基于“態(tài)靶辨證”分析扶正通絡(luò)方治療肺間質(zhì)纖維化*

都紫微，張煒

1.上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201804； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021

中西醫(yī)學(xué)雖然分屬于不同的醫(yī)療體系，但兩者都以人體的生命、健康與疾病等為研究對象，以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平為研究目標(biāo)，由于根植于不同的哲學(xué)文化背景，兩者之間差異顯著[1]。中西醫(yī)臨床上各有所長，亦有所短，西醫(yī)擅長人體物質(zhì)結(jié)構(gòu)的精細(xì)分析，中醫(yī)注重人體功能狀態(tài)的宏觀評估，兩者并不是對立的，而是互相借鑒、相互補(bǔ)充的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查可作為中醫(yī)望、聞、問、切的微觀延伸；中醫(yī)學(xué)的整體觀念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，旨在促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從整體而非局部來認(rèn)識疾病、治療疾病?！皯B(tài)靶辨證”是將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“宏觀辨證”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“微觀辨病”的探索結(jié)合，以達(dá)到臨床最佳療效。本文基于“態(tài)靶辨證”理論，探討上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院呼吸科張煒主任臨床經(jīng)驗(yàn)方——扶正通絡(luò)方對肺間質(zhì)纖維化的治療作用。

1 肺間質(zhì)纖維化

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肺間質(zhì)纖維化的認(rèn)識肺間質(zhì)纖維化是一種慢性、進(jìn)行性、致命性的間質(zhì)性疾病[2]。本病病因尚不明確，但ATS/ERS/JRS/ALAT指南指出，其可能的高危致病因素有吸煙、環(huán)境暴露、微生物因素、胃食管反流、遺傳因素、糖尿病等[3]。目前，肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為是肺泡上皮持續(xù)性微損傷并伴有異常修復(fù)過程[4]，以肌成纖維細(xì)胞異?；罨?、細(xì)胞外基質(zhì)過度積聚、肺瘢痕形成為主要特征[5]，肺臟在受到諸如病毒感染、細(xì)胞損傷、氧化應(yīng)激、促纖維因子、炎癥因子等損傷后，靜止的肌成纖維細(xì)胞暴露在不同的促纖維化介質(zhì)中，然后向活化的肌成纖維細(xì)胞表型分化，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)過度積聚[6]，最終導(dǎo)致肺絡(luò)結(jié)構(gòu)的破壞和功能的喪失[7]。由于絕大部分肺纖維化病因尚不明確，故又稱之為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。而特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中最為常見的是以肺纖維化為主要病變的疾病類型，稱之為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。本病好發(fā)于中老年人，男性多于女性，臨床以咳嗽、咳痰、喘息、氣喘、呼吸困難等為主要癥狀，最終發(fā)展為呼吸衰竭。治療多以抗炎(糖皮質(zhì)激素為主)、抗氧化、抗纖維化等治療為主，但療效常達(dá)不到預(yù)期，其致死率和難治率較高。

1.2 中醫(yī)對肺間質(zhì)纖維化的認(rèn)識肺間質(zhì)纖維化屬中醫(yī)學(xué)“肺痿”“肺痹”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“肺痹”之名，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！盵8]《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣。”[8]肺痿之名，始見于《金匱要略》[9]，清代醫(yī)家唐容川對肺痿的病理形態(tài)做了較為形象的論述：“肺葉枯燥，不能覆下，則翹舉而氣亦上逆……肺葉痿而不下垂，乃肺痿之重證也”。

肺為嬌臟，通于外界，當(dāng)肺衛(wèi)不固時(shí)，六淫之邪，情志內(nèi)傷，致肺虛絡(luò)傷。肺主氣，腎納氣，肺腎同源，肺氣虧虛，久傷腎氣，故而致肺腎兩虛[10]?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”“氣行則血行，氣滯則血瘀”，肺腎氣虛，氣不行則血不行，氣滯而血瘀[11]；肺失主氣之能，腎失納氣之用，氣化失司，水津之液代謝障礙，聚而化為痰飲，痰瘀壅結(jié)，痹阻肺絡(luò)，滋生肺病?！端貑枴づe痛論》云：“百病生于氣也?！弊硬〖澳?，肺虛日久則脾虛，致體內(nèi)水谷精微、水液正常吸收、轉(zhuǎn)輸、達(dá)布全身，體內(nèi)水液代謝障礙水濕內(nèi)停，聚久成痰[12-15]。

綜上所述，肺間質(zhì)纖維化病位在肺，濕、痰、瘀、虛貫穿病之全程。崔紅生等[16]認(rèn)為，肺痿、肺痹分別反映了肺間質(zhì)纖維化發(fā)展的不同階段，所表現(xiàn)出的病機(jī)特點(diǎn)也不同。邪氣入侵，痹阻肺絡(luò)，氣不行血，絡(luò)脈瘀阻；肺痿之病從其疾病本身而言，以虛為主，指肺痿弱不用，氣血不足，肺絡(luò)失養(yǎng)，而肺痿和肺痹在一定條件下又可以相互影響，互相轉(zhuǎn)換，故兩者均可以診斷肺間質(zhì)纖維化。李國勤教授將本病的病因病機(jī)歸納為痰濁、瘀血、肺腎氣虛。李教授認(rèn)為，肺通于外，易受外邪侵襲；肺為嬌臟，易受體內(nèi)痰濁、瘀血內(nèi)侵，而發(fā)為咳喘諸證，病之日久，入于脈絡(luò)、營血，而成痰濁、瘀血，膠著纏綿，難愈難清，喘而耗氣，日久腎氣不足，導(dǎo)致腎氣虧虛，納氣失司，而見喘脫重癥，氣盡而脫，陰陽離決[17]。韓樹人認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化病位主要在肺、腎，病機(jī)主要為氣虛血瘀，治療以補(bǔ)氣益腎、活血化瘀為基本方法[18]。

2 基于“態(tài)靶辨證”分析扶正通絡(luò)方對肺間質(zhì)纖維化的作用

2.1 扶正通絡(luò)方扶正通絡(luò)方是曙光醫(yī)院張煒主任治療肺間質(zhì)纖維化非急性加重期的自擬經(jīng)驗(yàn)方，全方遵“補(bǔ)虛通絡(luò)”之旨。方由生地黃、山茱萸、女貞子、懷牛膝、菟絲子、五味子、蛤蚧、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、三七粉等組成。從肺之氣絡(luò)病變出發(fā)，以補(bǔ)虛通絡(luò)為治療原則，以大劑量的生地黃為君藥，取其藥性甘寒，滋陰補(bǔ)腎，金水相生，清肺金之虛火，滋養(yǎng)肺之絡(luò)脈；山茱萸、菟絲子性溫，溫補(bǔ)陰陽，激發(fā)腎氣，取“陽中求陰”之意；橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)通于肺絡(luò)，引藥入絡(luò)。扶正通絡(luò)方性平溫和，補(bǔ)虛通絡(luò)，“調(diào)補(bǔ)兼施，寓治于補(bǔ)，寓補(bǔ)于通”收效顯著。

2.2 扶正通絡(luò)方治療肺間質(zhì)纖維化之“調(diào)態(tài)”“態(tài)”指疾病發(fā)展變化的態(tài)勢，乃失衡之態(tài)也，若機(jī)體平衡機(jī)能失司，則會呈現(xiàn)出各種病“態(tài)” (如虛態(tài)、實(shí)態(tài)、瘀態(tài)等)，而識態(tài)、調(diào)態(tài)、穩(wěn)態(tài)則是中醫(yī)治病之所長?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化是由肺痹轉(zhuǎn)變?yōu)榉勿舻倪^程，病之初期感邪加重以痹為主，遷延日久不愈以痿為要，病理要素為濕、毒、瘀、痰、虛。張煒主任辨治肺系疾病時(shí)，以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，辨證圍繞“虛瘀合邪，肺氣絡(luò)傷”。認(rèn)為病之初感以痹之瘀態(tài)為主，治之以通痹之法，久之以痿之虛態(tài)為要，治以益氣養(yǎng)陰為主。但臨證時(shí)，多見痹痿并存，呈虛實(shí)錯(cuò)雜之“虛瘀合邪”之態(tài)。誠如葉天士所言 “久病成積、久病入絡(luò)。”《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛?！狈文藡膳K，不耐寒熱更迭，邪犯于肺，肺失宣降，衛(wèi)氣不固，營血失衡，肺絡(luò)血瘀，氣機(jī)郁滯，升降失常，津液虧虛，痰瘀阻絡(luò)，積久化火，灼傷脈絡(luò)，痰濁瘀血，積郁肺臟，久積于此，加重肺虛。

針對肺間質(zhì)纖維化“虛瘀合邪”之態(tài)，扶正通絡(luò)方中以大量生地黃為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》載生地黃：“逐血痹，除痹”，一味藥通補(bǔ)兼施，寓補(bǔ)于通，寓通于補(bǔ)。菟絲子性溫，溫補(bǔ)陰陽，補(bǔ)而不滯，陽中求陰；山茱萸性微溫，味酸澀，酸澀收斂，補(bǔ)益腎氣；橘絡(luò)與絲瓜絡(luò)，形似肺之絡(luò)脈，以形調(diào)形之意，引藥入于肺絡(luò)，取其通絡(luò)化痰，調(diào)氣化痰引經(jīng)用；三七性溫，苦溫入血，溫潤不燥，通補(bǔ)并施；五味子酸甘收斂，斂肺滋腎，益氣生津?！侗静萁?jīng)疏》云：“五味子主益氣者，肺主諸氣，酸能收，正入肺補(bǔ)肺，故益氣也。其主咳逆上氣者，氣虛則上壅而不歸元，酸以收之，攝氣歸元，則咳逆上氣自除矣?！睉雅Ｏパa(bǔ)腎逐瘀通經(jīng)；蛤蚧補(bǔ)肺益腎、納氣定喘，其味咸引藥入腎。葉天士言其：“夫精血有情，以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)……血肉有情栽培身內(nèi)之精血，多用自有益”。

2.3 扶正通絡(luò)方治療肺間質(zhì)纖維化之“定靶”肺間質(zhì)纖維化臨床上常見咳嗽、咳痰、喘息、氣短、神疲、乏力等“癥靶”，還可見肺功能指標(biāo)、指尖血氧飽和度、胸部增強(qiáng)CT等“標(biāo)靶”。中醫(yī)理論的“毒邪”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之炎癥反應(yīng)、內(nèi)毒素?fù)p傷、微生物感染關(guān)系密切，可兼見大便秘結(jié)、發(fā)熱、口干、脈沉弦有力、舌質(zhì)紅絳、舌苔黃燥厚膩等毒邪內(nèi)壅之象。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血沉加快、白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白升高、免疫炎性反應(yīng)等。瘀血阻絡(luò)與肺組織細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡、信號傳導(dǎo)通路失調(diào)、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板激活、凝血亢進(jìn)，血管平滑肌增殖等相呼應(yīng)，可兼見心悸、唇甲紫紺、脈澀、舌質(zhì)紫暗、苔白等瘀血內(nèi)停之證。痰濕內(nèi)壅與成纖維胞異常增殖，細(xì)胞外基質(zhì)沉積相關(guān)，兼見咳嗽咳痰、喘息不利、脈滑，舌淡苔白之象?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，扶正通絡(luò)方中生地黃能夠抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β1及纖維細(xì)胞Ⅲ型肢原表達(dá)，從而干預(yù)肺間質(zhì)纖維化的形成[19-20]。閆國良等[21]報(bào)道，生地注射液可抑制炎癥反應(yīng)，減少氣道腺體的分泌，減少痰液，促進(jìn)肺泡和血液的氣體交換，改善患者的血氧飽和度。研究發(fā)現(xiàn)，三七總皂苷對肺纖維化的進(jìn)展有一定阻斷作用[22]，可通過觸發(fā)溶酶體途徑激活組織蛋白酶K的傳導(dǎo)途徑，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，這可能是三七治療肺纖維化的重要機(jī)制[23]。山茱萸、五味子均可降低肺纖維化組織中羥脯氨酸含量，足見中醫(yī)“宏觀辨證”調(diào)態(tài)與“微觀辨病”理化指標(biāo)的有機(jī)結(jié)合。

3 典型病案

王某，女，68歲，2019年6月17日初診。主訴：呼吸困難反復(fù)發(fā)作2年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、氣短，偶有陣發(fā)性干咳，無痰，伴有乏力，困倦，汗出多，飲食可，睡眠安，二便基本正常。疾病發(fā)作時(shí)無胸痛心慌等癥狀。曾于上海瑞金北院查血沉及風(fēng)濕全套均陰性；心臟彩超：左室舒張功能減退；胸部CT示：兩肺間質(zhì)性改變。診斷：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化?，F(xiàn)癥見：患者喘息氣促，乏力、神疲，易汗出。查體：血壓：132/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙下肺呼吸音粗，心率68次·min-1，心率齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，舌淡，苔白，脈沉。既往史：高血壓病史3年，目前血壓控制尚可，糖尿病病史10年，血糖控制尚可，無家族遺傳病史。西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)診斷：肺痿病(肺腎不足證)。治療原則：補(bǔ)肺益腎、益氣平喘；予扶正通絡(luò)方，由本院中藥房制成顆粒劑，120袋，每次1袋，每日3次，早中晚飯后0.5 h開水沖后溫服。2019年7月1日復(fù)診，藥后患者自覺神疲乏力好轉(zhuǎn)，汗出及胸悶、氣短皆有好轉(zhuǎn)，舌淡，苔薄白脈沉。繼服扶正通絡(luò)方。2019年 7月15日三診，患者自述乏力明顯改善，喘息氣促好轉(zhuǎn)，予復(fù)查肺功能：正常肺通氣，輕度彌散功能減退。

4 結(jié)語

中醫(yī)宏觀辨證“調(diào)態(tài)”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“辨病”相結(jié)合是醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢。盡管兩者在精準(zhǔn)化道路上的具體內(nèi)涵和路徑大不相同，但是基于診斷體系和療效評價(jià)體系的日益完善，從客觀技術(shù)上及醫(yī)患主觀期許上，二者均要求醫(yī)療實(shí)踐行為必須以提高臨床療效的靶向性和精準(zhǔn)度為目標(biāo)[24]。故以仝小林院士“態(tài)靶辨證”的理論為指導(dǎo)，在治療肺間質(zhì)纖維化方面，采用曙光醫(yī)院呼吸科張煒主任的扶正通絡(luò)方，在調(diào)“虛瘀合邪，肺絡(luò)氣傷”之態(tài)上，可精準(zhǔn)地針對肺間質(zhì)纖維化的呼吸困難、咳嗽、氣喘、胸痛、乏力等“癥靶”，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)下的氣道結(jié)構(gòu)重塑、血管重塑、肺實(shí)質(zhì)改變等“標(biāo)靶”進(jìn)行治療，臨床效果顯著。