內(nèi)部控制在公立醫(yī)院管理中存在的問題及解決措施

王一蘭

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性

內(nèi)部控制的制定、執(zhí)行科學(xué)與否，直接關(guān)系到醫(yī)院能否實(shí)現(xiàn)規(guī)劃目標(biāo)。內(nèi)部控制要求醫(yī)院將近期目標(biāo)和長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃相結(jié)合，在單位經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中做出符合規(guī)劃的要求，有利于提升可持續(xù)發(fā)展能力的策略選擇。通過(guò)健全有效的內(nèi)部控制，不斷提高運(yùn)營(yíng)水平和管理效率。通過(guò)內(nèi)部控制保證信息質(zhì)量真實(shí)可靠，有利于醫(yī)院管理層做出科學(xué)的決策和對(duì)運(yùn)營(yíng)情況及經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控，并且有利于提升醫(yī)院的誠(chéng)信度和公信力，為醫(yī)院發(fā)展保駕護(hù)航。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制中普遍存在的問題

在公立醫(yī)院的政治巡視和經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)中，較為突出的問題是內(nèi)部控制不健全、制度指導(dǎo)性和可操作性不強(qiáng)等。一些醫(yī)院圖省事，請(qǐng)第三方給醫(yī)院做了一套內(nèi)部控制手冊(cè)，就認(rèn)為內(nèi)部控制已經(jīng)完備了，相關(guān)科室和部門沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)控制度，監(jiān)督評(píng)價(jià)也沒有跟上，遇到各項(xiàng)檢查依舊暴露出各種問題，內(nèi)部控制制度并未在醫(yī)院落地生根。

（一）內(nèi)控重視程度不夠

有的醫(yī)院認(rèn)為內(nèi)控是財(cái)務(wù)部門的事，檢查出的問題就是財(cái)務(wù)部門把關(guān)不嚴(yán)造成的，財(cái)務(wù)部門成了“萬(wàn)能油”，甚至有些醫(yī)院政府采購(gòu)制度都由財(cái)務(wù)部門制定，這種管理認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)導(dǎo)致內(nèi)控效果弱化。

（二）內(nèi)控氛圍不濃

缺乏優(yōu)秀的醫(yī)院文化，就不能統(tǒng)一管理層和全體員工的思想和意志，醫(yī)院沒有做到很好的宣傳和培訓(xùn)，員工對(duì)內(nèi)控的熱情度不高，對(duì)內(nèi)控的認(rèn)同感不夠，無(wú)法形成卓越的執(zhí)行力，缺乏良好的醫(yī)院文化氛圍，各種規(guī)章制度就不能夠有效運(yùn)轉(zhuǎn)執(zhí)行。

（三）創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)

當(dāng)今社會(huì)快速發(fā)展的狀況下，醫(yī)院制定的內(nèi)控制度如果不隨著經(jīng)濟(jì)建設(shè)持續(xù)發(fā)展而變革，就會(huì)導(dǎo)致原有的制度不適合醫(yī)院發(fā)展的需要，完善的經(jīng)濟(jì)管理體制難以形成。具體表現(xiàn)在：業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制僅僅局限在預(yù)算管理、收支管理、采購(gòu)管理、合同管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理等業(yè)務(wù)控制，伴隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療業(yè)務(wù)管理情況、科研項(xiàng)目、臨床試驗(yàn)項(xiàng)目和教學(xué)管理情況、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況、互聯(lián)網(wǎng)診療管理情況、信息依托機(jī)制建設(shè)情況已經(jīng)走入了大眾視野，然而這些板塊的內(nèi)部控制制度在很多醫(yī)院缺失。

醫(yī)療業(yè)務(wù)管理情況：醫(yī)療活動(dòng)是否符合國(guó)家制定的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)生與病人的交流和檢查步驟及方法是否規(guī)范；醫(yī)院藥事管理委員會(huì)是否發(fā)揮作用，針對(duì)醫(yī)院藥品在引進(jìn)、采購(gòu)、存儲(chǔ)、使用等環(huán)節(jié)需要解決或改進(jìn)的問題，藥事管理委員會(huì)是否集體參與，是否建立合理檢查、合理用藥管控機(jī)制，是否對(duì)存在問題及時(shí)整改等。

科研項(xiàng)目、臨床試驗(yàn)項(xiàng)目和教學(xué)管理情況：項(xiàng)目從啟動(dòng)規(guī)劃到執(zhí)行、收尾結(jié)題、評(píng)估整個(gè)過(guò)程，項(xiàng)目立項(xiàng)管理程序是否建立，論證是否充分，技術(shù)成果是否采取有效措施保護(hù)，科研資料是否歸檔，資金是否?？顚Ｓ谩?/p>

醫(yī)聯(lián)體管理情況：分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)體系是否建立，管理制度和工作機(jī)制是否完善，衛(wèi)生人員雙向流動(dòng)機(jī)制是否健全。

互聯(lián)網(wǎng)診療管理情況：互聯(lián)網(wǎng)診療行為是否規(guī)范，診療項(xiàng)目是否經(jīng)有關(guān)部門核準(zhǔn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的作用是否發(fā)揮，衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)管責(zé)任是否到位，信息安全管理制度是否建立。

信息依托機(jī)制建設(shè)情況：內(nèi)部控制信息系統(tǒng)是否建立，是否將內(nèi)部控制流程和要求嵌入信息系統(tǒng)，單位中參加內(nèi)部控制體系建設(shè)的相關(guān)人員對(duì)內(nèi)部控制的相關(guān)工作的知曉度如何，內(nèi)部控制信息系統(tǒng)是否有效，信息系統(tǒng)的安全保護(hù)措施是否行之有效。

因此必須實(shí)時(shí)引入新的思維，要有新的理念，這樣發(fā)展改革才符合時(shí)代的要求，才可以更好地推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展。

（四）內(nèi)部控制人力資源缺乏

新時(shí)期的內(nèi)控管理需要高素質(zhì)人才，醫(yī)院缺乏具有創(chuàng)新能力且擅長(zhǎng)管理經(jīng)營(yíng)型的人才，院長(zhǎng)懂醫(yī)療業(yè)務(wù)不懂經(jīng)濟(jì)管理的現(xiàn)象普遍存在，很多醫(yī)院尚未配備總會(huì)計(jì)師，直接影響了經(jīng)濟(jì)管理水平的提高和可持續(xù)發(fā)展，管理與戰(zhàn)略未能很好地結(jié)合。

（五）內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)流于形式

有些醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作僅僅是審核賬目，而在內(nèi)部稽查、評(píng)價(jià)內(nèi)部控制制度是否完善和各部門執(zhí)行內(nèi)部控制的好壞方面，審計(jì)監(jiān)察部門未能發(fā)揮其評(píng)價(jià)監(jiān)督作用。監(jiān)督評(píng)價(jià)不力，極易導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)防控能力減弱。

（六）外部監(jiān)督力度不夠

有些醫(yī)院常年沒有聘請(qǐng)第三方中介公司進(jìn)行審計(jì)，醫(yī)院控制目標(biāo)是否適當(dāng)，各部門是否存在內(nèi)部控制缺陷，控制措施能否得到有效執(zhí)行不得而知。

（七）部門間協(xié)調(diào)不暢

醫(yī)院部門之間權(quán)責(zé)不明確，各項(xiàng)職能沒有延展到位，沒有針對(duì)不同的情況進(jìn)行部門之間的相互協(xié)調(diào)，站在局部角度，各部門協(xié)調(diào)不夠的重點(diǎn)在哪里很難發(fā)現(xiàn)，未能解決整體性的問題；制度間缺乏有效銜接，由于單位層面的內(nèi)部控制和業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制結(jié)合得不夠緊密，導(dǎo)致內(nèi)控制度難以具體落實(shí)到位。

（八）內(nèi)部控制信息化建設(shè)滯后

醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設(shè)嚴(yán)重滯后，信息化建設(shè)缺乏整體規(guī)劃，信息化平臺(tái)的易用性不強(qiáng)，由于內(nèi)控信息化不能直接給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益，單位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)控信息化建設(shè)認(rèn)知度不高，重視度不夠，經(jīng)費(fèi)投入不足，內(nèi)控信息化建設(shè)緩慢。

三、應(yīng)采取的措施

（一）建立單位負(fù)責(zé)人責(zé)任制，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制建立健全和實(shí)施情況負(fù)責(zé)

單位負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制建立健全實(shí)施負(fù)責(zé)把關(guān)。醫(yī)院全員要有一個(gè)濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，對(duì)內(nèi)部控制相關(guān)制度和流程進(jìn)行系統(tǒng)的定期培訓(xùn)。無(wú)論從單位層面還是業(yè)務(wù)層面，全院職工都要樹立自覺防范舞弊和預(yù)防腐敗的意識(shí)。業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制，要分解落實(shí)到相關(guān)的科室和部門，做到全覆蓋，嚴(yán)格執(zhí)行。

1.成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，必須由單位負(fù)責(zé)人親自掛帥，成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，為了提升內(nèi)部控制工作效率，醫(yī)院要不斷優(yōu)化決策層內(nèi)部控制，在運(yùn)行體制中充分體現(xiàn)價(jià)值。

2.成立內(nèi)部控制工作小組。業(yè)務(wù)層面由各相關(guān)科室組成，確定牽頭部門，內(nèi)部控制工作小組是內(nèi)部控制工作執(zhí)行的關(guān)鍵。只有制定一套切合單位實(shí)際的內(nèi)控制度，并認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行，才能做好內(nèi)控工作。

（二）不斷完善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，加強(qiáng)文化建設(shè)

內(nèi)部控制設(shè)計(jì)以醫(yī)院工作環(huán)境為依托，文化建設(shè)作為醫(yī)院控制環(huán)境的重要組成部分，應(yīng)該加強(qiáng)文化素養(yǎng)培訓(xùn)，推動(dòng)職工向自主型、能力型、創(chuàng)新型轉(zhuǎn)變，培育員工社會(huì)責(zé)任感。內(nèi)部控制作為醫(yī)院管理的重要抓手，表現(xiàn)形式往往是規(guī)章制度及其落實(shí)，這些規(guī)章制度要真正落實(shí)到位，必須努力建設(shè)優(yōu)秀的醫(yī)院文化。

（三）提高內(nèi)控管理創(chuàng)新意識(shí)，完善經(jīng)濟(jì)管理制度

經(jīng)濟(jì)發(fā)展日新月異，必須提升內(nèi)控管理改革思維，內(nèi)控管理思維要符合時(shí)代的需要，增強(qiáng)內(nèi)控管理的持續(xù)累積經(jīng)歷，推動(dòng)內(nèi)控管理發(fā)展。改革思維是內(nèi)控發(fā)展的原動(dòng)力，是內(nèi)控發(fā)展的有力支撐，內(nèi)控發(fā)展的持續(xù)健全發(fā)展建立在改革思維基礎(chǔ)上，改革思維促進(jìn)了內(nèi)控發(fā)展的有效實(shí)施。各家醫(yī)院在內(nèi)控建設(shè)上要“補(bǔ)短板，強(qiáng)弱勢(shì)，固基本，促提升”。已經(jīng)發(fā)生經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)但尚未建立內(nèi)控制度的要抓緊制定。

醫(yī)療業(yè)務(wù)內(nèi)部控制：醫(yī)療業(yè)務(wù)工作要程序合法、過(guò)程規(guī)范、質(zhì)量一流，以規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量，讓患者的治療更具科學(xué)性。整頓藥品購(gòu)銷中的不良行為，臨床藥師參與對(duì)臨床科室診療活動(dòng)的監(jiān)督檢查，協(xié)助檢查臨床醫(yī)生的用藥情況及處方。物價(jià)部門、醫(yī)保部門制訂的診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行。開展用藥講座，對(duì)?？祁I(lǐng)域的新知識(shí)和國(guó)家指南要普及培訓(xùn)。應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的委員會(huì)制度，明確委員會(huì)的組織構(gòu)成和運(yùn)行機(jī)制。

科研、臨床試驗(yàn)室及教學(xué)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制：項(xiàng)目管理和績(jī)效考核一體化管理，讓績(jī)效考核有依有據(jù)?？蒲形镔Y采購(gòu)一體化管理，在科研系統(tǒng)中同步物資類型信息，精確統(tǒng)計(jì)科研物資信息，厘清采購(gòu)報(bào)銷審批流程。以項(xiàng)目為核心進(jìn)行預(yù)算費(fèi)用控制，通過(guò)預(yù)算管控、流程控制、定額管控等全方位、精細(xì)化費(fèi)用控制，達(dá)到項(xiàng)目資料和成果歸集與共享。建立實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目執(zhí)行中實(shí)驗(yàn)室服務(wù)，資產(chǎn)有序申請(qǐng)與管理，優(yōu)化實(shí)驗(yàn)室資源，提升服務(wù)響應(yīng)速度及服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)內(nèi)部控制：建立嚴(yán)格的患者轉(zhuǎn)診制度，建立完善的分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)體系。統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各理事單位的功能定位和職責(zé)分工。統(tǒng)一資源配置，建立衛(wèi)生人員雙向流動(dòng)機(jī)制。實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)責(zé)任共擔(dān)、利益共享。提高醫(yī)療資源利用效率，保證醫(yī)聯(lián)體科學(xué)可持續(xù)發(fā)展，全面提升健康服務(wù)水平。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)內(nèi)部控制：提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)效率，保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的安全。制定互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范。加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)新業(yè)態(tài)的準(zhǔn)入和監(jiān)管。強(qiáng)化衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)管責(zé)任，為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提供法治保障。明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的法律責(zé)任關(guān)系，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作各方按照合作協(xié)議書承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作流程、業(yè)務(wù)規(guī)范、溝通配合機(jī)制。

信息依托機(jī)制業(yè)務(wù)內(nèi)部控制：建立信息數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度，單位內(nèi)部控制系統(tǒng)融入單位信息系統(tǒng)建設(shè)整體規(guī)劃，單位中參加內(nèi)部控制體系建設(shè)的人員要經(jīng)過(guò)比較全面的培訓(xùn)，對(duì)內(nèi)部控制的相關(guān)工作認(rèn)知度和接受度較強(qiáng)。通過(guò)內(nèi)部控制系統(tǒng)提取式和嵌入式的集成，將內(nèi)部控制流程和要求融入，內(nèi)部控制信息系統(tǒng)要加強(qiáng)對(duì)單位內(nèi)部控制制度和控制文檔的管理和維護(hù)，確保并支持單位內(nèi)部控制職能部門對(duì)單位內(nèi)部控制的有效性，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制工作的持續(xù)完善和優(yōu)化。

（四）重視內(nèi)部控制人才，加大對(duì)經(jīng)濟(jì)管理人才培養(yǎng)力度

醫(yī)院要改變經(jīng)濟(jì)管理中重醫(yī)療輕管理的管理思維結(jié)構(gòu)，加大對(duì)經(jīng)濟(jì)管理人才的重視和培養(yǎng)，提高管理隊(duì)伍的專業(yè)水平。除了建立培養(yǎng)機(jī)制外，還要引進(jìn)高層次的經(jīng)濟(jì)管理人才。盡快落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度，發(fā)揮總會(huì)計(jì)師在經(jīng)濟(jì)管理中的作用。

（五）成立內(nèi)部控制評(píng)價(jià)監(jiān)督小組，實(shí)施有效的評(píng)價(jià)監(jiān)督

醫(yī)院要搭建獨(dú)立于醫(yī)院運(yùn)行的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)察，成立內(nèi)部控制評(píng)價(jià)監(jiān)督小組，保證工作中不受其他權(quán)力因素的干擾和限制。只有評(píng)價(jià)和監(jiān)督到位，才能使內(nèi)控制度更加完善和具有可操作性。內(nèi)部控制評(píng)價(jià)監(jiān)督小組應(yīng)定期召開評(píng)價(jià)會(huì)，對(duì)階段性檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)，使各執(zhí)行部門認(rèn)識(shí)到自己的不足，以改促建。

（六）加大外部監(jiān)督力度，增強(qiáng)相關(guān)人員責(zé)任意識(shí)

醫(yī)院要聘請(qǐng)外部審計(jì)事務(wù)所對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行審計(jì)，加大司法介入和懲治力度，把壓力轉(zhuǎn)化為動(dòng)力，促使醫(yī)院各部門嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部控制，對(duì)存在的問題要及時(shí)整改落實(shí)，完善內(nèi)部控制體系，確保內(nèi)部控制制度有效實(shí)施。

（七）加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)，創(chuàng)建完善新的經(jīng)濟(jì)管理科學(xué)體制

加強(qiáng)各部門之間的協(xié)調(diào)是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要工作，醫(yī)院部門之間針對(duì)不同的情況進(jìn)行協(xié)同配合，形成工作合力，推動(dòng)各項(xiàng)內(nèi)控制度和業(yè)務(wù)流程協(xié)同聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)效果。

（八）加大投入力度，推進(jìn)內(nèi)部控制信息化

對(duì)現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進(jìn)行很好地整合，推進(jìn)信息化建設(shè)，加大內(nèi)部控制信息化經(jīng)費(fèi)投入力度，改善內(nèi)控管理水平低下、運(yùn)行效率不高的局面。

四、小結(jié)

總而言之，隨著新時(shí)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，內(nèi)控管理工作要克服缺點(diǎn)和不足，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制管理中存在的問題及解決措施的探討，秉承嚴(yán)謹(jǐn)性和預(yù)見性等原則，執(zhí)行過(guò)程要提高科學(xué)性，制定目標(biāo)要合理，有助于提升醫(yī)院發(fā)展效率和質(zhì)量，提高內(nèi)控管理品質(zhì)，強(qiáng)化內(nèi)控管理理論創(chuàng)新和制度創(chuàng)新，提升內(nèi)控管理的影響力。做好醫(yī)院內(nèi)部控制管理的完善對(duì)策研究，如單位內(nèi)部重視程度不夠，思想觀念陳舊，創(chuàng)新意識(shí)不夠，適應(yīng)性不強(qiáng)，人力資源缺乏，監(jiān)督評(píng)價(jià)流于形式，各部門協(xié)調(diào)不暢，信息化落后等等。在此基礎(chǔ)上，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制管理措施，不斷完善內(nèi)部控制環(huán)境，通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)和創(chuàng)新意識(shí)，實(shí)現(xiàn)智能化內(nèi)部控制，建立風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向型內(nèi)部控制。規(guī)范內(nèi)部控制管理，加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制建設(shè)，形成常態(tài)化規(guī)范管理，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力，確保醫(yī)院真正提高管理水平，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控能力，保證醫(yī)院協(xié)調(diào)、持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。