無癥狀性疾病的辨證策略*

李靜，鐘森杰，資源，李亮，吳華英，向茗，2，林軼

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208； 2.湖南省藥食同源功能性食品工程技術(shù)中心，湖南 長沙 410208； 3.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽 421001

無癥狀性疾病是指患者體內(nèi)已存在病理變化，此時(shí)可通過實(shí)驗(yàn)室理化指標(biāo)檢測或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常而確診，但未見明顯自覺癥狀與體征的一類疾病。如糖尿病無癥狀性的血糖升高、影像學(xué)顯示的胃息肉或腸道息肉、腫瘤病變的初期階段等[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的不斷發(fā)展及疾病譜擴(kuò)增，無癥狀性疾病已成為日益普遍的客觀存在，為臨床辨證中的重難點(diǎn)。對于此類無癥狀的“隱證”“潛證”，若采用傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法往往會致“無證可辨”，制約著臨床診療的開展，亟待尋求解決之道。因此，本文分析無癥狀性疾病的辨證難點(diǎn)，探討其辨證思路，并提出相應(yīng)的辨證策略，以期為臨床診斷提供借鑒。

1 無癥狀性疾病的辨證難點(diǎn)

關(guān)于無癥狀性疾病的辨證難點(diǎn)，近年來已有部分學(xué)者撰文論述，有學(xué)者提出“無證可辨”的根源在于缺乏全面的“癥群”信息，致使辨證缺乏有效線索[3]。在傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷體系中，“有證可辨”的前提是有癥可查、有據(jù)可依。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“有諸內(nèi)者，必形諸外”。即但凡有病之人，其疾病的病變本質(zhì)雖藏之于內(nèi)，但必然有表現(xiàn)于外的癥狀與體征，這些外部的表征信息構(gòu)成了“癥群”，是醫(yī)者辨析證型的主要依據(jù)，即辨查癥狀為辨證的基本。傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證方法，具有著眼于宏觀表征、依靠人體主觀感官功能等特點(diǎn)。

無癥狀性疾病具有潛伏性與隱匿性的特點(diǎn)，其缺乏明顯的外在表現(xiàn)，且患者往往無癥可訴，致使可供醫(yī)者搜集的四診信息嚴(yán)重不足[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病譜與診療技術(shù)的不斷發(fā)展，許多疾病在早期階段或隱匿階段，即可被借助先進(jìn)檢測技術(shù)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為某種明確性質(zhì)的“病”[5-6]。但傳統(tǒng)中醫(yī)四診手段尚未深入到微觀層面，若在面對無癥狀性疾病時(shí)，無法從外在表現(xiàn)和患者主訴中提取出有效的“癥群”信息，則難以辨析出適用的“證”，最終導(dǎo)致“有病無證”。究其成因，一方面是因中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病觀差異所致，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“病”與中醫(yī)學(xué)“證”的不合理結(jié)合；另一方面則在于傳統(tǒng)四診方法與傳統(tǒng)辨證思維的滯后性，過度依賴人體的主觀感官功能，人體的視覺、觸覺、嗅覺功能均具有一定的感官局限，且不同患者對同一病痛的耐受閾值、感知表述并不一致。上述困境，提示在辨證的思維與方法上都亟須進(jìn)一步創(chuàng)新。

2 無癥狀性疾病的辨證思路

無癥狀性疾病的基本特征是缺乏明顯的自覺癥狀與體征，但并不等同于“無病”或“未病”，患者多處于疾病的隱匿期或早期階段，此時(shí)組織結(jié)構(gòu)、生理功能實(shí)則已出現(xiàn)一系列病理改變，即“無癥狀”概念是相對而非絕對[7-8]。從廣義角度而言，無癥狀性疾病實(shí)屬“已病”狀態(tài)，必然存在一定的病理特征表達(dá)，因此并不存在無癥可訴，只是其病理表現(xiàn)體現(xiàn)在微觀層面而非宏觀層面，這些發(fā)生擾動的微觀特征難以被肉眼觀察和主觀感知所獲取，應(yīng)充分借助現(xiàn)代檢測技術(shù)，突破醫(yī)者的感官局限，以外延“司外”之內(nèi)涵，拓寬辨證視野，將有價(jià)值的微觀特征視為“癥群”信息并指導(dǎo)辨證[9-10]。其次，無癥狀性疾病的辨證思路不僅僅局限于臨床癥狀，應(yīng)立足整體觀與恒動觀，結(jié)合不同患者的特異性特點(diǎn)，著眼于分析病因、病程、病勢、病機(jī)、體質(zhì)等信息，全局性分析以探尋疾病發(fā)生發(fā)展的綜合因素。概括而言，若能創(chuàng)新診斷思維、拓展診斷方法，歸納多層次狀態(tài)而獲得更多的有效“癥群”信息，辨證難題便可迎刃而解。

3 無癥狀性疾病的辨證策略

3.1 辨病為先在無癥狀性疾病的臨床診斷過程中，應(yīng)遵循辨病為先的基本原則，以此作為辨證的先導(dǎo)，正如朱肱所撰《南陽活人書》中的“因名識病，因病識證”記載[11]。每一疾病均具有相對規(guī)律的病理變化特點(diǎn)與病機(jī)演變過程，通過辨病可總覽病變過程的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，把握貫穿疾病始終的核心病機(jī)，將潛在的證候類型鎖定在一定范圍內(nèi)[12]。大部分無癥狀性疾病見于疾病的早期階段，此階段病情較輕，隨著病程發(fā)展而逐步由無癥狀轉(zhuǎn)化為有癥狀。如慢性心力衰竭，其屬本虛標(biāo)實(shí)之證，單純的本虛之證多見于疾病的初始階段，繼而演變?yōu)樘禎?、水飲、血瘀等?biāo)實(shí)之證[13]。對于左室射血分?jǐn)?shù)已顯著下降的無癥狀性心力衰竭，此時(shí)應(yīng)著重考慮與心功能減退相關(guān)聯(lián)的本虛之證，而非誘導(dǎo)呼吸困難、心絞痛等癥狀產(chǎn)生的標(biāo)實(shí)之證。在辨病的基本前提下，可概括性了解疾病的病程發(fā)展規(guī)律，推斷進(jìn)退順逆變化趨勢，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行證型辨析，以此提升辨證的精確度。

3.2 舌脈兼參中醫(yī)學(xué)辨證過程強(qiáng)調(diào)“望、聞、問、切”四診合參，醫(yī)者充分融合四診資料并基于自身知識儲備判斷病變本質(zhì)[14]。但對于無癥狀性疾病患者而言，難以通過問診和聞診采集到有效的辨證信息，因此應(yīng)將重點(diǎn)聚集于“望、切”二診，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)望舌、切脈、察色等特色優(yōu)勢，彌補(bǔ)其余診法的局限性[15-16]。歷代醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)舌象、脈象在辨證中的重要地位，如《素問·脈要精微論》提出：“微妙在脈，不可不察?！薄秱刚啤吩唬骸安≈?jīng)絡(luò)、臟腑、營衛(wèi)、氣血、表里、陰陽、寒熱、虛實(shí)，畢形于舌?！鄙嗝}兼參是獲取患者病理信息的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在主觀癥狀缺乏的情況下更應(yīng)注重舌脈變化，通過舌象、脈象依舊可推測出體內(nèi)的陰陽平衡、邪正盛衰、氣血盈虧、臟腑功能等情況，明確病位、病性、病勢等關(guān)鍵信息，為證型辨析輔以依據(jù)。

3.3 體質(zhì)因素體質(zhì)即人體的素稟之質(zhì)，是個(gè)體在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的功能和形態(tài)上相對穩(wěn)定的固有特性[17]。體質(zhì)因素決定著個(gè)體對某些致病因素的易感性和疾病發(fā)展的趨向性，同一體質(zhì)者的病理變化特點(diǎn)往往存在一定共性，如“易寒為病者，陽氣素弱”等，故體質(zhì)因素可為無癥狀性疾病的辨證提供類比依據(jù)[18]。王琦[19]建立了“辨體-辨病-辨證”的“三辨診療模式”，辨體即辨識人體的各項(xiàng)狀態(tài)和體質(zhì)分類，充分考慮患者的體質(zhì)因素，并結(jié)合辨病、辨證進(jìn)行診療。另有學(xué)者總結(jié)出“先病后體、結(jié)合辨證、序貫用方”的“三辨模式”應(yīng)用規(guī)律，當(dāng)癥狀表現(xiàn)不突出時(shí)，更應(yīng)以辨體為主[20]。上述模式為無癥狀性疾病的辨證提供了新思路，如朱丹溪在《格致余論》記有“而況肥人濕多，瘦人火多”。即對于某些疾病的無癥狀階段，體型肥胖者多考慮痰濕為患，體型黑瘦者則多考慮陰虛火旺之證，實(shí)現(xiàn)因人辨體施治。

3.4 參照病因病因即導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，其亦是“證”形成的關(guān)鍵，正如《醫(yī)學(xué)源流論》中所記載：“所以致此病者，謂之因?！弊C候是在致病因素作用下，機(jī)體所呈現(xiàn)的病態(tài)反應(yīng)，當(dāng)“證”的外在表現(xiàn)不顯著時(shí)，致病因素往往具有重要的提示性意義，故可辨識病因以尋求辨證的突破點(diǎn)[21-22]。如以飲食偏嗜為例，過食肥厚、甜膩之食，是脂肪肝、高脂血癥等疾病的常見病因，而此類疾病的早期階段往往無明顯主觀癥狀?！端貑枴て娌≌摗分杏涊d：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿。”提示此時(shí)辨證可著眼于濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)中焦，以及脾虛內(nèi)熱之證。又如久居潮濕環(huán)境，或長期水中作業(yè)，易感受濕邪而為病，此時(shí)應(yīng)以“濕”為切入點(diǎn)進(jìn)行辨證論治。每一病因均有其獨(dú)特的致病特點(diǎn)，通過致病因素推測證型是一個(gè)由因及果的思辨過程，有助于探求病變性質(zhì)。

3.5 微觀補(bǔ)充基于現(xiàn)代檢測技術(shù)手段所提取的微觀指標(biāo)，有助于突破視覺、觸覺等主觀感官功能的局限，豐富了直觀的外象觀測內(nèi)容，實(shí)質(zhì)上是對傳統(tǒng)四診方法的延伸與擴(kuò)展，現(xiàn)已逐步成為中醫(yī)辨證體系的有益補(bǔ)充[23-24]。對于無癥狀性疾病，借助某些已量化的微觀指標(biāo)可幫助判斷機(jī)體的病理狀態(tài)，進(jìn)一步明確已有微觀變化而未能形之于外象的“潛隱證”[25]。研究發(fā)現(xiàn)，濕濁證或濕熱證的微觀生物學(xué)基礎(chǔ)可能為腎臟炎癥反應(yīng)及腎小球硬化、間質(zhì)纖維化等相應(yīng)的組織損傷[26]。另有研究指出血清超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、核因子-κB等促炎癥因子與原發(fā)性腎病綜合征濕熱證存在高度相關(guān)性，提示部分免疫炎癥指標(biāo)可作為無癥狀性腎臟疾病濕熱證的輔助依據(jù)[27]。

相比較癥狀與體征而言，微觀指標(biāo)是客觀存在的，其不會因中西醫(yī)的認(rèn)識角度差異而有所區(qū)別，并可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的定性與定位，故可認(rèn)為微觀辨證是解決無癥狀性疾病辨證難題的有效途徑[28-29]。但現(xiàn)階段的微觀辨證研究仍處于發(fā)展階段，部分微觀指標(biāo)缺乏足夠的研究證據(jù)支撐，且單一的微觀指標(biāo)無法全面闡釋證候本質(zhì)，致使其臨床價(jià)值仍存爭議。值得注意的是，微觀辨證不能照搬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷思維，必須以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，賦予微觀指標(biāo)以中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，如既往依據(jù)“脾主涎”理論發(fā)現(xiàn)唾液淀粉酶活性比值與脾虛證具有高度關(guān)聯(lián)性[30]。依據(jù)“脾主統(tǒng)血”理論發(fā)現(xiàn)脾虛證存在血液流變學(xué)指標(biāo)的改變[31]。這些有益探索為微觀指標(biāo)的合理運(yùn)用提供借鑒。

4 結(jié)語

傳統(tǒng)的辨證模式立足于癥狀與體征，辨證的首要前提即為發(fā)現(xiàn)癥狀，司外以揣內(nèi)。這種模式在無癥狀性疾病面前顯露出無法精準(zhǔn)定性與定位的局限，即“無證可辨”的根源在于“無癥可辨”，如何創(chuàng)新辨證模式是現(xiàn)階段的重要命題。筆者綜合分析，提出無癥狀性疾病中的“癥”實(shí)屬狹義之“癥”，指代患者的自覺癥狀與醫(yī)者發(fā)現(xiàn)的異常。但從廣義角度而言，并不絕對存在“無癥可辨”，基于中醫(yī)學(xué)角度歸納出來的致病因素、舌象脈象、病程趨勢、個(gè)體差異等信息，以及現(xiàn)代檢測技術(shù)所獲取的微觀指標(biāo)，皆可成為辨證所用之“癥”。概括而言，只要秉持“無者求之”的基本思路，無癥狀性疾病的辨證仍是有規(guī)可循、有據(jù)可依。即使患者缺乏明顯的宏觀表征，但也應(yīng)以病程、舌脈、體質(zhì)、病因等因素為切入點(diǎn)，掌握患者的核心病機(jī)與綜合狀態(tài)，奠定辨證的宏觀基調(diào)[15]。同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代檢測技術(shù)所獲取的微觀指標(biāo)信息，實(shí)現(xiàn)宏觀與微觀的相互印證，利用全面的表征參數(shù)以使辨證更為立體、客觀。

基于微觀指標(biāo)的微觀辨證體系不斷發(fā)展，將中醫(yī)辨證視野延伸至微觀層面，豐富中醫(yī)辨證學(xué)的現(xiàn)代化內(nèi)涵，賦予其“司內(nèi)揣內(nèi)”的客觀化、精準(zhǔn)化屬性。微觀辨證是中醫(yī)診斷現(xiàn)代化的創(chuàng)新性探索，有助于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的定性與定位，彌補(bǔ)傳統(tǒng)四診方法的局限，應(yīng)是解決無癥狀性疾病辨證困境的主要方向。但目前仍處于發(fā)展階段，在應(yīng)用微觀指標(biāo)進(jìn)行辨證時(shí)，存在盲目套用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義、指標(biāo)的中醫(yī)學(xué)意義模糊、缺乏“證”的特異性指標(biāo)、單一指標(biāo)的解釋能力不強(qiáng)等局限。故將微觀辨證體系運(yùn)用于無癥狀性疾病時(shí)，首應(yīng)堅(jiān)持中醫(yī)診斷思維的指導(dǎo)地位，建立中醫(yī)特色的微觀辨證體系，挖掘與“證”高度關(guān)聯(lián)的特異性指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)多個(gè)指標(biāo)綜合分析，這將是未來無癥狀性疾病辨證的重要命題。