從情志致病探討乳腺癌*

喬元鑫，樊志龍，馬艷苗，彭濤

1 山西中醫(yī)藥大學 山西太原 030024

2 山西省運城市夏縣人民醫(yī)院 山西運城 044400

3 山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院 山西太原 030013

據統(tǒng)計分析，中國女性乳腺癌發(fā)病和死亡人數分別占世界的17.6%和15.6%，是全球乳腺癌發(fā)病與死亡人數最多的國家。自2000年到2018年的統(tǒng)計調查結果顯示，全世界女性乳腺癌人數顯著增加，已由由原先的105萬上升至209萬，死亡人數有所下降[1]。

現(xiàn)今眾多研究表明，乳腺癌的發(fā)生發(fā)展及預后轉歸與情志密切相關[2-6]，近年來乳腺癌伴發(fā)抑郁狀態(tài)的發(fā)病率較高，這提示在臨床中應提高對乳腺癌患者精神心理狀態(tài)的重視度。中國抗癌協(xié)會腫瘤心理學專業(yè)委員會在《中國腫瘤心理治療指南（2016）》[7]中曾提到，乳腺癌患者的主要心理問題是抑郁與焦慮。據統(tǒng)計結果，乳腺癌患者在術后兩年依然有高達45%的焦慮及60%的抑郁發(fā)生。初步確診乳腺癌的患者伴發(fā)抑郁狀態(tài)的發(fā)生率達到32.1%，其中19.4%診斷為輕度抑郁，11.2%診斷為中度抑郁，1.5%診斷為重度抑郁[8]。據張露瑩等[9]研究結果顯示，乳腺癌患者抑郁狀態(tài)發(fā)生率可達到89%，焦慮狀態(tài)發(fā)生率是78%，其焦慮及抑郁狀態(tài)的嚴重度顯著高于正常人。

現(xiàn)代醫(yī)學模式已逐漸向生物-心理-社會醫(yī)學模式過渡，而中醫(yī)從古至今都十分重視“情志致病”，因此臨床上不能僅對乳腺癌患者進行抗癌、抑癌治療。提高對此類患者的精神心理狀態(tài)的重視度，并將情志治療融入到常規(guī)治療中，能更有效的治療乳腺癌，并為乳腺癌的防治與診治提供新思路本文通過探討情志致乳腺癌及其預后影響、調暢情志及治未病思想，以期為乳腺癌的診療與防治提供新思路，并提高對乳腺癌患者情志致病的關注。

乳腺癌與情志

1 中醫(yī)情志之論

中醫(yī)學將七情五志合稱為“情志”，其中“七情”為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，“五志”則是喜、怒、憂、思、恐。情志作為人體正常的精神活動與情緒變動，以五臟之精氣為物質基礎，會對外界及機體內環(huán)境的變化產生不同情緒情感反映。情志太過或郁久極易損傷人體五臟六腑之精、氣、血，以致氣機逆亂、精血郁滯、經絡阻塞、陰陽失衡，最終導致疾病的發(fā)生。

從古至今，眾多醫(yī)家對于情志致病的論述非常豐富?！饵S帝內經》首次記載“五志致病說”：“人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂恐”“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗访鞔_提出了情志與五臟相應。情志失調會內傷其所內應的臟腑，臟腑內傷則邪有可乘之機?！兜は姆āち簟吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁”。情志與氣機之間互相影響，情志失調可致機體氣機郁滯，進而使機體精、氣、血運行不暢，最終不能為情志活動提供正常的物質基礎，導致疾病發(fā)生[10]。《靈樞·百病始生》曰：“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，說明情志失調日久不解，則易產生各種“積”證，損傷人體，終致疾病。宋代陳無擇認為：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內所因也”。這些論述都揭示了情志與臟腑、情志與氣機之間的關系，闡述了情志致病之機。

2 情志致乳腺癌之機

在正常生理狀態(tài)下，情志與機體生理功能可達到相輔相成、協(xié)調平衡的狀態(tài)，若打破它們之間的平衡狀態(tài)，則易導致各種疾病的發(fā)生。

“乳腺癌”是現(xiàn)代醫(yī)學詞匯，但在中醫(yī)古籍中常見“乳巖”“翻花巖”“乳發(fā)”“乳石癰”等相關論述?！叭閹r”之名首見于南宋陳自明《婦人大全良方》：“若初起，內結小核……名曰乳巖，為難療”[11]。乳巖屬于中醫(yī)“積聚”的范疇，與情志的關系緊密。情志是乳巖的發(fā)病因素之一，亦是乳巖的病理產物。眾多醫(yī)家在對乳巖的診治過程中，都認識到情志在乳巖中的重要性，傅山在《青囊秘訣》中明確提出：“乳巖性情多疑忌……忿怒所釀，失于調理，憂郁所積，而濃味釀成，致陽明血騰沸，厥陰氣不行，故孔竅不通，形成堅核，狀如棋子”，他認為情志失調是導致乳巖發(fā)生的重要因素，情志憂郁郁滯、忿怒所釀，厥陰不暢，陽明亢進而成乳巖[12]。明代張覺人在《外科十三方考》中提到：“乳巖則因七情氣郁而成”；《金匱翼·積聚統(tǒng)論》曾載：“但凡多憂善思，且長期無法化解者，常患此疾”；《醫(yī)略存真》：“乳巖乃七情致傷之癥，以憂思郁怒，氣積肝胃而成。氣滯于經則脈絡不通，血亦隨之凝泣，郁久化火，腫堅掣痛”；《外科正宗》[13]云：“乳巖由于憂思郁結，所愿不遂，肝脾氣逆，以致經絡阻塞，結積成核”；《瘍科生得集》曰：“大乳巖之起也，由于憂郁思慮，積想在心，所愿不遂，肝脾氣逆，以致經絡阻塞結積成核”；《外科全生集》：“初起乳中生一小塊，不痛不癢，癥與瘰疬惡核相若，是陰寒結痰，此因哀哭憂愁，患難驚恐所致”?！动兛菩牡眉け嫒轳比樘等閹r論》中謂：“夫乳崴之起也，由于憂郁思慮積想在心，所愿不遂，脾氣逆，以致經絡痞塞，結聚成核”。這些古籍均揭示了情志與乳巖關系密切，不容忽視。

若機體長久處于郁悶不舒、焦慮煩躁、思慮過度等不良情志刺激中，而且不能及時消除這些影響，則易使邪氣長久伏于人體，進而影響機體氣機、陰陽、氣血的正常功能，最終導致乳巖的發(fā)生[14]。情志失調，使機體氣機逆亂郁滯，導致全身精氣血運行不暢，無法濡養(yǎng)乳房，乳房失養(yǎng)虧虛、陰陽失和，則易導致痰濁、瘀血、熱毒等病理產物的堆積。若長期情志失調得不到改善、病理產物無力排除，則終致病機變化，造成乳巖的發(fā)生；經絡為氣血運行之通路，足厥陰肝經、足陽明經、足少陽膽經聯(lián)絡于乳絡，情志失調，則經絡中氣血運行受累，經絡阻滯，病理產物郁滯日久化而為巖。婦女以血為本，以氣為用，氣血流通則情志順暢；情志舒暢則不會影響氣血的運行。因此對于乳巖患者需要保持氣血與情志之間的動態(tài)平衡?！锻庾C醫(yī)案匯編》謂：“若治乳從一氣字著筆，無論虛實新久，各方之中挾理氣疏絡之品，使其乳絡疏通，自然壅者易通，郁者易達，結者易散，堅者易軟”，唐漢鈞教授認為，乳腺癌病機屬正虛邪滯，本病的根本在于正虛，情志刺激則是重要的致病因素，外邪侵擾是本病的轉化因素[15]。

負面情志與乳巖互相影響，因此不能僅僅局限于抗癌、抑癌，更應關注情志因素在乳腺癌中的重要性，將調控情志置于重要地位，這對臨床預防與治療乳腺癌有長遠而深刻的影響。

情志致乳腺癌現(xiàn)代研究及對預后影響

情志會影響乳腺癌患者的預后。若長期存在焦慮、抑郁等負面情緒，會使機體處于慢性應激狀態(tài)中，進而明顯降低機體免疫識別與免疫監(jiān)視的能力，影響機體內環(huán)境的穩(wěn)定，使得乳腺癌患者預后不良。

乳腺癌不僅是一種身體的創(chuàng)傷，亦是一種精神打擊。情志與乳腺癌預后的關系，可能與以下因素有關：①乳腺癌患者手術、放化療后導致形體與外貌的改變，在一定程度上會加重患者的心理負擔，降低其社會適應能力；②患病后的經濟負擔給患者帶來巨大壓力；③對患癌后復發(fā)、轉移與死亡的恐懼，使患者處于長期的精神緊張狀態(tài)；④放化療及抗癌藥物的副作用，加重患者身體的不適，容易產生各種負面情緒問題。許多研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的預后與其腫瘤內免疫狀態(tài)有關[16]。情志因素影響乳腺癌患者的內分泌、神經及免疫系統(tǒng)的功能，產生一系列的生理或病理變化，加速乳腺癌的進展，影響預后。長期負面情志因素刺激，會增加乳腺癌的轉移、復發(fā)率，影響乳腺癌和預后[17]。負面情志刺激會擾亂自主神經功能，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進糖皮質激素的分泌。免疫細胞中細胞毒性T細胞、輔助性T細胞、調節(jié)性T細胞、B淋巴細胞、樹突狀細胞、腫瘤相關巨噬細胞、自然殺傷細胞、肥大細胞等都與乳腺癌的預后息息相關，不良情志刺激影響免疫細胞的活性，最終降低人體免疫功能，導致腫瘤形成、免疫逃逸。腫瘤細胞會自動釋放免疫抑制性細胞、細胞因子及肽段到腫瘤微環(huán)境以及外周血中，通過激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)，促進分泌腎上腺素皮質酮，降低NK細胞的活性，最終削弱患者的免疫監(jiān)督能力。[18]。乳腺癌預后與免疫微環(huán)境亦相關，糖皮質激素會降低自然殺傷細胞的活性，造成腫瘤微環(huán)境免疫紊亂，增加促存活和促轉移分子表達，使得腫瘤細胞得以存活和加快轉移，這明顯影響乳腺癌患者的預后。

臨床治療

1 調暢情志

中醫(yī)強調“形神合一”的整體觀念，人與自然是一體，人與社會環(huán)境也是一體，治療乳腺癌等腫瘤疾病不能單治人的“病”，更重要的是治病的“人”，而情志因素又是影響“人”患病與治病的重要因素之一。情志因素不僅會導致乳腺癌的發(fā)生，亦是乳腺癌的病理產物，二者互為因果，相互影響。因此合理調暢情志，不僅能預防乳腺癌的發(fā)生，還能在一定程度上延緩乳腺癌的進展?！端貑枴ひ凭儦庹撈酚性?“余聞古之治病，惟其移精變氣”，因此及時調暢情志，保持樂觀的情志精神狀態(tài)，做到“恬淡虛無，真氣從之，精神內守”。陳實功在《外科正宗》中提到：“凡犯此者，百人必百死，清心靜養(yǎng)，無掛無礙，服藥調理，尚可茍延歲月”。說明乳腺癌患者注意調暢情志，能延長生存期。

從經絡看來，乳房為陽明胃所主，而乳頭為厥陰肝所屬。情緒與機體內臟密切相關，若情志抑郁則致肝氣不疏，久積成乳巖。肝在志為怒，肝主疏泄，肝調暢氣機與情志，使乳房氣血通達流暢。周仲瑛認為，倘若肝氣郁結，失于疏泄，氣不化津，津聚為痰，血脈不利，因此首要疏肝。情志活動以氣血為要，而乳房亦需要氣血濡養(yǎng)，情志不暢則可致氣血失和，氣血無法濡養(yǎng)乳絡而成乳巖。因此不可忽視疏肝理氣、調暢情志對于乳腺癌患者預防與治療的作用。

臨床常用甘麥大棗湯、朱砂安神丸、加味逍遙散，柴胡加龍骨牡蠣湯、癲狂湯、血府逐瘀湯等治療乳腺癌伴發(fā)的抑郁狀態(tài)，療效也得到證實。非藥物療法有以情勝情、轉移注意力、開導法、正念減壓療法、認知行為療法、形體鍛煉的方式調暢乳腺癌患者的情志，亦常常獲效。

2 治未病思想

“治未病”一詞首見于《黃帝內經》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”；《素問·刺熱》曰：“肝熱病者左頰先赤……病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”；《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中記載：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。自《黃帝內經》時期，歷代醫(yī)者都重視“治未病”在疾病診治與預防調護中的重要性，并將此作為臨床治療疾病的原則之一。

“治未病”可概括為未病先防，既病防變，瘥后防復三個方面。結合現(xiàn)代醫(yī)學的進步，可以將已病早治增加到“治未病”的范疇中。著眼于情志致乳巖，并調乳巖之情志，對于即成乳巖者（即乳巖確診前的危險狀態(tài)）和已成乳巖者及乳巖恢復者均有醫(yī)學意義。因此情志因素在乳巖“治未病”的調治中意義非凡。

“未病”指為疾病前的狀態(tài)或者已經具有某種疾病將發(fā)的征兆[19]。未病先防，及時止損可以防止“未病”轉化為“已病”，將乳巖扼殺于萌芽期。正如《黃帝內經》有云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”“法于陰陽，合于術數，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。形神合一，保持情志順暢，定期進行乳腺癌防癌篩查并避免致乳巖之各項病因，也是正中“未病先防”之義。

隨著現(xiàn)代西醫(yī)學與中醫(yī)學的發(fā)展，“已病早治”的觀念已經深入到各種疾病的治療中。乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療，能夠有效降低乳腺癌的發(fā)病率與死亡率。與晚期乳腺癌相比，早期治療效果更好且生存幾率更高。早期調暢情志可以使機體氣血與經絡通暢，避免痰、瘀、熱毒等病理產物的積聚，正如朱丹溪《丹溪心法》云：“若于始生之際，便能消釋病根，使心清神安，然后施之治法，亦有可安之理”，由此可見，及時發(fā)現(xiàn)疾病的“預兆”并在疾病早期及時采取干預措施，對于乳巖的治療及轉歸預后是至關重要的。

“既病防變”可以理解為預防乳腺癌的復發(fā)及轉移，是乳腺癌長期康復治療與監(jiān)測病情的重要一環(huán)?！督饏T要略》中指出了“既病防變”的原則?！罢龤獯鎯?，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足是乳腺癌轉移、復發(fā)的決定因素，情志因素亦是乳腺癌轉移復發(fā)不能忽略的重要因素[20]。影響腫瘤轉移與復發(fā)的因素包括免疫反應與內分泌，而負面情志可以影響機體的免疫及內分泌功能，影響機體自律神經的正常運作，削弱乳腺癌患者的機體免疫能力，增加激素的分泌。情志與健康相關聯(lián)的物質基礎主要與體內NK細胞相關，因此避免情志因素刺激對于乳腺癌的“既病防變”十分重要[21]。

情志因素影響疾病的治療和預后，正如《素問·湯液醪醴論》篇云：“精神不進，志意不治，故病不可愈。今精壞神去……榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也”，情志因素同樣會影響乳腺癌患者的生存質量及生存率?！夺t(yī)學入門》曰：“乳巖……更清心靜養(yǎng)，庶可茍延歲月”。因此，做好“瘥后防復”亦是提高乳腺癌患者的生存質量與生存率，降低死亡率的重要舉措！

在未病前避免情緒郁久、已病時及時調暢情志并早期治療及預防傳變，愈后注意情志的調護，對于乳腺癌的預防與治療有重要意義。

小 結

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步以及生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變，乳腺癌與情志因素的關系越來越得到重視?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，負面情志因素會影響人體的內分泌、神經及免疫系統(tǒng)，最終增加腫瘤疾病的發(fā)生幾率及轉移幾率，影響其預后，危害甚大。

從中醫(yī)而論，乳巖本虛標實，情志因素既是其致病因素，亦是其病理產物，要正確認識乳巖與情志因素之間的微妙關系，在治療中注重調暢情志，在防治中注意“治未病”原則。對于乳巖患者既要做到預防，又要更好的做到治療，從而“恬淡虛無”“形神合一”。將中醫(yī)情志理論與乳巖的防治相結合是值得繼續(xù)探討的問題。