高危肺結(jié)節(jié)單孔胸腔鏡手術(shù)診治重慶地區(qū)專家共識(shí)*

江躍全，吳永忠，王志強(qiáng)，滕 飛，陳 丹，洪 斌，孔令文，馬 錚，李代蓉，申 林，陶永忠，汪天虎，余 鑫，張 奇

(1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 400030;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 400042;3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 402160;4.重慶市急救醫(yī)療中心 400012;5.重慶市人民醫(yī)院 400013;6.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 400010;7.重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院408000;8.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 401120;9.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院 404000)

肺癌是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，約75%的患者在診斷時(shí)已屬晚期，5年生存率不足20%，嚴(yán)重危害人民健康[1-2]。這既與缺乏篩查有關(guān),又與缺乏科學(xué)辨識(shí)肺結(jié)節(jié)的方法有關(guān)。Ⅰa 期肺癌患者通過手術(shù)治療，5年生存率可達(dá)百分之九十以上[3]。因此，肺結(jié)節(jié)早期篩檢及手術(shù)切除治療對(duì)肺癌的預(yù)后至關(guān)重要[4]?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”可以有效幫助患者延長生存期，提高生活質(zhì)量，減輕國家財(cái)政和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

手術(shù)切除是高危肺結(jié)節(jié)的重要治療方式，自 20 世紀(jì) 90 年代開始，胸外科逐步邁入微創(chuàng)時(shí)代，微創(chuàng)下肺葉、肺部分切除術(shù)之所以逐漸普及并替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，與微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的長期積累和相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的升級(jí)改進(jìn)密切相關(guān)[5]。與常規(guī)多孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)切口更少、更微創(chuàng)，利于患者術(shù)后快速恢復(fù)；術(shù)中垂直視野更好，近似于傳統(tǒng)手術(shù)的視角[6]，2010年首次報(bào)道于肺癌切除治療[7]。由于肺結(jié)節(jié)屬于良性或早期肺癌，相對(duì)于操作復(fù)雜的中晚期肺癌更利于開展單孔胸腔鏡手術(shù)。伴隨著手術(shù)技術(shù)的不斷完善，目前開展單孔胸腔鏡手術(shù)的單位逐年增多，但許多地區(qū)尤其是基層單位對(duì)于肺結(jié)節(jié)單孔胸腔鏡手術(shù)尚處于探索階段。

重慶位于中國西南部地區(qū)，地處長江上游，民風(fēng)習(xí)俗、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療條件等與其他區(qū)域比較有明顯差異。重慶市醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)組織該地區(qū)相關(guān)專家學(xué)者擬定肺結(jié)節(jié)單孔胸腔鏡手術(shù)診療重慶地區(qū)專家共識(shí)。該共識(shí)結(jié)合了重慶本土區(qū)域特點(diǎn)并參照《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí)(2018 年版)》、2021-V1《NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床診治指南》《美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)肺癌指南(第三版)》《2019肺癌篩查與管理中國專家共識(shí)》《肺結(jié)節(jié)評(píng)估亞洲臨床實(shí)踐指南》《Uniportal video-assisted thoracic surgery for the treatment of lung cancer:a consensus report from Chinese Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery(CSTCVS) and Chinese Association of Thoracic Surgeons (CATS)》等多個(gè)相關(guān)共識(shí)或指南，旨在規(guī)范本地區(qū)肺小結(jié)節(jié)的篩查及單孔胸腔鏡手術(shù)治療，從而使肺小結(jié)節(jié)患者能夠從單孔手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢中獲益。

1 肺結(jié)節(jié)的含義及處理原則

1.1 肺結(jié)節(jié)的含義

肺結(jié)節(jié)為影像學(xué)中直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影。

1.2 肺結(jié)節(jié)的處理原則

1.2.1對(duì)直徑>8～30 mm 的孤立實(shí)性肺結(jié)節(jié)評(píng)估和處理原則[8-9]

見圖1。

圖1 直徑>8～30 mm 的孤立性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程

1.2.2對(duì)直徑≤8 mm的孤立實(shí)性肺結(jié)節(jié)評(píng)估和處理原則[10-12]

見圖2。

圖2 直徑≤8 mm 的孤立性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程

1.2.3孤立性亞實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)估和處理原則[10-14]

見圖3。

圖3 孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程

1.2.4多發(fā)結(jié)節(jié)[10-12]

重點(diǎn)關(guān)注主病灶并依照單發(fā)結(jié)節(jié)處理原則。對(duì)于主病灶≤6 mm 的建議6個(gè)月后胸部CT隨訪；>6～8 mm的建議3～6個(gè)月隨訪；>8～30 mm的建議3個(gè)月隨訪或手術(shù)治療。

2 單孔胸腔鏡手術(shù)概念

手術(shù)切口2～4 cm，不借助肋骨撐開器，利用腔鏡呈現(xiàn)手術(shù)視野，所有關(guān)鍵操作步驟均經(jīng)過該切口完成。

3 適應(yīng)證與禁忌證

良性肺結(jié)節(jié)或分期為ⅢA期及以下的惡性肺結(jié)節(jié):(1)新輔助放化療并非單孔胸腔鏡手術(shù)禁忌證；(2)由于胸部手術(shù)史、既往胸膜炎等引起的胸膜粘連是相對(duì)禁忌證；(3)肺門受侵或結(jié)節(jié)侵及膈神經(jīng)、胸壁、心包等是相對(duì)禁忌證；(4)若符合手術(shù)指征，可采用單孔胸腔鏡進(jìn)行肺部分、肺葉甚至全肺切除。

既往相關(guān)研究表明新輔助化療并不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，不會(huì)增加淋巴結(jié)清掃難度，也不會(huì)導(dǎo)致術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)增加[15-16]。而新輔助放療雖循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，但它并非單孔胸腔鏡的手術(shù)禁忌證，對(duì)此專家們已達(dá)成共識(shí)。與多孔胸腔鏡比較，單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)是安全可靠的[17]，且術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快[18-19]，但缺少高級(jí)別證據(jù)支持。針對(duì)全肺切除，無論采用多孔胸腔鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)開刀手術(shù)，短期與長期結(jié)果并無差別[20-21]，因此，共識(shí)認(rèn)為單孔胸腔鏡手術(shù)也可適用于全肺切除，但是仍需進(jìn)一步研究加以證實(shí)[22-23]。

4 麻醉與體位

主要采取健側(cè)臥位，雙手抱頭，胸部墊高或者折刀體位，以最大限度打開肋間隙，暴露肺門結(jié)構(gòu)，術(shù)者與扶鏡手站患者腹側(cè)，助手站對(duì)側(cè)。一般采取雙腔氣管插管，然而對(duì)氣道狹窄、畸形或氣道比較窄的兒童和體態(tài)較小的成人，可采用單腔氣管插管配合封堵器。

5 手術(shù)切口設(shè)計(jì)

(1) 第四肋間：右肺上葉及右肺上葉尖段、前段、后段；左肺上葉尖段、前段、后段及固有段。(2) 第五肋間：右肺中葉及各段；右肺下葉及各段；左肺上葉及舌段；左肺下葉及各段。(3) 切口位于腋前線或腋前線至腋中線之間，長度2～4 cm。(4) 術(shù)后放置1根24Fr溝槽引流管并固定于該切口背側(cè)。

6 淋巴結(jié)清掃

原位腺癌和微浸潤腺癌一般不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后治愈率幾乎達(dá)到百分之百。原位癌現(xiàn)已移出肺癌分類，并歸類為癌前病變。因此對(duì)于磨玻璃成分為主的肺結(jié)節(jié)可以不清掃淋巴結(jié)或僅行縱隔淋巴結(jié)采樣[24]，而對(duì)于浸潤性肺癌，縱隔淋巴結(jié)清掃是根治性手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)。在包含9項(xiàng)研究的回顧性循證醫(yī)學(xué)分析[25]中，7項(xiàng)研究表明單孔胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃數(shù)量和多孔胸腔鏡無明顯區(qū)別，2項(xiàng)研究表明單孔胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于多孔胸腔鏡。與開放手術(shù)比較，目前對(duì)于胸腔鏡在淋巴結(jié)清掃方面優(yōu)勢的證據(jù)等級(jí)不高，不同研究得到的結(jié)果也有差異[26-27]。根據(jù)相關(guān)研究，單孔胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均為(20.14±10.73)個(gè)[28]，但缺少與開放手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量的對(duì)照研究。淋巴結(jié)破碎出血易導(dǎo)致術(shù)野模糊增加手術(shù)難度，也存在導(dǎo)致腫瘤播散轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，故建議整塊清掃淋巴結(jié)，包括站內(nèi)淋巴結(jié)、淋巴管及周圍脂肪結(jié)締組織等全部組織。根治性淋巴結(jié)清掃應(yīng)該切除至少10個(gè)淋巴結(jié)并不少于6組，右側(cè)包含2R組、4R組、7組、9～13組淋巴結(jié)，左側(cè)包含4L組、5～7組、9～13 組淋巴結(jié)。

7 單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)

胸腔鏡下肺段切除術(shù)作為肺結(jié)節(jié)切除的主要術(shù)式其技術(shù)發(fā)展已較為成熟[29-30]，然而術(shù)中段間平面的確認(rèn)對(duì)于術(shù)者仍然存在一定困難?！芭蛎?萎陷法”是當(dāng)前臨床最常用的確定段間裂平面的方法，此方法不需要特殊設(shè)備，可操作性和顯示效果均較好。但該方法術(shù)中耗時(shí)較長需要等待15～20 min，且有效率低，另一個(gè)缺陷是，其萎陷效果對(duì)于胸腔粘連和肺氣腫患者并不理想且非萎陷的正常肺組織占用空間影響手術(shù)操作。

吲哚菁綠(ICG)熒光顯像技術(shù)在外科手術(shù)中已得到多方面的應(yīng)用，如腫瘤成像、肝臟段間裂平面的顯示、血管造影及乳腺癌前哨淋巴結(jié)的定位等。國外的多項(xiàng)研究指出，在肺段切除術(shù)段間裂平面的精確識(shí)別中ICG熒光顯像技術(shù)具有一定優(yōu)勢，且越來越受到胸外科醫(yī)生的青睞與重視，但是該方法由于設(shè)備條件限制尚未普遍開展[31-32],如條件允許可常規(guī)采用該方式替代“膨脹-萎陷法”行肺癌根治術(shù)。

江躍全教授團(tuán)隊(duì)在重慶地區(qū)率先開展熒光顯像下肺段精準(zhǔn)切除術(shù)，該術(shù)式為解剖性肺切除，切除主癌灶的同時(shí)可以徹底清掃單位組織內(nèi)伴有微小癌灶的脈管、血管等；術(shù)中精準(zhǔn)斷離段間裂平面，有效改善術(shù)后肺組織漏氣；外周靜脈注射ICG后，只需10～20 s即可高效顯示段間裂平面；段間裂平面識(shí)別不受肺氣腫、胸腔粘連、肺萎陷等影響。因此，ICG熒光顯像技術(shù)較傳統(tǒng)“膨脹-萎陷法” 可以更加精準(zhǔn)行解剖性肺切除、減少術(shù)中等待時(shí)間。技術(shù)操作流程：(1)術(shù)前完善胸部增強(qiáng)CT，同時(shí)采用 Mimics 18.0 軟件進(jìn)行三維 CT 成像，精準(zhǔn)定位結(jié)節(jié)與肺段之間關(guān)系。(2)熒光腔鏡成像系統(tǒng)及藥物：近紅外熒光成像系統(tǒng)采用史塞克pc900醫(yī)用熒光內(nèi)窺鏡攝像設(shè)備，可在多種模式間自由切換，如白光、近紅外熒光、黑白對(duì)比模式;注射用ICG使用時(shí)采用10 mg靜脈推注。(3)手術(shù)步驟：①術(shù)中探查胸腔，打開縱隔胸膜和(或)肺裂游離肺門周圍組織；②在術(shù)前常規(guī)胸部CT及三維 CT 成像指導(dǎo)下解剖顯露靶肺段動(dòng)脈并斷離；③由中心靜脈或外周靜脈快速注入ICG 10 mL(2．5 mg/mL)，并將腔鏡由標(biāo)準(zhǔn)白光模式切換成近紅外熒光模式同時(shí)記錄熒光首次顯現(xiàn)時(shí)間、熒光持續(xù)時(shí)間、段間裂平面確定時(shí)間，直至段間平面顯示清晰穩(wěn)定后，采用電鉤燒灼術(shù)標(biāo)記段間裂平面；④熒光腔鏡系統(tǒng)調(diào)回白光模式，斷離靶支氣管及靜脈；⑤根據(jù)段間裂平面標(biāo)記，以直線型切割閉合器斷離肺組織；⑥采取注水膨肺法檢測肺漏氣，氣道壓維持25～30 cm H2O，明顯漏氣處予以4-0可吸收線縫合，較少漏氣則無須特別處理。

8 肺穿刺定位

肺磨玻璃結(jié)節(jié)，尤其是小結(jié)節(jié)因直徑小、密度低，術(shù)中探及較為困難，部分病灶即使術(shù)后行病理檢查也難以識(shí)別，因此術(shù)中精確定位病灶成為手術(shù)的主要難點(diǎn)。國內(nèi)外學(xué)者曾嘗試過多種術(shù)前定位方法，如(1)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺勾絲定位；(2)CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)染色定位；(3)注射醫(yī)用膠等定位；(4)術(shù)前同位素定位；(5)術(shù)中超聲定位。但這些方法都存在一定缺陷，第1種方法很可能引起患者明顯疼痛且氣胸、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥，且表淺的病變易脫鉤；第2種方法由于染色劑的擴(kuò)散使定位不精準(zhǔn)；第3種方法硬化劑易引起肺部刺激性癥狀，并且對(duì)病理診斷結(jié)果有一定影響；第4種方法雖然定位相對(duì)精確，但費(fèi)用偏高且操作煩瑣、機(jī)動(dòng)性??；第5種方法雖然沒有電離輻射，但對(duì)操作者要求高，具有一定主觀性，對(duì)一些純磨玻璃病灶分辨率偏低且受肺組織通氣的影響，定位成功率較低[33]。 經(jīng)過大量臨床探索，江躍全教授團(tuán)隊(duì)在西部地區(qū)率先開展術(shù)中滑軌CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺定位術(shù)，穿刺在麻醉后完成，不會(huì)引起患者恐懼及疼痛，定位成功后無須等待及變更場所可立即開展手術(shù)，從時(shí)間控制上可以完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。定位針采用一次性使用肺結(jié)節(jié)定位針，為國內(nèi)首創(chuàng),專用于肺結(jié)節(jié)；定位線采用柔性材料，定位完成時(shí)推入胸腔，有效避免了線身對(duì)錨定定位針的牽拉力，從而減少了定位針的移位；針頭為四鉤固定，定位更加牢靠。技術(shù)操作流程：(1)麻醉成功后調(diào)整體位，CT引導(dǎo)，穿刺到位；(2)推出釋放錨定定位針；(3)后撤拔出推送裝置；(4)后撤穿刺針至胸壁；(5)推送定位線至胸腔內(nèi)；(6)進(jìn)胸，術(shù)中提拉定位線，確定位置。

9 術(shù)中非計(jì)劃事件

手術(shù)過程中發(fā)生術(shù)前無法提前預(yù)判的困難情況稱之為術(shù)中非計(jì)劃事件，包括胸腔重度粘連、術(shù)中出血、鈣化淋巴結(jié)等。(1)手術(shù)之前對(duì)病情給予充分評(píng)估，仔細(xì)詢問病史，是否有過肺結(jié)核、胸膜炎病史，胸腔手術(shù)史等，術(shù)前胸部CT有無提示胸膜增厚及粘連。術(shù)中進(jìn)行探查并分離粘連，若存在廣泛致密粘連可增加輔助孔，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開胸。(2)術(shù)中出血是腔鏡手術(shù)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，大樣本研究提示，胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,二者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.57%vs.1.44%，P=1.0)[34]。胸腔鏡下出血的成功處理與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、出血部位、出血量等有重要關(guān)系。如術(shù)中出現(xiàn)鈣化淋巴結(jié)或發(fā)生大出血，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸。若主刀醫(yī)生具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可在單孔胸腔鏡下嘗試處理大出血和鈣化淋巴結(jié)。(3)除以上情況外，肺萎陷差、肺裂發(fā)育不良、腫瘤外侵等都可以在單孔胸腔鏡下操作。

10 總結(jié)與前景

在不影響臨床效果的前提下，外科醫(yī)生不斷追求著創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的手術(shù)理念并推動(dòng)了手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和革新，如從傳統(tǒng)開胸手術(shù)，到多孔胸腔鏡手術(shù)，再到目前單孔胸腔鏡手術(shù)[35]。在本共識(shí)專家調(diào)查中，全部專家已將單孔胸腔鏡作為常規(guī)手術(shù)開展，并強(qiáng)烈推薦基層醫(yī)院開展單孔胸腔鏡手術(shù)替代多孔胸腔鏡，尤其是在肺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療中，使更多的患者最大限度地從微創(chuàng)手術(shù)中獲益，減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)快速康復(fù)，推進(jìn)重慶地區(qū)肺結(jié)節(jié)篩查與治療的開展。