趙俐黎采用針?biāo)幗Y(jié)合分階段治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)*

王慶波，經(jīng)雙雙，鄭雪

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種臨床常見(jiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕疾病，主要表現(xiàn)為腰骶部的炎性改變，并以中軸關(guān)節(jié)韌帶鈣化融合骨質(zhì)化為主，常伴有其他關(guān)節(jié)和內(nèi)臟炎性改變[1]。該病具有明顯的性別特點(diǎn)，男女發(fā)病比為 2～31，好發(fā)于15～40歲青壯年男性，兒童及40歲以上者少見(jiàn)[2-3]。目前，AS的發(fā)病率為0.1%～1.4%，且具有高致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。目前，AS尚缺乏系統(tǒng)的治療方案，臨床常采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療，雖然能改善患者臨床癥狀，但有較大的不良反應(yīng)[6-8]。

中醫(yī)藥治療AS歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有該病的相關(guān)記載，如《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者……開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！薄皟E”有“脊背彎曲”“曲背”之義，王冰注釋“僂”為“身體俯曲，不能直立”。該病多因風(fēng)、寒、濕等邪氣，痹阻氣血、經(jīng)脈，導(dǎo)致筋脈拘攣，屈伸不利[9]。中醫(yī)辨證治療有較好療效[10]。針灸可刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)循行，改善邪阻經(jīng)絡(luò)、經(jīng)脈拘急不通的癥狀，故針?biāo)幗Y(jié)合更能針對(duì)疾病“邪阻脈絡(luò)，筋脈拘攣”的病機(jī)，緩解患者的臨床癥狀[11-13]。趙俐黎主任是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，臨證30余年，擅長(zhǎng)治療AS，提出分階段經(jīng)絡(luò)辨治的思路，療效明顯。筆者有幸侍診，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 第一階段：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)病證和督脈病證

趙俐黎認(rèn)為，第一階段為疾病的初期，最先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以腰骶、胯疼痛，僵直不舒，晨起較重、活動(dòng)后緩解為癥狀，部分患者甚至無(wú)任何不適。按經(jīng)絡(luò)辨證，AS第一階段主要是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)病證，因足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂……其支者，從腰中下挾脊貫臀，入腘中?！倍闾?yáng)膀胱經(jīng)疾病“是動(dòng)則病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥，是主筋所生病者……項(xiàng)，背，腰，尻，腘，踹，腳皆痛，小指不用。”隨著疾病發(fā)展，患者出現(xiàn)沿脊柱由下而上、漸及胸椎、頸椎(少數(shù)可見(jiàn)由上而下)的失用，或見(jiàn)生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能，經(jīng)絡(luò)辨證當(dāng)屬督脈病證[14]。因此，AS第一階段主要為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)病證和督脈病證。

AS第一階段，病在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈，故治療以除痹止痛為主，發(fā)汗通絡(luò)為輔，可選用羌活勝濕湯[15]、大秦艽湯，加麻黃、桂枝和蟲(chóng)類藥物如烏梢蛇或金錢(qián)蛇。羌活勝濕湯祛風(fēng)勝濕止痛，治療風(fēng)濕客于太陽(yáng)經(jīng)脈之腰脊疼痛的痹證。大秦艽湯治療氣血虧虛、風(fēng)邪趁機(jī)入中經(jīng)絡(luò)所致痹證。方中羌活、蔓荊子入太陽(yáng)經(jīng)，祛風(fēng)舒筋、勝濕解痙，為君藥；秦艽、獨(dú)活、防風(fēng)、藁本解表祛風(fēng)勝濕，為臣藥；因本病多正氣不足，營(yíng)血虛弱，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛入中，氣血閉阻，經(jīng)絡(luò)不暢，血不養(yǎng)筋，可用八珍湯去人參(白術(shù)、茯苓、甘草、川芎、白芍、熟地黃、當(dāng)歸)補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，使氣血足而筋脈榮，經(jīng)絡(luò)通則風(fēng)自散，加上生地黃、石膏清熱，并制約諸風(fēng)藥之溫燥，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，是使藥。佐以麻黃6 g，10劑后或患者服藥后汗多則改用桂枝10 g以微發(fā)汗；加烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)。

針灸治療常以針刺、督灸、刺絡(luò)拔罐為主。針刺選用督脈穴、夾脊穴、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴為主，遠(yuǎn)端選穴常用后溪(通督脈)、昆侖(輸穴)和委中(合穴)，手法用強(qiáng)刺激瀉法，每天1次，10次為1個(gè)療程。督灸又稱長(zhǎng)蛇灸、鋪灸，可以通督散寒、壯骨透肌、破瘀散結(jié)、通痹止痛。趙俐黎主任改進(jìn)了督灸方法，首先，擴(kuò)大施灸部位，包括督脈、膀胱經(jīng)的第一、二側(cè)線、頸項(xiàng)部。其次，施灸的姜末厚度、寬度、艾柱大小、施灸時(shí)間等進(jìn)行了調(diào)整，每周治療1次。刺絡(luò)放血治療，主要選用背部督脈和背俞穴，用8號(hào)注射器針頭散刺后拔罐，可以瀉熱祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)止痛，改善肌肉韌帶的僵硬癥狀。每次選用10個(gè)穴位，每周2次。

2 第二階段：三陽(yáng)經(jīng)和督脈同病

AS發(fā)展到第二階段為疾病中期，常出現(xiàn)三陽(yáng)經(jīng)和督脈同病。隨著AS的不斷發(fā)展，患者除脊柱兩側(cè)的癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)下肢大關(guān)節(jié)為主的外周關(guān)節(jié)受累，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，下肢活動(dòng)受限等[16]。此時(shí)，疾病往往從單純的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈病證演變?yōu)槿?yáng)經(jīng)病變，涉及到足少陽(yáng)膽經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)。足少陽(yáng)膽經(jīng)循行于下肢的外側(cè)，“是主骨所生病者……胸、脅、肋、髀、膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛，小指次指不用?！弊汴?yáng)明胃經(jīng)循行于下肢和前外側(cè)，“是主血所生病者……膝臏腫痛，循膺、乳、氣街、股、伏兔、鼾外廉，足附上皆痛，中指(趾)不用”。

第二階段治療：以通補(bǔ)為主，溫補(bǔ)為輔。此階段患者脊柱的鈣化和僵硬加劇，應(yīng)搜風(fēng)通絡(luò)、蠲痹壯骨、破血通絡(luò)。趙俐黎主任選用蠲痹湯[17]合五蟲(chóng)四藤湯加減。方用羌活、獨(dú)活、秦艽祛風(fēng)勝濕；全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇、土鱉蟲(chóng)溫陽(yáng)活血、搜剔骨肉關(guān)節(jié)藏伏之頑風(fēng)固寒及纏綿濕邪；忍冬藤、雞血藤、絡(luò)石藤、鉤藤、桑枝、青風(fēng)藤等通經(jīng)活絡(luò)止痛；黃芪、肉桂、乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸、川芎等溫補(bǔ)氣血、活血通絡(luò)，達(dá)到血行風(fēng)自滅的治療效果。因患者需長(zhǎng)時(shí)間服藥，故將上方打粉，膠囊送服，每次3～9 g，每日3次。

AS發(fā)展到第二階段，陽(yáng)氣已虛，疾病較重。當(dāng)以火龍灸、溫經(jīng)通痹灸結(jié)合筋骨針、刺絡(luò)拔罐療法等治療，每日1次，5次為1個(gè)療程。溫經(jīng)通痹灸治療方法類似于督灸，只是治療部位改為關(guān)節(jié)，應(yīng)用特殊的器具將藥物和姜末固定于關(guān)節(jié)部位，從而實(shí)施隔姜灸療法，每周治療1次。筋骨針是一種微型針刀，在患者疼痛的部位(腰背/頸部)取脊柱棘突下和棘突旁開(kāi)1.5 cm處為穴位，選取10點(diǎn)，進(jìn)行操作，每周2次。刺絡(luò)拔罐根據(jù)情況選用經(jīng)穴放血。

3 第三階段：三陰經(jīng)病證

AS發(fā)展到第三階段則為疾病后期，疾病由經(jīng)絡(luò)傳入臟腑，屬三陰經(jīng)病證范疇。該階段，患者會(huì)出現(xiàn)脊股內(nèi)后廉痛、腹脹、泄瀉、心煩、目赤腫痛、胸悶氣短等[18]。治療當(dāng)以溫補(bǔ)為主，兼顧止痛，方選右歸丸、獨(dú)活寄生湯等[19]。方中桑寄生、杜仲、附子、肉桂、鹿角膠、菟絲子、牛膝溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精補(bǔ)髓，強(qiáng)壯筋骨；桑寄生、牛膝有祛風(fēng)濕通絡(luò)作用。獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)散寒勝濕、止痛，其中獨(dú)活善下行，祛下焦與筋骨間的寒濕之邪；細(xì)辛入少陰腎經(jīng)，搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪，且能止痛；秦艽舒筋絡(luò)、通利關(guān)節(jié)；熟地黃、枸杞子、山茱萸、山藥、當(dāng)歸、川芎、生地黃、白芍滋陰養(yǎng)血和血，人參、茯苓、甘草健脾益氣，充氣血，填精髓。白芍用量多在30 g以上[20]。

此階段針灸治療常以督灸、天灸為主，每周1～2次，督灸長(zhǎng)于益腎通督、溫陽(yáng)散寒、壯骨透肌、破瘀散結(jié)、通痹止痛天灸法是在背部督脈和背俞穴采用寒痹通(生川烏、生草烏、生半夏、生天南星等)進(jìn)行穴位貼敷，使穴位微微發(fā)泡，每周1次。在腧穴選擇上，除督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴外，還可根據(jù)疾病累及的臟腑、經(jīng)絡(luò)選用相應(yīng)腧穴。

4 病案舉隅

孟某某，男，17歲，2021年3月以腰背疼痛多年、加重半年為主訴來(lái)診。患者腰背疼痛，反復(fù)發(fā)作，時(shí)有頸項(xiàng)部疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照腰椎間盤(pán)突出、腰背肌筋膜炎治療，療效不佳。半年前疼痛加重，特點(diǎn)是晨起疼痛較重，受涼后加重，并伴有雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)作時(shí)行走困難，服用布洛芬等可緩解。根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，下肢活動(dòng)受限等特點(diǎn)，屬于AS第二階段。趙俐黎主任根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，認(rèn)為該患者為足三陽(yáng)經(jīng)和督脈并病，給予蠲痹湯合五蟲(chóng)四藤湯治療。藥物組成：羌活15 g，獨(dú)活15 g，秦艽12 g，白芍20 g，全蝎6 g，蜈蚣6 g，烏梢蛇12 g，雞血藤30 g，絡(luò)石藤20 g，鉤藤 20 g，黃芪30 g，桂枝10 g，乳香6 g，沒(méi)藥6 g，當(dāng)歸12 g，川芎15 g。14劑，每日1劑，水煎服，每日3次。同時(shí)，采用筋骨針?biāo)山饧怪鶅蓚?cè)膀胱經(jīng)、放血拔罐、督灸，每3 d 1次?；颊呓?jīng)過(guò)14 d的治療，疼痛基本消失，脊柱活動(dòng)度明顯增加?？紤]患者需長(zhǎng)期服藥，故將上藥按比例制成膠囊，每次3 g，每日3次，口服。并應(yīng)用寒痹通外敷肝俞、腎俞、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉等，隔日1次，每次4 h。持續(xù)治療半年，腰背痛未再發(fā)作。

5 小結(jié)

AS早期(第一階段)常表現(xiàn)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈病證；疾病中期(第二階段)出現(xiàn)三陽(yáng)經(jīng)和督脈同病，此階段外邪由表及里，由淺入深；疾病后期(第三階段)，則會(huì)出現(xiàn)三陰經(jīng)病證，外邪已由經(jīng)絡(luò)傳入臟腑，屬于“陰證”范疇，病情較重。分階段經(jīng)絡(luò)辨證治療可改善患者臨床癥狀，阻止病情進(jìn)展。