腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的相關因素分析*

段 霞，侯景明，彭彥孟，周 怡，洪 健，劉宏亮

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院康復科,重慶 400038)

低蛋白血癥又稱營養(yǎng)不良性水腫，是一種腦卒中后常見并發(fā)癥，與腦卒中預后不良密切相關，可增加患者的感染風險[1-2]、病死率[3]、住院費用及住院時間[4-5]。腦卒中后吞咽障礙患者作為低蛋白血癥的高危人群[6]，常因攝食困難導致長期營養(yǎng)攝入不足，較無吞咽障礙患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良[7-8]。因此，在入院時評估此類患者發(fā)生低蛋白血癥的風險，對其進行相應的早期預防及干預措施，對患者預后及康復有著重要意義。目前很少有研究評估腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的危險因素。因此，本研究通過回顧性分析近5年本院收治的328例腦卒中后吞咽障礙患者的臨床資料，探究其住院期間發(fā)生低蛋白血癥的危險因素，并建立可能的預測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月到2021年12月在本院康復科住院治療的腦卒中后吞咽障礙患者328例。納入標準：(1)腦卒中后吞咽障礙患者[其中出血性腦卒中患者符合“中國腦出血診治指南(2019)”[9]的診斷標準，缺血性腦卒中患者符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”[10]的診斷標準，并經頭顱影像學證實，且合并吞咽障礙[11]]；(2)入院時及住院期間至少監(jiān)測過2次以上血清清蛋白及總蛋白水平；(3)入院時血清清蛋白及總蛋白正常，不存在低蛋白血癥；(4)洼田飲水試驗≥Ⅲ級；(5)住院病歷資料完整。排除標準：(1)其他原因所致的吞咽障礙；(2)住院期間未監(jiān)測血清清蛋白及總蛋白水平；(3)合并惡性腫瘤及其他消耗性疾病。根據上述納入排除標準，本研究最終共納入179例腦卒中后吞咽障礙患者，以住院期間是否發(fā)生低蛋白血癥(當血清清蛋白<35 g/L或血清總蛋白<60 g/L[12]即診斷為低蛋白血癥)將患者分為2組：低蛋白血癥組和無低蛋白血癥組。

1.2 方法

通過查閱患者的臨床病例記錄、護理評估單、康復評定量表、實驗室檢驗、影像學檢查等方法，收集患者的基本信息，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、既往腦卒中史、腦卒中類型、病程、住院時間等，同時明確患者住院期間有無意識障礙、留置胃管、肺部感染、低蛋白血癥等臨床特征及并發(fā)癥，并記錄患者入院時血清清蛋白及總蛋白水平、洼田飲水試驗評分、簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( NIH Stroke Scale,NIHSS )評分、改良Barthel指數評分。根據MMSE評分，評估患者的認知功能，將MMSE評分<24分判定為認知障礙[13-14]；根據NIHSS評分，評估患者的神經功能缺損程度[15]；根據改良Barthel指數評分，評估患者的日常生活活動能力(ADL)，并將ADL分為3個水平[16]：≤40分為重度依賴他人，>40～60分為中度依賴他人，>60分為輕度依賴他人。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 發(fā)生低蛋白血癥的單因素分析

本研究共納入患者179例，其中低蛋白血癥組73例(40.8%)，無低蛋白血癥組106例(59.2%)。2組間在性別、高血壓史、糖尿病史、既往腦卒中史、腦卒中類型、認知障礙、NIHSS評分、病程、住院時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組間在不同年齡、意識障礙、留置胃管、肺部感染、洼田飲水試驗、ADL依賴他人程度、入院血清清蛋白及總蛋白水平方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明上述因素與腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥有關。見表1。

表1 發(fā)生低蛋白血癥的單因素分析(n=179)

2.2 發(fā)生低蛋白血癥的多因素logistic回歸分析

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量(年齡、意識障礙、留置胃管、肺部感染、洼田飲水試驗、ADL依賴他人程度)作為協(xié)變量納入多因素logistic逐步回歸方程中，將是否發(fā)生低蛋白血癥作為因變量。結果顯示，年齡≥60歲、有肺部感染、ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者住院期間發(fā)生低蛋白血癥的獨立危險因素(P<0.05)，且腦卒中后吞咽障礙患者中年齡≥60歲患者發(fā)生低蛋白血癥風險是年齡<60歲的2.908倍，有肺部感染患者發(fā)生低蛋白血癥風險是無肺部感染的2.342倍，ADL中度依賴他人患者發(fā)生低蛋白血癥風險是ADL重度依賴他人的0.257倍。見表2。

表2 發(fā)生低蛋白血癥的多因素logistic回歸分析

2.3 入院時血清清蛋白、總蛋白水平對低蛋白血癥的預測

ROC曲線分析結果示，兩者AUC分別為0.871、0.756，表明入院時血清清蛋白、血清總蛋白水平對低蛋白血癥均有一定的預測價值，且入院時血清清蛋白水平對低蛋白血癥的預測價值優(yōu)于入院時血清總蛋白水平。同時，當取最大約登指數時，入院時血清清蛋白、總蛋白水平對應臨界值分別為36.95 g/L、63.9 g/L，靈敏度分別為82.9%、90.5%，特異度分別為83.3%、58.3%，表明入院時血清清蛋白水平對預測低蛋白血癥的靈敏度、特異度均較高，而入院時血清總蛋白水平對預測低蛋白血癥的靈敏度雖高，但特異度較低。綜上，入院時血清清蛋白水平對低蛋白血癥的預測價值更好。見表3及圖1。

表3 入院時血清清蛋白、總蛋白水平對低蛋白血癥的預測價值分析

圖1 入院時血清清蛋白、血清總蛋白水平預測低蛋白血癥的ROC曲線分析

3 討 論

本研究分析了腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的相關危險因素及預測模型，結果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、有肺部感染、ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的獨立危險因素。同時本研究證實，入院時血清清蛋白水平對低蛋白血癥的發(fā)生有較好的預測作用。這對臨床醫(yī)師早期識別此類患者發(fā)生低蛋白血癥有一定的幫助，有助于臨床醫(yī)師盡早對此類患者采取相應的預防及干預措施，進一步減少低蛋白血癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、有肺部感染、ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的獨立危險因素。王御林[17]對112例腦卒中患者的臨床資料進行分析，結果顯示年齡、肺部感染是腦卒中恢復期患者發(fā)生低蛋白血癥的危險因素；1項大樣本量的研究對3 012例腦卒中患者的臨床資料進行分析，結果顯示營養(yǎng)不良組相對其他組患者年齡更大，肺部感染的發(fā)生率更高[5]；鄧曉清等[18]對91例腦卒中患者進行前瞻性臨床試驗，結果表示年齡等因素是營養(yǎng)不良的獨立危險因素。CHEN等[19]的meta分析納入29項研究共8 838例腦卒中患者的臨床資料，結果顯示肺部感染可能是腦卒中患者住院期間發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素之一。同時，多項研究結果表明腦卒中患者的ADL能力與營養(yǎng)不良之間呈負相關[20-24]。以上研究結果與本研究結果基本一致。

老年患者發(fā)生低蛋白血癥的風險更高，這可能與缺牙、消化系統(tǒng)器官衰退等因素有關，患者常出現(xiàn)攝入不足、食欲不佳、消化不良等表現(xiàn)，進而造成營養(yǎng)物質吸收障礙，繼發(fā)低蛋白血癥。肺部感染患者發(fā)生低蛋白血癥的風險更高，有研究表明低蛋白血癥與肺部感染之間關系密切[25-26]，肺部感染后機體能量吸收減少、需求增多，導致蛋白質合成不足，從而出現(xiàn)低蛋白血癥；同時，低蛋白血癥患者長期缺乏必需氨基酸和脂肪酸，導致機體免疫力低下，更易發(fā)生肺部感染。ADL重度依賴他人患者發(fā)生低蛋白血癥的風險更高，此類患者日常生活自理能力差，常伴有嚴重的功能障礙，如癱瘓、長期臥床等，導致患者進食依賴或進食障礙，繼而出現(xiàn)低蛋白血癥。因此，臨床早期關注老年、肺部感染、ADL重度依賴他人的患者，有助于減少低蛋白血癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)神經功能缺損程度、認知障礙、留置胃管等因素不是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的獨立危險因素。楊江勝等[27-28]的多中心臨床研究結果顯示認知障礙、留置胃管等因素不是腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素，而ADL、神經缺損程度、殘障程度是其影響因素，該研究在認知障礙、留置胃管及ADL等方面與本研究結果具有一致性，但在神經缺損程度方面與本研究結果有一定的差異，造成這種差異的原因可能是該研究中NIHSS≥15分的腦卒中患者僅占18.3%(80/438)，而本研究中NIHSS≥15分的腦卒中患者占58.7%(105/179)；宋君等[29]的研究收集了腦卒中患者的NIHSS評分，結果顯示神經功能缺損程度不是腦卒中患者住院期間存在營養(yǎng)風險的獨立危險因素，這與本研究結果一致；王御林[17]的研究結果發(fā)現(xiàn)神經功能缺損是腦卒中恢復期患者發(fā)生低蛋白血癥的獨立危險因素，但該研究未采用NIHSS評分來評估患者的神經功能缺損程度，缺乏一定的客觀性。綜上，大部分研究都是針對腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素進行分析，較少有研究去探索腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的危險因素，并且不同的研究在評估工具、試驗地區(qū)、樣本量大小等方面都存在一定的差異性，導致以上研究結果也不完全一致。同時，本研究結果顯示ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的危險因素之一，而神經功能缺損程度、認知障礙等不是其危險因素，這可能與本研究中大部分患者只存在輕度的神經功能缺損及認知障礙有關，故二者對患者ADL的影響較小。同時ADL是反映患者整體的生活自理能力，不僅與神經功能缺損程度、認知障礙等有關，也與肢體的運動功能障礙程度、缺少陪護等因素密切相關。

本研究還發(fā)現(xiàn)，入院時血清清蛋白水平對低蛋白血癥有較好的預測價值，且入院時血清清蛋白水平對低蛋白血癥的預測效果優(yōu)于總蛋白水平。血清蛋白水平是能直接反映低蛋白血癥的血液學指標，血清蛋白主要包括血清清蛋白、血清球蛋白、血清總蛋白，其中血清清蛋白是血清總蛋白中的主要蛋白成分，由人體肝臟合成，是反映機體營養(yǎng)狀態(tài)最常用的指標。KIMURA等[30]通過回顧性分析259例腦卒中患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)低血清清蛋白水平聯(lián)合低體重指數(BMI)是亞急性腦卒中患者功能恢復的危險因素，同時血清清蛋白水平和BMI的結合是亞急性腦卒中患者功能恢復強有力的預測因子；SHA等[31]回顧性分析了210例腦卒中后患者6個月死亡相關因素，研究表明血清蛋白水平、血小板/淋巴細胞比、Barthel指數是其獨立預測因子；以上研究結果均證實了血清清蛋白水平與腦卒中恢復之間關系密切。筆者考慮到血清蛋白水平是低蛋白血癥的診斷指標，同時也是反映營養(yǎng)不良的重要指標，因此將入院時血清蛋白水平納入預測低蛋白血癥的模型中。結果顯示，入院時血清清蛋白水平可以很好地預測低蛋白血癥的發(fā)生，將入院時清蛋白臨界值設為36.95 g/L時，對腦卒中后吞咽障礙患者住院期間發(fā)生低蛋白血癥的預測效果最好，其靈敏度和特異度最高。因此，對腦卒中后吞咽障礙患者進行入院時血清清蛋白水平的監(jiān)測，有利于臨床醫(yī)師盡早識別低蛋白血癥的發(fā)生，從而及時采取營養(yǎng)支持、營養(yǎng)指導等干預方法，預防或減少低蛋白血癥的發(fā)生，改善患者預后。

本研究仍然存在不足之處，比如由于回顧性研究的方法學限制，筆者無法收集到患者的精神心理因素如抑郁、焦慮等信息，進而無法評估上述因素對低蛋白血癥的影響。同時，本研究采用單中心研究，樣本量上有一定的局限性。上述問題，筆者希望在今后的研究中有所改善?？傊?，本研究證實了老年、肺部感染、ADL重度依賴他人是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的危險因素，且入院時血清清蛋白水平對低蛋白血癥的發(fā)生有較好的預測作用。這對臨床醫(yī)師早期識別腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生低蛋白血癥的風險有一定的幫助。