鼻康復(fù)治療鼻部炎性疾病*

吳紫陸，蔡一寧，蔡紀(jì)堂，王俊杰，李靜波

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 河南鄭州 450002

2 河南省中醫(yī)院耳鼻喉科 河南鄭州 450002

鼻康復(fù)鼻腔透藥療法為我院所獨(dú)有的中醫(yī)特色療法，起效迅速，是全國第二批名老中醫(yī)帶徒導(dǎo)師、全國知名中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)專家蔡福養(yǎng)教授有關(guān)鼻部疾病治療的經(jīng)驗(yàn)方，在過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎等鼻部炎性疾病的臨床應(yīng)用中都具有顯著療效[1]。能夠促進(jìn)竇腔內(nèi)膿性分泌物的排出，具有祛風(fēng)除濕，芳香開竅，清熱消腫，活血化瘀止痛，濕潤黏膜，緊縮息肉之功，適用于多種類型的鼻部炎性疾病患者。

鼻部炎性疾病治療的主要目的是重塑鼻腔通氣道，恢復(fù)鼻部正常呼吸，通暢引流，控制局部感染，減輕鼻部癥狀，改善呼吸，有效防治并發(fā)癥如哮喘等，提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥。緩解局部癥狀是治療鼻部炎性疾病的首要問題。而鼻康復(fù)鼻腔透藥療法通過其獨(dú)特的給藥方式，迅速減輕局部不適癥狀，對各種類型的患者均可適用。

鼻部炎性疾病是指包括變應(yīng)性、感染性等病變因素及自身免疫問題所引起的發(fā)生在鼻腔、鼻竇黏膜的急、慢性炎癥性疾病，其對人們生活質(zhì)量的影響大，且長期患病易帶來包括打鼾、咽部感染、分泌性中耳炎和支氣管炎等并發(fā)癥。鼻竇炎所引起的咽部感染多見于幼兒患者，兒童鼻流膿涕難以擤出，經(jīng)后鼻孔上緣流至腺樣體表面，并由鼻咽部流至口咽，膿涕中的炎癥介質(zhì)與細(xì)菌病原微生物被咽胃腸，并反復(fù)刺激腺樣體，致使兒童出現(xiàn)腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、胃腸功能紊亂等疾病，進(jìn)一步影響鼻腔引流從而加重鼻部病情，惡性循環(huán)，使得上呼吸道炎癥整體加重[2]。同時(shí)，鼻部炎性疾病及息肉組織所產(chǎn)生的膿性分泌物多可堵塞咽鼓管咽口，病菌逆行感染引起分泌性中耳炎的發(fā)生。胃部病變亦能引起咽喉反流，使咽部黏性分泌物增多，出現(xiàn)慢性咳嗽、刺激性干咳、咽干咽痛、咽異物感或癔球感，聲嘶及發(fā)音困難，甚或呼吸困難等癥。鼻康復(fù)鼻腔透藥療法既可發(fā)揮中藥的配伍之功，又可局部作用加強(qiáng)治療之效，在鼻部炎性疾病的治療中療效確切，特色顯著。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，也充分證明了鼻康復(fù)組方促進(jìn)黏液排出，抗炎的作用，較單獨(dú)使用口服藥的效果更加顯著。本文通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，對鼻康復(fù)治療鼻部炎性疾病的藥理作用進(jìn)行了總結(jié)，以期為下一步研究和治療提供方案。

西醫(yī)治療鼻炎的方式和優(yōu)缺點(diǎn)

目前臨床常見的藥物治療包括糖皮質(zhì)激素（鼻用糖皮質(zhì)激素/口服糖皮質(zhì)激素）、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、抗菌藥物、抗組胺和抗白三烯藥物、黏液溶解促排劑、減充血?jiǎng)?、鼻腔沖洗等[3]。鼻用糖皮質(zhì)激素為目前臨床常用首選治療方式，在鼻部炎性反應(yīng)的不同階段均可發(fā)揮作用，故術(shù)前術(shù)后均可應(yīng)用，防止術(shù)中出血和術(shù)后復(fù)發(fā)具有良好的效果。近年來多報(bào)道“短期口服+長期局部用藥”的方案，Jorissenl[4]等研究表明其聯(lián)合治療3個(gè)月可改善臨床癥狀；Vaidyanathan[5]等研究表明其聯(lián)合治療7個(gè)月可見明顯效果；但糖皮質(zhì)激素的過度使用可能會(huì)對患者的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）、機(jī)體代謝等產(chǎn)生損傷，長期使用全身性糖皮質(zhì)激素還有可能會(huì)引起抑郁癥、睡眠障礙、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、胃潰瘍和庫欣綜合征等不良反應(yīng)；局部糖皮質(zhì)激素也多有輕中度的鼻灼燒感、鼻干燥、鼻癢、鼻出血、味覺改變、咽炎、中耳炎、惡心、腹瀉、濕疹等副作用，且現(xiàn)有的鼻噴霧劑很難作用于特定的鼻內(nèi)黏膜。大環(huán)內(nèi)酯類藥物在抗菌、抗炎治療上都有良好的效果，并能夠調(diào)節(jié)患者免疫因子水平，但其治療CRS的作用機(jī)制目前尚不明確，歐洲鼻-鼻竇炎和鼻息肉意見書2020（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020，EPOS-2020）針對短期及長期使用大環(huán)內(nèi)脂類無明顯優(yōu)勢[6]，使用機(jī)制不當(dāng)時(shí)亦會(huì)發(fā)生一定的不良反應(yīng)?？拱兹┧幵谙呐R床治療中具有重要地位，具有良好的抗炎作用，對于減輕鼻竇黏膜的炎性反應(yīng)和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定治療意義[7]，但目前尚無充足的證據(jù)證明抗組胺藥和抗白三烯藥在治療CRS中所體現(xiàn)的價(jià)值。黏液促排劑可以清除鼻竇黏液，但目前關(guān)于黏液促排劑治療CRS的研究尚缺乏資料，無法證實(shí)其對CRS的有效性。鼻腔沖洗目前是CRS診療指南中的推薦A類藥物，研究表明其在改善CRS的臨床癥狀和輔助治療上具有重要作用，不同的沖洗液有不同的效果，但其可能會(huì)改變鼻腔內(nèi)的纖毛運(yùn)動(dòng)功能，長期沖洗可能會(huì)改變鼻腔-鼻竇的微環(huán)境，進(jìn)而導(dǎo)致鼻腔-鼻竇的感染[8]。近年來西醫(yī)在CRS的治療效果不斷提高，但仍有部分患者的療效不盡人意，且多有副作用，不宜長期應(yīng)用。

中醫(yī)治療鼻炎的方式和優(yōu)缺點(diǎn)

中醫(yī)學(xué)稱慢性鼻竇炎為“鼻淵”，近年來，中醫(yī)藥在治療慢性鼻竇炎上受到了極大的關(guān)注，如塞鼻、滴鼻、噴鼻、吹鼻、針刺、灸法、霧化、中藥熏蒸、沖洗等[9]，這些方法均可通過單獨(dú)治療或配合術(shù)后治療不同程度的緩解患者的臨床癥狀，有效控制病情，縮短治療周期，提高生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，在臨床應(yīng)用中擁有不錯(cuò)的反響，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥方案在臨床治療中不可或缺的地位和優(yōu)勢。鼻淵在中醫(yī)上多分為三個(gè)證型：肺脾氣虛型、脾腎陽虛型和氣血瘀阻型。臨床使用中藥煎劑可靈活變方辨證論治，起效迅速，但煎煮及存放多有不便。有研究選用中藥液對患者進(jìn)行熏蒸沖洗治療，結(jié)果顯示使用蒼辛通竅方進(jìn)行治療的患者總有效率明顯高于西藥治療的患者，兩者存在顯著差異，能夠有效提高術(shù)后患者的鼻黏膜纖毛輸送速率[10]。閆偉等[11]使用中藥自擬方超聲霧化鼻吸入治療，結(jié)果顯示40例中藥治療組患者共計(jì)21例治愈，總有效率92.5%，單純放療組40例患者治愈13例，總有效率75.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但過往的中藥治療多為輔助術(shù)后恢復(fù)，雖療效顯著，但未能達(dá)到使用中藥外治法提高治愈率以減少手術(shù)的目的。

鼻康復(fù)治療鼻炎的方式和優(yōu)缺點(diǎn)

鼻腔給藥作為一種有效的、非侵入性給藥途徑，近年來逐漸受到各界學(xué)者的關(guān)注。它可以繞過血腦屏障，通過嗅覺和三叉神經(jīng)通路將藥物直接轉(zhuǎn)移到大腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)[12]，能夠避開肝臟首過效應(yīng)，減少了口服中藥劑對胃部的影響，使患者更易于接受。具有安全、無創(chuàng)傷、可自我給藥、提高生物利用度、起效迅速等優(yōu)點(diǎn)。該給藥途徑尚有制劑體積小，高分子量、親水藥物的吸收有限，鼻黏膜纖毛沖刷速度快，藥物作用停留時(shí)間短的局限性。我院鼻康復(fù)填塞治療能夠使中藥藥物與鼻腔黏膜及腫大的鼻甲直接接觸，且擴(kuò)大了接觸面積，作用時(shí)間持久，療效確切。鼻康復(fù)作為油制劑，其所使用的芝麻油具有抗氧化、消炎和抗菌的作用[13]，在治療過程中可以明顯改善鼻炎患者出現(xiàn)的鼻腔干燥癥狀，據(jù)報(bào)道其在抗凋亡、抗高血壓和抗高血脂方面也有獨(dú)特的作用，能夠減少脂質(zhì)過氧化，減少神經(jīng)炎癥標(biāo)志物，預(yù)防腦血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，維持血腦屏障的完整性，協(xié)同增強(qiáng)神經(jīng)的保護(hù)功能[14]。

柴峰等[15]對慢性肥厚性鼻炎患者使用鼻康復(fù)鼻腔填塞法進(jìn)行治療，據(jù)治療結(jié)果顯示，鼻康復(fù)治療組對鼻腔體征的改善程度明顯優(yōu)于滴通鼻炎水對照組，兩組治療后結(jié)果有著明顯差異（X2=10.2，P<0.01）。另有仝選甫[16]選用鼻康復(fù)滴劑滴鼻法對鼻窒患者進(jìn)行治療，治療總有效率為95.5%。除此之外，鼻康復(fù)還可作為噴劑應(yīng)用于鼻竇的內(nèi)窺鏡手術(shù)中[17]，選用鼻康復(fù)噴劑對患者進(jìn)行治療，與術(shù)后選用伯克納鼻噴劑治療的患者進(jìn)行比較，選用鼻康復(fù)噴劑進(jìn)行治療的患者治療總有效率達(dá)98.04%，選用西藥治療的患者治療總有效率僅89.36%，兩組間治愈率相比較X2=5.76215，P<0.05，存在顯著差異。

中藥鼻康復(fù)經(jīng)方組成的主要原則

該方由《濟(jì)生方》中的蒼耳散加減后加以劑型的改革創(chuàng)新所成，目前臨床使用包括填塞法、滴劑、噴劑等。制法：取蒼耳子、白芷各50g ，辛夷 60g，川芎20g ，丹參 30g，薄荷冰、冰片各 15g，于芝麻油中浸泡1d，繼而使用中火煎炸，待藥物呈黃褐色時(shí)關(guān)火濾出藥渣，裝入玻璃器皿內(nèi)，密封，靜置1周。取用靜置后的藥物上清液，加入適量液體石蠟、冰片、薄荷冰均勻攪拌。蒼耳子、白芷、辛夷是臨床治療鼻炎的常用藥。蒼耳子味苦、甘、辛，性溫，有小毒，入肺、肝經(jīng)。能夠散風(fēng)祛寒除濕，通鼻竅止痛，與辛夷配伍常用于治療外感風(fēng)寒引起的頭痛、鼻塞、流涕、風(fēng)疹瘙癢等。《本草正》曰：“治鼻淵。”《本草蒙筌》中記載：“止頭痛善通頂門，追風(fēng)毒任在骨髓，殺疳蟲濕匿”。 《要藥分劑》曰：“治鼻息?！鄙n耳子味甘補(bǔ)益氣血，苦能燥濕除痹止痛，性溫能通暢一身之氣，上達(dá)巔頂，散頭目之風(fēng)寒，為治療風(fēng)病之要藥。辛夷味辛、性溫，入肺、胃經(jīng)。能夠解表散寒，宣通鼻竅。《別錄》記載：“溫中解肌，利九竅，通鼻塞、涕出，治面腫引齒痛，眩冒、身幾幾如在車船之上者。生須發(fā)，去白蟲?！薄兜崮媳静荨吩唬骸爸文X漏鼻淵，祛風(fēng)，新瓦焙為末。治面寒痛，胃氣痛，熱灑服?！卑总茪庀懔?，味辛散風(fēng)，性溫以和，入肺、胃經(jīng)，走氣血兩分，有通竅止痛，解表散寒，燥濕止帶，消腫排膿之功。《本草經(jīng)疏》曰其能：“療兩脅風(fēng)痛，頭眩目癢，祛風(fēng)之效也?！?《綱目》曰：“治鼻淵、鼻衄、齒痛、眉棱骨痛，大腸風(fēng)秘，小便出血，婦人血風(fēng)眩運(yùn)，翻胃吐食；解砒毒，蛇傷，刀箭金瘡。”諸藥聯(lián)合使用，寒溫適宜，緩和疏達(dá)，共奏清熱祛風(fēng)，消腫利濕，活血消瘀，通竅散結(jié)之功。

藥理藥效（有效活性成分、藥理作用）

杜向紅等對鼻康復(fù)滴劑進(jìn)行質(zhì)量控制方法研究結(jié)果示其薄荷腦含量穩(wěn)定[18]。研究發(fā)現(xiàn)，薄荷腦可提高防御基因的轉(zhuǎn)錄水平[19]，在治療鼻炎及鼻出血等疾病有良好的臨床療效，能夠潤滑鼻部黏膜，并可消炎止痛，有利于鼻腔上皮細(xì)胞的愈合。蒼耳子是菊科植物蒼耳Xanthium sibiricum Patr.的成熟干燥帶總苞果實(shí)，現(xiàn)代研究表明，蒼耳子有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可以減少T細(xì)胞的數(shù)量，與辛夷聯(lián)合應(yīng)用能抑制炎性因子的釋放，對鼻炎患者的Th細(xì)胞免疫失衡和IgE、IgG、IgM等免疫指標(biāo)起到調(diào)節(jié)作用[20-21]，還可通過抑制金黃色葡萄球菌達(dá)到抗病毒作用，臨床在治療鼻炎、中耳炎和關(guān)節(jié)炎等炎性疾病中均有良好效果。辛夷是木蘭科植物望春花Magnolia biondii Pamp.、玉蘭Magnolia denudata Desr. 或武當(dāng)玉蘭Magnolia sprengeri Pamp. 的干燥花蕾，最新研究發(fā)現(xiàn)，辛夷具有良好的局部抗炎效果，其揮發(fā)油對鼻黏膜血管有局部抗過敏、抗炎、抑菌和收縮作用，能夠促進(jìn)黏膜分泌物的吸收，從而保護(hù)局部黏膜組織，減輕鼻腔黏膜局部炎癥。據(jù)報(bào)道其可以通過抑制白三烯、前列腺素和NO的分泌，抑制IL-1β、TNF-α、iNOS、COX的表達(dá)來產(chǎn)生抗炎作用。且其花蕾提取物能通過抑制Ca2+的通道來達(dá)到抗過敏作用，從而對過敏性鼻炎產(chǎn)生治療效果[22]。白芷是傘形科植物白芷Angelica dahurica （Fisch.ex Hoffm.） Benth.et Hook.f. 或 杭 白芷Angelica dahurica （Fisch.ex Hoffm.） Benth.et Hook.f.var.formosana （Boiss.） Shan et Yuan的干燥根，主要有效成分包括揮發(fā)油和總香豆素?，F(xiàn)代研究表明其對多種致病菌均有抑制功能，能夠改善局部血管微循環(huán)，并能聯(lián)合作用對機(jī)體產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的效果。有研究認(rèn)為，白芷揮發(fā)油可能能通過抑制肥大細(xì)胞的脫顆粒過程來抑制炎癥反應(yīng)過程，降低IgE的水平，平衡機(jī)體免疫功能，從而改善過敏體質(zhì)，在近年來的臨床研究中，白芷被廣泛應(yīng)用于治療各種炎癥及潰瘍性疾病，龍彤[23]等使用白芷乳劑對過敏性鼻炎小鼠進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示經(jīng)白芷干預(yù)后顯著升高的IL-6、IL-17水平趨向正常，失衡的Th17/Treg亦得到了緩解。川芎是傘形科植物藁本的干燥莖根，主要有效成分是川芎揮發(fā)油和藁本內(nèi)脂，研究表明其有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛抗炎、解痙平喘等作用，在血管舒張、神經(jīng)保護(hù)和抗腫瘤等方面均有一定效果[24]，但口服生物利用度較低。另有研究表明，川芎配伍白芷能夠促進(jìn)白芷中香豆素類的吸收，并減慢其體內(nèi)消除速率，提高生物利用度[25]。丹參為唇形科植物鼠尾草屬丹參的干燥根及根莖，味苦微寒，其主要活性成分包含中二萜類及酚酸類化合物，研究表明其可以抗炎、抗腫瘤、抗氧化、抗纖維化、抗肝損傷，具有保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)的作用，臨床用于治療動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂、高血壓、保護(hù)心肌細(xì)胞。能夠通過降低血清中的IL-6、IL-17、TNF-α來抑制RORγt的表達(dá)，調(diào)節(jié)Th17/Treg水平，緩解鼻部炎性疾病的癥狀[26]。研究表明其與川芎合用可以通過調(diào)控p38MAPK/NF-kB信號通路來阻滯細(xì)胞凋亡從而抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生[27]。

小 結(jié)

鼻康復(fù)鼻腔透藥療法作為我院的特色療法，臨床常用于多種鼻部炎性疾病并具有顯著的療效。鼻部炎性疾病在人群中患病率較高，病程長，病情纏綿難愈，與上呼吸道疾病關(guān)系密切，長期發(fā)展可累及為哮喘等，對人們的生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)都造成負(fù)擔(dān)。2020年的新冠疫情警醒我們對此類疾病治療的重要性。鼻部炎性疾病對于鼻部炎性疾病的治療，目前臨床上西醫(yī)多采用激素及手術(shù)治療，長期用藥副作用較大，中醫(yī)內(nèi)服法見效慢，故而急需探索更加安全有效迅速的治療方法。中藥鼻康復(fù)鼻腔透藥療法在中醫(yī)傳統(tǒng)組方的基礎(chǔ)之上結(jié)合新的用藥方式，內(nèi)外兼治、療效確切、復(fù)發(fā)率低、經(jīng)濟(jì)方便，對于采用保守治療方法改善患者的臨床癥狀和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有實(shí)際意義。方中方中蒼耳子、辛夷、白芷性辛溫、走散，歸肺經(jīng)，三藥相合，能祛風(fēng)寒，通鼻竅，故以之為君；蒼耳子溫和疏達(dá)，長于疏風(fēng)通竅；白芷宣肺利氣，升陽明清氣，長于止疼痛；辛夷外能祛風(fēng)寒散邪氣，內(nèi)能升達(dá)肺胃之清氣；以川芎為臣藥，行氣活血，通經(jīng)絡(luò)散瘀邪，配伍行鼻脈之阻，通達(dá)血絡(luò)以引邪出鼻；薄荷、冰片為佐使，疏風(fēng)散熱，清利頭目，瀉火解毒止痛，調(diào)和君藥之溫?zé)帷ＶT藥相合，寒溫適宜，緩和疏達(dá)，共奏清熱祛風(fēng)，消腫利濕，活血消瘀，通竅散結(jié)之功。此外，鼻康復(fù)鼻腔透藥療法能夠通過增強(qiáng)纖毛黏液毯發(fā)揮擺動(dòng)作用功能促使鼻竇腔內(nèi)的膿性分泌物排出，改善鼻部炎性疾病的臨床癥狀及機(jī)體免疫功能，減少手術(shù)及西藥治療的應(yīng)用，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，既是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古方的繼承與改良，也是對中醫(yī)特色技術(shù)療法的傳承，更是符合當(dāng)代發(fā)展的要求。但目前鼻康復(fù)的應(yīng)用范圍仍有局限性，鼻康復(fù)鼻腔透藥療法對鼻部炎性疾病的研究仍集中在臨床療效方面，關(guān)于其具體作用機(jī)制的研究仍較匱乏，對其具體的藥效評價(jià)及作用機(jī)制還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。繼續(xù)探索基于鼻康復(fù)治療鼻部炎性疾病的簡便療法，高效治療鼻部炎性疾病患者的治療方案仍需努力。