肺超聲評分評估呼吸窘迫綜合征極低出生體重兒機械通氣成功撤離的價值*

鐘春燕，張 焜，羅 田，楊正春

(重慶市婦幼保健院超聲科 400021)

極低出生體重兒(very low body weight infant,VLBWI)是指出生1 h體重≤1 500 g的新生兒[1]。其胎齡小、體重輕、自身免疫力差，各個臟器發(fā)育很不完善，容易并發(fā)各種并發(fā)癥，病死率高。研究發(fā)現(xiàn)，VLBWI死亡的前3位原因分別為呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、感染、出生缺陷，前兩者均可出現(xiàn)呼吸衰竭導(dǎo)致患兒死亡[2-4]。而機械通氣(mechanical ventilation，MV)是治療VLBWI呼吸衰竭重要的方法之一，但部分患兒使用MV較長時間后出現(xiàn)撤機失敗和呼吸機依賴[5]。目前國內(nèi)外尚無VLBWI呼吸機撤機的標(biāo)準(zhǔn)或指南，本研究擬探討肺超聲評分(lung ultrasound score,LUS)評估 NRDS VLBWI MV成功撤離的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年6月出生24 h內(nèi)確診為NRDS并行有創(chuàng)MV患兒136例。其中男 76例，女60例，胎齡24～35周，平均(29.8±2.1)周；均為VLBWI，出生體重580～1 500 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒有其他異常，如先天性心臟病、胸廓畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形等；(2)先天性感染；(3)顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦??；(4)肺出血、氣胸、胎糞吸入綜合征。NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性起病，出生6～12 h即出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難，呼吸窘迫，伴有發(fā)紺、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征；(2)胸部X線片表現(xiàn)為雙肺透亮度普遍性減低，內(nèi)見均勻分布的顆粒狀、網(wǎng)狀陰影，可見支氣管充氣征，重癥者雙肺野呈“白肺”樣改變；(3)排除引起呼吸窘迫的其他疾病。

1.2 方法

1.2.1肺部超聲檢查

使用 Philips CX50 型便攜式多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率 8～12 MHz。由固定2～3位小兒超聲專業(yè)醫(yī)師在新生兒監(jiān)護室護士的配合下上機前3 h內(nèi)及撤機前3 h內(nèi)進行肺部超聲檢查。應(yīng)用相同的預(yù)設(shè)條件避免儀器系統(tǒng)的誤差。在安靜狀態(tài)下，患兒采取仰臥、俯臥位及側(cè)臥，每側(cè)胸壁以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下，左右共12區(qū)，探頭從鎖骨下開始，從上至下，從左向右，先沿肋間隙橫向掃查，然后垂直于肋骨縱向掃查，掃查范圍應(yīng)有部分重疊。LUS方法，正常通氣區(qū)域：出現(xiàn)肺滑動征及A線或孤立的B線(小于3條)，標(biāo)記為N，記0分；中度肺組織失氣化，多條間隔清晰的B線，標(biāo)記為B1，記1分；重度肺組織失氣化，為密集融合的B線，標(biāo)記為B2，記2分；肺實變：肺出現(xiàn)類似肝樣組織結(jié)構(gòu)及支氣管充氣征，標(biāo)記為C；當(dāng)肺實變合并胸腔積液時，標(biāo)計為C/P，均記3分；每個區(qū)域選擇通氣最差值。12個區(qū)域評分相加為LUS。

1.2.2撤機

患兒采用的MV模式為同步間歇強制通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)，由1～2名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師根據(jù)兒童機械通氣共識會議發(fā)布的兒童撤機標(biāo)準(zhǔn)[6]及患兒基本情況進行撤機時機選擇。對每個通過自主呼吸試驗的患兒在拔管前2 h內(nèi)進行肺部及膈肌活動度的床旁超聲評估以排除兩側(cè)膈肌不活動的情況，當(dāng)檢測到膈肌沒有自主活動時，不符合撤機條件以予排除。

1.3 觀察指標(biāo)

由專人對入組患兒進行臨床資料收集，包括患兒一般情況、呼吸頻率、心率、動脈血氣分析檢查，拔管前進行床邊X線片檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

136例VLBWI根據(jù)撤機結(jié)果不同分為撤機成功組和撤機失敗組。撤機成功組共114例，其中男64例，女50例；撤機失敗組共22例，其中男12例，女10例。2組患兒均為VLBWI，出生孕周、出生體重及性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，撤機成功組呼吸機使用時間為(9.3±4.21)d，撤機失敗組患兒呼吸機使用時間為(18.2±11.3)d，撤機失敗組明顯高于撤機成功組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外，撤機成功組患兒合并動脈導(dǎo)管未閉(PAD)的比例(36.8%)低于撤機失敗組(68.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患兒一般情況比較

2.2 撤機前血氣分析指標(biāo)及LUS情況

2組患兒撤機前血氣分析指標(biāo)，撤機成功組患兒的動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)均高于撤機失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；撤機成功組患兒動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)低于撤機失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表2。撤機成功組患兒上機前LUS與撤機失敗組患兒比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.403)。撤機前，撤機成功組患兒LUS低于撤機失敗組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表3。

表2 2組患兒血氣分析結(jié)果比較

表3 2組患兒LUS比較

2.3 LUS與血氣分析、預(yù)測撤機的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LUS與PaCO2呈正相關(guān)(r=0.470,P<0.001)，與PaO2、PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.633，P<0.001；r=-0.460,P<0.001),見圖1。ROC曲線分析顯示，當(dāng)PaO2>70.5 mm Hg時，預(yù)測撤機成功靈敏度為99.1%，特異度為90.0%，曲線下面積(AUC)為0.953[95%CI(0.894,1.000)，P<0.001]。當(dāng)PaO2/FiO2>265.1 mm Hg時，預(yù)測撤機成功靈敏度為92.1%，特異度為81.8%，AUC為0.931[95%CI(0.868,0.993)，P<0.001]。當(dāng)PaCO2<37.6 mm Hg時，預(yù)測撤機成功的靈敏度為85.1%，特異度為81.8%，AUC為0.921 [95%CI(0.859,0.983)，P<0.001]。當(dāng)LUS<5.5分時，預(yù)測撤機成功靈敏度為81.6%，特異度為81.8%，AUC為0.895 [95%CI(0.799,0.990)，P<0.001]。見圖2。

A：PaCO2；B：PaO2/FiO2；C:PaO2。

A：PaCO2、LUS的ROC曲線；B：PaO2、PaO2/FiO2的ROC曲線。

3 討 論

MV是治療VLBWI呼吸衰竭重要的方法之一，其能避免和減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，減少相關(guān)并發(fā)癥[7-8]，從而提高了新生兒生存率及生活質(zhì)量[9-10]。但MV是一把雙刃劍，由于VLBWI肺部發(fā)育不成熟，免疫功能低下，MV時建立了人工氣道，削弱了上呼吸道的屏障功能[9]，同時，由于VLBWI鼻、喉腔狹窄，氣管導(dǎo)管口徑偏小，會出現(xiàn)氣道阻塞，增加了肺部感染的概率[1]，導(dǎo)致肺部損傷[10]。部分患兒使用MV較長時間后出現(xiàn)撤機失敗和呼吸機依賴[2]。有研究表明新生兒體重越低，器械使用率越高，器械感染概率也相應(yīng)增高[11]。因此何時結(jié)束MV治療一直是VLBWI呼吸支持治療領(lǐng)域的研究難點。撤機過早會增加患兒反復(fù)MV治療比例，撤機過晚會明顯增加呼吸機相關(guān)肺損傷及呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，最終增加患兒的治療費用和病死率。

本研究納入的VLBWI撤機結(jié)局不同與患兒的出生孕周、出生體重及性別無明顯相關(guān)，但撤機失敗組的PDA患兒比例較撤機成功組明顯增高，約68.2%，高于文獻報道的呼吸窘迫綜合征(RDS)患兒PDA發(fā)生率[12]?？赡艿脑蚴荘DA發(fā)生時患兒血液在收縮期和舒張期都通過動脈導(dǎo)管從主動脈向肺動脈分流。持續(xù)嚴(yán)重的左向右分流造成左室擴大,舒張壓上升,使左房及肺血管床淤血引起肺水腫,出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難,病情加重，從而影響撤機結(jié)局。同時，與以往研究相同，撤機失敗組呼吸機使用時間也較撤機成功組明顯增加，患兒MV過長從而導(dǎo)致呼吸機依賴有關(guān)。

近年來，在肺臟超聲國際聯(lián)合會(International Liaison Committee on Lung Ultrasound，ILC-LUS)的主持下，歐洲及北美部分國家建立了肺部疾病超聲診斷的初步標(biāo)準(zhǔn)。在某些先進的國外新生兒重癥監(jiān)護單位，肺臟超聲已經(jīng)替代X線片，成為新生兒肺部疾病的重要檢查和療效監(jiān)測手段[13-15]。并且有部分學(xué)者已經(jīng)展開了LUS在MV撤離中應(yīng)用價值的研究。BHALLA等[16]研究顯示，MV患者準(zhǔn)備撤機前和自主呼吸試驗(SBT)結(jié)束前行LUS檢查肺通氣功能，有助于預(yù)測和減少拔管后呼吸困難出現(xiàn)的可能性。但目前國內(nèi)外研究的病例數(shù)較少，且對于VBWI的針對性研究有限，有待進一步深入。

本研究通過納入進行MV的136例VLBWI，回顧性分析撤機成功和失敗的患兒血氣分析結(jié)果，聯(lián)合LUS判定，旨在為臨床MV撤離提供新的思路。與以往研究相同，動脈血氣分析也是評估MV預(yù)后的良好指標(biāo)之一，PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均在撤機成功和失敗組中有明顯差異。但其特異度、靈敏度也相對較低，監(jiān)測結(jié)果容易受到患兒多方面因素的影響，不能及時、動態(tài)地監(jiān)測肺部通氣區(qū)域，評估呼吸功能。而LUS作為新的廣泛應(yīng)用于臨床的檢查，具有無創(chuàng)、簡便、可床旁機動檢查的優(yōu)點，能清晰顯示肺部及膈肌情況，同時，LUS可半定量肺部疾病的嚴(yán)重程度，更利于臨床掌握患者病情，采取相應(yīng)治療。本研究通過對比撤機成功和撤機失敗患兒的LUS結(jié)果，發(fā)現(xiàn)LUS不僅在不同撤機結(jié)局患兒中有明顯差異，同時與血氣分析結(jié)果有良好的相關(guān)性，可以作為無創(chuàng)方法對NRDS VLBWI進行撤機前評估，從而指導(dǎo)臨床撤機。但相較于血氣分析結(jié)果，尤其是PaO2，LUS的靈敏度相對略低，因此，聯(lián)合血氣分析結(jié)果共同評估能夠更好地為患兒提供全方位的數(shù)據(jù)支撐，有助于撤機成功率的提高。

綜上所述，LUS與動脈血氣分析有一定相關(guān)性，可作為評估VLBWI撤機指標(biāo)，并聯(lián)合血氣分析結(jié)果能夠全面有效指導(dǎo)臨床早期識別撤機失敗高風(fēng)險因素，預(yù)防撤機失敗發(fā)生。