張滌基于魂魄學(xué)說論治兒童孤獨(dú)癥經(jīng)驗(yàn)*

邵雨晴，朱沁泉，張 滌

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

孤獨(dú)癥是一種常見的神經(jīng)發(fā)育障礙類疾病，多見于嬰幼兒時(shí)期發(fā)生，男女比例約為4∶1[1-2]。美國精神疾病診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-V）表明，社交障礙，溝通困難，以及重復(fù)、刻板行為是孤獨(dú)癥患兒的主要臨床表現(xiàn)[3]。雖然我國古代文獻(xiàn)沒有明確記載該病名，但是根據(jù)其臨床相關(guān)癥狀，本病可歸于“童昏”“語遲”“無慧”“胎弱”“目無情”等范疇[4]。目前，孤獨(dú)癥的發(fā)病機(jī)制及病因尚不明確，西醫(yī)治療現(xiàn)多以行為與教育干預(yù)訓(xùn)練為主，配合非典型抗精神病藥物輔助治療。長期行為干預(yù)治療費(fèi)用高，普通家庭難以承受。目前尚無針對(duì)性藥物用于治療孤獨(dú)癥，且長期服用非典型抗精神病藥物也有一定的副作用[5-6]。中醫(yī)治療孤獨(dú)癥多以中藥、針灸、推拿等為主，可改善孤獨(dú)癥核心癥狀、飲食障礙及情緒障礙等問題[7-9]，不僅能整體調(diào)節(jié)患兒身體機(jī)能，還可減少藥物的毒副作用。

張滌教授，湖南省名中醫(yī)，國務(wù)院政府特殊津貼專家，從事中醫(yī)兒科臨床工作近30年，熟讀中醫(yī)古籍，臨床中善用經(jīng)方，注重辨病與辨證相結(jié)合，遣方用藥精煉。筆者有幸跟張滌學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將張滌治療孤獨(dú)癥臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 孤獨(dú)癥病因病機(jī)

魂魄陰陽說首見于東漢，將魂歸陽神、魄歸陰神，共屬“腦神”所管，后世有關(guān)魂魄的理論皆以此為基礎(chǔ)?！峨s癥會(huì)心錄》云：“人之形骸，魄也……分而言之，氣足則生魂，魂為陽神。精足則生魄，魄為陰神，合而言之，精氣交，魂魄聚。其中藏有真神焉，主于心，聰明知覺者也。若精神衰，魂魄弱，真神漸昏?！盵10]說明神由魂魄所構(gòu)成，掌管著人體的感知、思考能力，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所理解的大腦的功能?；昶堑氖⑺ヅc人體的精神、感知、思維活動(dòng)的強(qiáng)弱關(guān)系密切。孤獨(dú)癥作為一種精神行為疾病，其病位在腦?；昶菂f(xié)調(diào)則腦神清明、思維靈動(dòng)，魂魄不相協(xié)調(diào)則致病發(fā)，可見社交障礙、行為刻板、思維呆滯等孤獨(dú)癥核心癥狀[11]。

由此，張滌提出孤獨(dú)癥患兒的基本病機(jī)為魂魄失調(diào)、陰陽失衡，可分為肝魂妄動(dòng)（亢進(jìn)型）及肺魄不寧（抑制型）兩型。只有魂魄安定、陰陽平衡，神明才能清靈，機(jī)體才能正常發(fā)揮其功能。

1.1 肝魂妄動(dòng)（亢進(jìn)型）《靈樞·本神》載：“隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄”[12]；《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》曰：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍……而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)”[12]。魂為陽神，藏于肝，以陰血作為媒介與肝相關(guān)聯(lián)，是肝的神明。《素問·五運(yùn)行大論篇》說：“神在天為風(fēng)，在地為木……其性為暄?！盵12]魂即由“在天之風(fēng)”及“在地之木”結(jié)合，因此可主變、主動(dòng)、主生長等，其與人體思維的形式及過程、睡眠、情緒等密切關(guān)聯(lián)，掌管人體的高級(jí)精神活動(dòng)[10,13]。

《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒。”[12]因此肝魂妄動(dòng)患兒除核心癥狀（社交障礙，重復(fù)、刻板行為，與他人無眼神交流等）外，伴隨病癥相對(duì)亢盛，如脾氣暴躁、反復(fù)無常，任性固執(zhí)，思維混亂無序，聽而不聞，多動(dòng)，注意力難集中，跑跳無常，高聲叫喊，口渴喜飲，夜不成寐等癥狀。同時(shí)，患兒喜與同伴交往，渴望與其他人建立伙伴關(guān)系，但交往時(shí)多以自我為中心，常常描述自己感興趣的事物或現(xiàn)象，答非所問或回答冗長，最終由于社交技能的缺乏導(dǎo)致難與他人建立友誼。

張滌認(rèn)為，此類患兒多為肝魂妄動(dòng)、魂強(qiáng)魄弱所致?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也?！盵12]《證類普濟(jì)本事方·治中風(fēng)肝膽筋骨諸風(fēng)》說：“平人肝不受邪，臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！盵14]魂為陽神，寄留于肝，肝陽亢盛，內(nèi)生痰火，擾動(dòng)陽魂，氣血上沖，則見急躁易怒、任性固執(zhí)等；魂主動(dòng)，魂強(qiáng)不歸于肝，則見多動(dòng)、跑跳無常、高聲叫喊等；魂無居留之所，浮越外顯，魂不守舍，則見夜不能寐?！盎暧斡谀慷芤暋保瓴t游目不能，則見患兒目光呆滯、與他人缺少眼神交流等[15]。神為君，魂為臣，魂強(qiáng)外顯，失其本舍，則奪神之君位，心神難控魂，患兒便出現(xiàn)重復(fù)、刻板的難自控行為[16]，如重復(fù)單一的動(dòng)作、傾向穿同樣的衣服等。

1.2 肺魄不寧（抑制型）《云笈七簽》中將魄分為七種，認(rèn)為其是依附于形體，表達(dá)生命先天、本能的活動(dòng)[17]。魄的功能不受人體意識(shí)支配，與生俱來。《素問·六節(jié)藏象論篇》中曰：“肺者，氣之本，魄之處也?！盵12]魄為陰神，是肺的神明，主要掌管人體的動(dòng)作、感知、記憶等，先天即有，是產(chǎn)生后天認(rèn)知思考等功能的基礎(chǔ)。此外，《辨證論治研究七講·藏象論》中指出，其具有“人體本身所固有的各種生理調(diào)節(jié)代償功能”[18]，偏重于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的非條件反射。

魄為陰神，主靜。魄旺則精足，魄虛則精衰，肺魄不寧則見機(jī)體表現(xiàn)相對(duì)抑制，如形體瘦弱，少言或不言，神情抑郁、低落，反應(yīng)遲鈍等。肺魄不寧患兒除核心癥狀外，常伴隨少語或不語、語言重復(fù)、精神抑郁、表情淡漠、不喜交際、神疲乏力、膽怯易驚、失眠、食欲不振、自汗、口角流涎等抑制癥狀。

張滌提出，此類患兒多由肺魄不寧、魄強(qiáng)魂弱所致。肺為“魄之處”，魄為陰神，寄留于肺，重濁、寧靜是其陰性特性。因此，魄強(qiáng)則其陰性特點(diǎn)更加顯現(xiàn)，為病則出現(xiàn)精神抑郁、表情淡漠、不喜交際等癥[17]?！鹅`樞·天年》載：“肺氣衰，魄離，故言善誤。”[12]人的發(fā)聲、語言功能與肺臟密切相關(guān)，肺氣衰，陰魄無以藏留，則見少語或不語、語言重復(fù)等言語障礙?！盎瓴粡?qiáng)者虛怯”，魄強(qiáng)魂弱則見膽怯易驚。魄表達(dá)人體本能活動(dòng)與感覺，具有調(diào)節(jié)人體生理機(jī)能的作用。若肺魄不寧，魄無所舍，則患兒可見感知異常及水液調(diào)節(jié)代謝失常等，如自汗、口角流涎、饑飽不自知、食欲不振等癥。

2 辨證論治

孤獨(dú)癥病機(jī)為魂魄失調(diào)、陰陽失衡，故張滌認(rèn)為在治療時(shí)應(yīng)注重安魂定魄、平衡陰陽，且魂、魄分別藏于肝、肺，因此可在此基礎(chǔ)上結(jié)合肝肺論治。

2.1 平肝安魂 先天之精為魂的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝魂妄動(dòng)（亢進(jìn)型）患兒先天稟賦不足，髓海失養(yǎng)，腦神昏蒙，初期神閉魂弱，則致社交障礙，重復(fù)、刻板行為，與他人無眼神交流等主癥；后期肝魂郁閉日久化火，則見脾氣暴躁、反復(fù)無常，任性固執(zhí)等兼癥。因此臨床治療應(yīng)重在平肝安魂、滋水涵木，在安魂基礎(chǔ)上兼補(bǔ)精氣，使腦髓充養(yǎng)，精氣充足則魂強(qiáng)安定[17]，可選用六味地黃湯、天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散、左歸丸、丹梔逍遙散等[6]。夜寐不安者可酌加百合、茯神、酸棗仁；納食欠佳者可酌加炒雞內(nèi)金、焦山楂等顧護(hù)脾胃。

2.2 補(bǔ)肺定魄 肺魄不寧（抑制型）患兒先天稟賦不足，先天之精無以充養(yǎng)腦神，神不馭魄，魄無所舍，其郁閉特性愈發(fā)顯著。因此治療應(yīng)以補(bǔ)肺定魄、養(yǎng)陰寧神、滋腎強(qiáng)魄為主[19]，在補(bǔ)氣的同時(shí)顧護(hù)腎精，精足生魄[17]，神有所養(yǎng)則可馭魄，以達(dá)神強(qiáng)魄定之效，可選用沙參麥冬湯、百合地黃湯加減等[16]，另可酌加黃芪補(bǔ)氣，蜜遠(yuǎn)志、石菖蒲等安神益智，茯苓、薏苡仁等補(bǔ)脾固精。

同時(shí)，張滌提出望、聞、問尤為重要，孤獨(dú)癥初期，患兒發(fā)育異常程度可能未引起家長重視，醫(yī)者應(yīng)尤為注意患兒的哭鬧、形體、神色等是否有異，力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。同時(shí)孤獨(dú)癥患兒往往病癥復(fù)雜多變，應(yīng)以“急則治標(biāo)，緩則治本”為中心思想，著眼患兒當(dāng)前迫切病癥，切莫心急，妄圖全面醫(yī)治患兒所有病癥，盲目用藥恐適得其反。此外，中醫(yī)內(nèi)服治療的同時(shí)也要提醒家長積極配合行為訓(xùn)練。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 肝魂妄動(dòng)（亢進(jìn)型）驗(yàn)案 患兒，男，3歲6個(gè)月，2020年3月31日就診。主訴：確診“孤獨(dú)癥”1年余。1歲6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒喚名無反應(yīng)，語言發(fā)育遲緩，難與其他小朋友玩耍，不聽指令，于1歲11個(gè)月某醫(yī)院確診“孤獨(dú)癥”，并予以感統(tǒng)、融合、應(yīng)用行為分析法（applied behavior analysis，ABA）等干預(yù)治療?？淘\：主動(dòng)語言少，可表達(dá)極少量需求性極強(qiáng)的字或詞，被動(dòng)語言差，可仿說2～4字詞語，可聽懂生活方面指令，常發(fā)出“en、yi、ya”等無意義音節(jié)，不易與其他小朋友同玩，呼之可應(yīng)，回避眼神交流，脾氣急躁、易怒，喜哭鬧，注意力難集中，喜跑跳，有重復(fù)刻板行為如持續(xù)用頭碰撞某處，納食一般，挑食，夜寐欠安，大便正常，小便黃。西醫(yī)診斷：孤獨(dú)癥。中醫(yī)診斷：語遲；辨證：肝魂妄動(dòng)（亢進(jìn)型）。治以平肝安魂，滋水涵木，方用六味地黃湯加減。處方：山藥10 g，茯苓10 g，牡丹皮3 g，山萸肉3 g，澤瀉5 g，生地黃5 g，雞內(nèi)金2 g，蜜遠(yuǎn)志1 g，石菖蒲3 g，甘草1 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年4月14日?；純嚎摁[及碰撞頭部次數(shù)較前減少，脾氣仍較急躁，現(xiàn)無外感癥狀，納食較前增加，不喜葷食，夜寐較前安穩(wěn)，二便常，余大致同前。處方：山藥10 g，茯苓10 g，牡丹皮3 g，山萸肉5 g，澤瀉5 g，熟地黃5 g，雞內(nèi)金2 g，焦山楂5 g，百合10 g，薏苡仁10 g，芡實(shí)3 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。后電話隨訪，患兒性情較前稍和緩，哭鬧及碰撞頭部次數(shù)均減少，仍注意力難集中，納食尚可，夜寐安，余癥大致同前。

按語：肝魂妄動(dòng)型孤獨(dú)癥患兒先天稟賦不足、腎精虧虛。精化氣，氣化神，精虧則神閉志微，魂隨神往來，初期神志衰微則致肝魂抑制，無法充養(yǎng)諸臟，則見語言發(fā)育遲緩，回避眼神交流，社交、溝通障礙及納食欠佳等郁閉之癥；肝魂郁久化火，痰火內(nèi)生則見脾氣急躁、易怒，喜哭鬧，重復(fù)刻板行為及小便黃等火熱之癥；肝魂妄動(dòng)，上擾心神不寧，則見夜寐欠安。故予六味地黃湯以平肝安魂，滋水涵木。小兒“肝常有余，脾常不足”，肝魂妄動(dòng)，脾失健運(yùn)，故方中重用山藥、茯苓，一補(bǔ)一瀉，補(bǔ)脾陰固腎精；生地黃偏重清熱以防滋補(bǔ)太過；山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，配伍澤瀉、牡丹皮清虛熱以達(dá)平肝之效；雞內(nèi)金消食健胃；石菖蒲、蜜遠(yuǎn)志開竅豁痰，安神醒腦；甘草調(diào)和諸藥。2診時(shí)患兒癥狀較前改善，生地黃改熟地黃以增強(qiáng)滋陰之效，加百合清心安神，芡實(shí)補(bǔ)脾益腎，薏苡仁健脾滲濕。治療重在安魂兼調(diào)神意志，標(biāo)本兼顧。

3.2 肺魄不寧（抑制型）驗(yàn)案 患兒，男，3歲4個(gè)月，2020年1月14日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)發(fā)育遲緩1年余?；純?歲半時(shí)開始走路，呼名不應(yīng)，大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作輕度發(fā)育遲緩，語言及個(gè)人社交重度發(fā)育遲?，F(xiàn)只能單字發(fā)音，無主動(dòng)語言，難與其他小朋友玩耍，不喜交際，回避眼神交流，不能獨(dú)立下樓梯、上廁所、單腳站立等，注意力不集中，易感，寐差，入睡難，納食一般，大便成形，一日二三行，小便常。西醫(yī)診斷：孤獨(dú)癥。中醫(yī)診斷：語遲；辨證：肺魄不寧（抑制型）。治以補(bǔ)肺定魄，養(yǎng)陰寧神，方用百合地黃湯加減。處方：百合10 g，生地黃5 g，茯神10 g，蜜遠(yuǎn)志2 g，雞內(nèi)金2 g，木瓜5 g，山藥10 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g，山萸肉5 g，甘草2 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年1月25日。服上方后夜寐較前稍好轉(zhuǎn)，回避眼神交流，不喜交際，無主動(dòng)語言?，F(xiàn)晨起偶咳，夜間有鼻塞，寐時(shí)打鼾，張口呼吸，二便常。處方：百合10 g，生地黃5 g，茯神10 g，桔梗5 g，酸棗仁5 g，白芍5 g，燈心草2 g，白芷3 g，當(dāng)歸10 g，薏苡仁10 g，甘草1 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

后電話隨訪，患兒夜寐較前安穩(wěn)，納食增加，仍有注意力不集中，大便正常，無咳嗽，偶有鼻塞、打鼾，余癥大致同前。

按語：肺魄不寧型孤獨(dú)癥患兒先天稟賦不足、精氣虛衰。精化氣，氣化神，精氣不足則神衰，神不馭魄，魄不居留于肺，魄離故言善誤，魄不寧則抑閉之癥更顯，故見語言及社交障礙、呼之不應(yīng)；精氣不足無以滋養(yǎng)機(jī)體發(fā)育重度遲緩；魄病日久，意土不足，肺脾氣虛、衛(wèi)氣不固，則見納食一般、易感、大便一日二三行等癥；肺魄不寧日久，氣機(jī)逆亂，以致肝魂上逆、心神不寧，則見入睡困難，夜寐差。故予百合地黃湯補(bǔ)肺定魄，養(yǎng)陰寧神。方中百合滋陰潤肺，清心安神，為君藥；生地黃益心神，與茯神合用增強(qiáng)寧心安神之功，養(yǎng)心神以制魄；山藥補(bǔ)意土以生魄金；蜜遠(yuǎn)志安神益智，開竅醒神；雞內(nèi)金健脾消食；木瓜舒筋活絡(luò)；山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，滋養(yǎng)精氣；煅龍骨、煅牡蠣配伍平肝潛陽之功更勝，以降肝魂；甘草調(diào)和諸藥。2診時(shí)患兒睡眠較前稍好轉(zhuǎn)，伴隨咳嗽、鼻塞、打鼾等表癥，故加桔梗宣肺止咳，白芷宣通鼻竅，酸棗仁寧心安神，燈心草清心火以助眠，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，薏苡仁利水滲濕。

4 結(jié) 語

目前，世界范圍內(nèi)治療孤獨(dú)癥仍較為棘手，主要治療手段多為行為、心理干預(yù)及特殊教育。在孤獨(dú)癥患兒的診治中，通過四診望、聞、問、切結(jié)合患兒病史，可以做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療[20]。從魂魄學(xué)說論治孤獨(dú)癥，使機(jī)體陰陽平衡、魂定魄強(qiáng)可以取得療效[17,19]。已有學(xué)者客觀測(cè)量評(píng)價(jià)魂魄要素并制定“魂、魄”量表，使“魂魄理論”在臨床上的應(yīng)用更加科學(xué)、完善[21]。張滌認(rèn)為魂魄學(xué)說在孤獨(dú)癥的診治方面有著良好的前景，挖掘魂魄與孤獨(dú)癥的內(nèi)在聯(lián)系，能夠拓寬中醫(yī)診療孤獨(dú)癥的辨證思路，把握臨床用藥施治方向。