彭珍珍,鄧小云,張畢奎,齊倩如,漆艷玲,方平飛(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院藥學(xué)部,長(zhǎng)沙 410011)
靜脈輸注是一種直接、侵入性用藥過(guò)程,因此靜脈用藥的安全性尤為重要[1-2]。靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)的建立對(duì)于靜脈用藥安全調(diào)配具有重要的意義,PIVAS 是指在符合GMP 標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下,由受過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員,嚴(yán)格按照操作程序,進(jìn)行包括全身靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥物的調(diào)配,為臨床藥物治療與合理用藥提供服務(wù)的場(chǎng)所,其將原來(lái)分散在各個(gè)病區(qū)不潔凈的環(huán)境中調(diào)配靜脈滴注藥物的模式轉(zhuǎn)變?yōu)樵谒帉W(xué)監(jiān)護(hù)下在潔凈的環(huán)境中(萬(wàn)級(jí)潔凈區(qū)、局部百級(jí))集中調(diào)配、檢查、分發(fā)的管理模式,可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù),是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的重要內(nèi)容[3]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),我國(guó)已有2000 余家醫(yī)院建立了PIVAS[4]。對(duì)156 所樣本醫(yī)院共計(jì)1 323 852 例住院患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究,發(fā)現(xiàn)住院患者平均每床日使用輸液瓶(袋)數(shù)為3.76 瓶,平均每床日使用輸液體積為782.67 mL,人均輸液時(shí)間為7.39 d[5],醫(yī)院輸液量仍然很高,對(duì)醫(yī)院PIVAS 輸液配置效率和配置質(zhì)量有較高的要求,而PIVAS 的醫(yī)院感染控制與調(diào)配工作各環(huán)節(jié)直接關(guān)系到輸液成品質(zhì)量,管理不當(dāng)可直接造成患者輸液反應(yīng)的發(fā)生[6]。PIVAS 調(diào)配工作包括排藥、核對(duì)、配置、復(fù)核工作環(huán)節(jié),采用一套合適的調(diào)配模式將這些環(huán)節(jié)合理化、規(guī)范化和科學(xué)化,將有利于PIVAS 工作的順利開展,為住院患者提供安全、合理的用藥。
我院是一家大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院,共有編制床位3500 張,擁有40 個(gè)臨床科室,PIVAS成立于2009年,負(fù)責(zé)全院腸外營(yíng)養(yǎng)液、化療藥物及9 個(gè)臨床科室的普通藥物和抗菌藥物的配置,隨著PIVAS 規(guī)模不斷發(fā)展,計(jì)劃承擔(dān)更多臨床科室普通藥物、抗菌藥物的配置,配置量將大幅度增加。為了滿足日益增長(zhǎng)的輸液成品產(chǎn)量,我院PIVAS 將根據(jù)輸液主藥、溶媒種類、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、臨床需求等因素,制訂一組符合醫(yī)院實(shí)際情況的新型調(diào)配模式——腸外營(yíng)養(yǎng)化療藥物采取傳統(tǒng)單筐單瓶排藥核對(duì)模式,普通藥物、抗菌藥物采取集中排藥核對(duì)模式,并合并“配輔相結(jié)合”的配置復(fù)核模式。
傳統(tǒng)的單筐單瓶排藥核對(duì)模式,即排藥人員將每張輸液標(biāo)簽貼在對(duì)應(yīng)的溶媒瓶上,與標(biāo)簽上的主藥一同放入一個(gè)藥筐中,核對(duì)無(wú)誤后將藥框堆疊傳入配置倉(cāng)內(nèi)。該模式的優(yōu)點(diǎn)是操作過(guò)程簡(jiǎn)單,易于校正,但排藥時(shí)間長(zhǎng),工作效率低,需要大量藥筐,疊放的藥筐堆放不易查找,不適用于產(chǎn)量較高的PIVAS[7]。而集中排藥核對(duì)模式,即系統(tǒng)自動(dòng)將主藥和溶媒的種類、規(guī)格、劑量完全一致的處方進(jìn)行匯總,匯總主藥和溶媒總數(shù)量,審方藥師審核醫(yī)囑后打印集中調(diào)配匯總單,排藥人員按匯總單拿藥,集中排藥核對(duì)模式提高了工作速度,減少了差錯(cuò)率,我院PIVAS 根據(jù)不同藥品種類的特點(diǎn)制訂了匹配的排藥核對(duì)模式。
1.2.1 腸外營(yíng)養(yǎng)液和化療藥物 腸外營(yíng)養(yǎng)液包含的藥品種類繁多,每位患者的營(yíng)養(yǎng)液不盡相同,而患者對(duì)化療藥物劑量呈現(xiàn)個(gè)性化需求。我院PIVAS 負(fù)責(zé)全院腸外營(yíng)養(yǎng)液和化療藥物的配置,長(zhǎng)期醫(yī)囑集中在下午下達(dá)到PIVAS,臨時(shí)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不集中,因此,腸外營(yíng)養(yǎng)液和化療藥物并不適合采用集中排藥核對(duì)模式,故仍采用單筐單瓶的排藥核對(duì)模式。
1.2.2 普通藥物和抗菌藥物 PIVAS 僅負(fù)責(zé)普通藥物和抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑的配置,隨機(jī)調(diào)取了我院一周內(nèi)該類型藥物的醫(yī)囑,經(jīng)匯總分析發(fā)現(xiàn),所有病區(qū)該類型藥物的醫(yī)囑一致性比例較高(溶媒、品種、劑量完全一樣),因此實(shí)行集中排藥核對(duì)模式。審方藥師審核醫(yī)囑打印匯總單后,由兩個(gè)人進(jìn)行集中貼簽,貼簽人員根據(jù)貼簽機(jī)屏幕顯示的信息選擇對(duì)應(yīng)的溶媒品種,勻速穩(wěn)定地將溶媒放置在傳送帶上,貼簽機(jī)按系統(tǒng)所錄入處方信息打印在溶媒瓶上,排藥人員在貼簽機(jī)一端將匯總單進(jìn)行掃描,根據(jù)匯總單上藥品的信息排入藥筐內(nèi),并將匯總單一起放入。排藥人員依據(jù)統(tǒng)排匯總單進(jìn)行擺藥,最后核對(duì)人員進(jìn)行核對(duì)并簽名。
我院PIVAS 的配置復(fù)核流程采取“配輔相結(jié)合”模式,打破了配置復(fù)核僵化分開的流程,配置人員和輔助人員既有分工也有合作,盡其力負(fù)其責(zé),簡(jiǎn)化了工作流程,保證配置質(zhì)量,細(xì)化工作流程,提高工作效率。配置和復(fù)核都在配置倉(cāng)內(nèi)完成,在倉(cāng)內(nèi)即刻復(fù)核縮短了成品藥液在PIVAS 的滯留時(shí)間,潔凈區(qū)完成復(fù)核相比控制區(qū)復(fù)核避免了空安瓿傳出配置倉(cāng)產(chǎn)生轉(zhuǎn)移性污染。
1.3.1 腸外營(yíng)養(yǎng)液 腸外營(yíng)養(yǎng)液配置采取“一配一輔”模式,輔助人員首次核對(duì)進(jìn)倉(cāng)藥品,配置人員再次核對(duì)并按照正確的順序?qū)⑺幤芳尤胂鄳?yīng)的溶媒中,非整支藥品需在輸液標(biāo)簽上打鉤確認(rèn)已正確添加并簽名。輔助人員需在配置人員加藥時(shí)同步核對(duì),監(jiān)督配置人員加藥順序,確保加入藥品的準(zhǔn)確度和精確度,再將溶媒按正確順序灌入營(yíng)養(yǎng)袋中并簽名。配置好的腸外營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)傳出窗送出倉(cāng)外,藥師檢查腸外營(yíng)養(yǎng)液的顏色有無(wú)異常,有無(wú)滲漏,有無(wú)異物,并置于電子秤上進(jìn)行稱重,然后計(jì)算實(shí)際重量與理論重量的差值,再次判斷腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置是否準(zhǔn)確,并簽字確認(rèn)。
1.3.2 普通藥物、抗菌藥物和化療藥物 普通藥物、抗菌藥物和化療藥物的配置也是采用“配輔相結(jié)合”模式,輔助人員首先核對(duì)進(jìn)倉(cāng)藥品并簽字,做好無(wú)菌消毒處理,將即將配置的藥品置于配置臺(tái)上,配置人員再核對(duì)每單輸液標(biāo)和藥品并依次配置,配置完畢后輔助人員檢查空安瓿及溶媒的種類和數(shù)量,非整支藥品檢查殘余藥品量是否準(zhǔn)確,并觀察成品輸液的澄明度、有無(wú)漏液,確認(rèn)無(wú)誤后輸送出倉(cāng)。由于部分普通藥物成品輸液含有多種藥品,且有非整支劑量,配置時(shí)間較長(zhǎng),“一配一輔”的搭配正好滿足配置速度。而抗菌藥物、化療藥物所配置輸液雖為單一主藥,但很多為難溶性粉針劑,配置速度較慢,因此采取“兩配一輔”的搭配模式。各類藥物調(diào)配模式內(nèi)容見表1。
表1 各類型藥物調(diào)配模式Tab 1 Dispensing modes of various drugs
我院傳統(tǒng)調(diào)配模式為所有藥品單筐單瓶排藥核對(duì),無(wú)配輔復(fù)核模式,現(xiàn)用新型調(diào)配模式為單筐單瓶和集中排藥核對(duì)模式相結(jié)合,并合并配輔相結(jié)合復(fù)核的模式。采用回顧性分析法,收集我院PIVAS 新型調(diào)配模式實(shí)施前(2021年9月)和實(shí)施后(2021年11月)的數(shù)據(jù),分別納入對(duì)照組(傳統(tǒng)調(diào)配模式)和觀察組(新型調(diào)配模式),對(duì)各類型藥物排藥核對(duì)時(shí)間、配置復(fù)核時(shí)間、過(guò)程差錯(cuò)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比分析。采用SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,數(shù)據(jù)資料用±s表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1.1 排藥核對(duì)時(shí)間 對(duì)照組和觀察組排藥核對(duì)時(shí)間均從藥師拿到輸液標(biāo)簽到完成所有核對(duì)。因只有普通藥物和抗菌藥物的排藥核對(duì)模式進(jìn)行了改進(jìn),且這兩類藥物同時(shí)排藥核對(duì),所以僅對(duì)這兩類藥物每天的排藥核對(duì)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2.1.2 配置復(fù)核時(shí)間 觀察組和對(duì)照組配置復(fù)核時(shí)間均從配置人員在倉(cāng)內(nèi)配置第一支藥物到所有藥物在倉(cāng)內(nèi)復(fù)核完成為止,所有藥物類型的配置復(fù)核模式都進(jìn)行了改進(jìn),對(duì)所有類型的藥物每天的配置復(fù)核時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2.1.3 過(guò)程差錯(cuò)數(shù) 每日統(tǒng)計(jì)觀察組和對(duì)照組各類藥品的排藥核對(duì)、配置復(fù)核過(guò)程中出現(xiàn)的差錯(cuò)數(shù)。
2.2.1 排藥核對(duì)時(shí)間對(duì)比結(jié)果 普通藥物及抗菌藥物排藥核對(duì)過(guò)程各指標(biāo)對(duì)比見表2,結(jié)果表明觀察組的平均排藥核對(duì)時(shí)間和過(guò)程差錯(cuò)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),即普通藥物和抗菌藥物采用集中排藥核對(duì)模式顯著提高了工作效率。
表2 普通藥物及抗菌藥物排藥核對(duì)過(guò)程各指標(biāo)對(duì)比Tab 2 Indexes in medicine arrangement and checking of common antibiotics
2.2.2 配置復(fù)核對(duì)比結(jié)果 配置復(fù)核對(duì)比結(jié)果見表3,各觀察組的平均配置復(fù)核時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。即各類藥品采用配輔相結(jié)合的配置復(fù)核模式后顯著提高了工作效率。
表3 各類型藥物配置復(fù)核過(guò)程各指標(biāo)對(duì)比Tab 3 Indexes in dispensing and checking process of various drugs
2.2.3 過(guò)程差錯(cuò)數(shù)對(duì)比結(jié)果 具體數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)分析對(duì)比結(jié)果見表2 和表3,除抗菌藥物外,其他各類型藥物配置復(fù)核過(guò)程中的差錯(cuò)數(shù)均顯著低于對(duì)照組。結(jié)果顯示,在我院PIVAS 采取新型調(diào)配模式后,在排藥配置人員總數(shù)不變的情況下,排藥核對(duì)和配置復(fù)核兩個(gè)過(guò)程的工作效率顯著提高,工作時(shí)間減少,工作差錯(cuò)數(shù)降低,新型配置模式對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)整,精簡(jiǎn)了工作環(huán)節(jié),優(yōu)化了工作流程,提高了調(diào)配人員專注力。
國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采取單一的單排模式或集中調(diào)配模式,相比于已報(bào)道的PIVAS 調(diào)配模式[8-10],我院PIVAS 通過(guò)對(duì)實(shí)際情況的摸索,不拘泥于單一的排藥核對(duì)、配置復(fù)核模式,而是根據(jù)實(shí)際情況,不同藥品類型匹配不同的調(diào)配模式,且比較了傳統(tǒng)的配置復(fù)核模式和“配輔相結(jié)合”的配置復(fù)核模式,肯定了“配輔相結(jié)合”的配置復(fù)核模式的高效率、低差錯(cuò)的優(yōu)勢(shì)。
新型調(diào)配模式相比于傳統(tǒng)模式,各個(gè)工作環(huán)節(jié)更精確化,調(diào)配流程中崗位更細(xì)化,需要調(diào)配人員能夠勝任各個(gè)工作崗位,在新型調(diào)配模式制訂過(guò)程中,為了保證工作效率及調(diào)配人員在各個(gè)工作崗位流轉(zhuǎn)率,我們根據(jù)每個(gè)崗位工作難易程度制訂了不同系數(shù)積分的績(jī)效考核和智能化精細(xì)排班系統(tǒng),績(jī)效考核系統(tǒng)和排班系統(tǒng)的制訂采用了PDCA 循環(huán)管理模式,經(jīng)過(guò)不斷優(yōu)化保障了新型調(diào)配模式的順利實(shí)施。PIVAS 的發(fā)展也離不開先進(jìn)軟硬件系統(tǒng)的支持,我院PIVAS 采用了輸液配置掃描信息確認(rèn)系統(tǒng),藥師在配置藥物前PDA 掃描每瓶輸液標(biāo)簽上的二維碼,如果該瓶輸液停止了醫(yī)囑或批次不適宜,將語(yǔ)音播報(bào)提醒藥師,保障了藥師配置時(shí)的專注度和成品輸液配置的準(zhǔn)確性。智能貼簽機(jī)的使用也降低了工作錯(cuò)誤率,提高了貼簽速度,國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院PIVAS 的發(fā)展也依托于先進(jìn)的軟硬件支持,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的智能貼簽機(jī)在醫(yī)囑處方的溶媒發(fā)生更改時(shí)進(jìn)行警示音提醒,若溶媒擺放錯(cuò)誤,貼簽機(jī)會(huì)停止工作等功能,實(shí)現(xiàn)了對(duì)溶媒的零差錯(cuò)識(shí)別[11];河北省人民醫(yī)院的PIVAS 運(yùn)用醫(yī)療信息系統(tǒng)建立細(xì)胞毒性藥物的全流程信息化閉環(huán)管理,提升了PIVAS 的藥學(xué)服務(wù)整體水平[12]。
這套以智能化績(jī)效考核和排班系統(tǒng)為依托,先進(jìn)的軟硬件為支持,傳統(tǒng)單排和集中統(tǒng)排相結(jié)合,配置和復(fù)核一體化的PIVAS 新型調(diào)配模式,符合我院實(shí)際情況,保證了藥品調(diào)配質(zhì)量,提高了調(diào)配效率,降低了工作差錯(cuò),為住院患者提供安全用藥。