(dá)到干體重，從而減輕液體負(fù)荷，使透析間期血壓相對(duì)平穩(wěn)[13-14]，但此類(lèi)研究未考慮UFR過(guò)大致使BPV增加的問(wèn)題。1項(xiàng)納入31 841例血液透析患者的meta分析結(jié)果顯示，SBP CV每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加23%，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加27%[15]。因此，控制MHD患者BPV尤為重要，其重要舉措在于控制液體攝入總量，以及合理制訂個(gè)體化UFR。

此外，UFR的計(jì)算分母有使用患者的干體重，也有使用患者的透析前體重[16],致使其參考范圍存在一定差異，如使用患者透析前體重計(jì)算UFR參考值需要適當(dāng)降低。臨床工作中，對(duì)于剛?cè)朐旱幕颊?，尤其是誘導(dǎo)透析期的患者，未能明確干體重，不得已使用透析前體重計(jì)算UFR時(shí)，需要嚴(yán)格設(shè)定目標(biāo)超濾量，方能保障患者透析安全性及耐受性。

綜上，UFR是MHD患者透析中BPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床工作中，需重視對(duì)患者水分控制的管理，同時(shí)制訂合理的個(gè)性化UFR，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間或增加患者的透析頻率。透析過(guò)程重點(diǎn)關(guān)注高UFR患者血壓的波動(dòng)，以保障MHD患者治療的安全性和耐受性。本研究樣本量小，且為回顧性研究，未來(lái)需要開(kāi)展前瞻性大樣本臨床研究以探索UFR與BPV相關(guān)關(guān)系。