王權(quán)勝應(yīng)用續(xù)斷種子方治療少弱精子癥經(jīng)驗*

鄭翼馳，趙 權(quán),2，王權(quán)勝，陳 六，黃子彥，陳 露，張亞光

（1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西 南寧 530001；2.防城港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 防城港 538021；3.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

不孕不育指一對夫婦在未避孕情況下，經(jīng)過規(guī)律的性行為1年后，試圖懷孕失敗。目前已成為一項全球性的問題，困擾著全世界10%的夫婦，且其中30%以上的不孕不育為男性因素[1]。男性不育癥在中醫(yī)學中屬“無子”“艱嗣”范疇。少弱精子癥指精液分析結(jié)果顯示精子總數(shù)＜39×106/mL，或精子濃度＜15×106/mL，同時前向運動（PR）精子百分率＜32%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明影響精子發(fā)生發(fā)育及精子質(zhì)量的常見途徑有生殖細胞凋亡增加、精子發(fā)生周期改變、血-睪丸屏障通透性增加、支持細胞結(jié)構(gòu)旁吸收功能損傷等[3]。

王權(quán)勝教授，博士研究生導師，經(jīng)過長期的臨床和實驗研究，基于岳甫嘉《醫(yī)學正印》之“蓋精神氣血，皆脾土之所化生”，提出以“種子土壤學說”論治男性不育癥。王權(quán)勝教授認為“乏先后天之精，失陰陽之平衡”為本病主要病因病機，治以“得種子生息之元”的續(xù)斷種子方，串聯(lián)“種子”與“土壤”的中介聯(lián)系，立足中醫(yī)整體觀，將調(diào)和人體五臟陰陽的統(tǒng)一與人和自然的統(tǒng)一性相結(jié)合，獲得了顯著的臨床療效[4-6]。筆者師從王權(quán)勝教授，深感導師臨證遣方之精妙，現(xiàn)闡釋如下。

1 病因病機

1.1 乏先后天之精 《素問·上古天真論篇》曰：“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。腎精，以先天之精為基，以后天之精為充而化生，腎與脾分別為先后天之本，先天之精為生殖之精，后天之精包括水谷之精及五臟六腑之精，先后天之精相互滋生。脾為氣血生化之源，先天之精有賴于后天脾運化之水谷精氣的充養(yǎng)?！暗霉日卟Ч日咄觥?，“高年之人，真氣耗竭，五臟衰弱，全仰飲食以資氣血”，后天水谷精氣具有重要作用。同時《素問·藏氣法時論篇》曰：“五谷為養(yǎng)，五果為助……以補精益氣?！蔽骞戎更S黍、小豆、大豆、麥、粳米，皆為“種子”，取其生發(fā)之力，以滋精氣生長之道?！额惤?jīng)·臟象類》言：“人之初生，先從腎始”，故腎所藏先天之精，是胚胎發(fā)育最原始的物質(zhì)。腎藏先天之精，后天之精的化生亦有賴于先天之精。有研究[7]表明先天之精的現(xiàn)代醫(yī)學含義即是干細胞，而后天之精即是促進干細胞增殖分化的營養(yǎng)物質(zhì)，先后天的相互滋養(yǎng)機制即是從受精卵形成，到人體的生長發(fā)育，干細胞的增殖分化與周圍營養(yǎng)物質(zhì)的培育形成的平衡。微觀的角度，即是生精的“微環(huán)境”[7]。因此，缺乏先后天之精則不能達到“故能有子”的條件。

1.2 失陰陽之平衡 中醫(yī)學中的陰陽理論，以樸素的唯物觀探索人體疾病發(fā)生與天地自然之間的密切關(guān)系?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣幷?，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也。”陰，代表物質(zhì)的貯藏，為陽氣來源的根基；陽，代表機能活動，起守衛(wèi)陰精的作用。陰陽失衡，則疾病發(fā)生。更為微觀的陰陽論則是腎之陰陽，腎為水火之臟，寓元陰元陽?！毒霸廊珪分凶髿w丸、右歸丸的藥物配伍，妙在“陰中求陽，陽中求陰”，體現(xiàn)了陰陽相助則生化無窮的互根之理。調(diào)護陰陽之宅，方能推動生精之道。

古人云“陽化氣陰成形”，陽性主動，有溫煦、氣化、激發(fā)之功，萬物得以生長變化有賴于陽的氣化功能。陰性主靜，有凝聚、成形、藏斂之功，可促進萬物孕育成形?！夺t(yī)貫砭·陰陽論》曰：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”，陰陽之間互根互用，相互化生，陰陽平衡被打破，則形不可成，物不可生，精少氣衰。而唯有調(diào)和陰陽，使其恢復互根互用的生理狀態(tài)，達到“陰平陽秘”，才能推動精血化生[8]。

1.3 “上炎之火” 當代人不良的生活習慣所致人體“虛”的病理狀態(tài)，多與熬夜、房事過度、飲食不節(jié)等有關(guān)。腎為先天之本，藏真陰而寓真陽。真陽藏于腎，守其位、施其責，發(fā)揮著溫煦、鼓舞的作用[9]。這種“虛”的病理狀態(tài)多責之于下元虧虛，陰陽不交，真陽不藏而化生虛火上炎?！吨T病源候論·冷熱病諸候》曰：“陽并于上則熱，陰并于下則冷?！标栃陨l(fā)而趨于上焦心肺、頭面，陰性下行而趨于脾胃、肝腎、大腸等中下焦，出現(xiàn)“火熱上炎，下元虧虛”的病理狀態(tài)。該類患者往往表現(xiàn)為性情急躁、口干口苦、耳鳴、多飲、易生口瘡、咽痛、汗出不斷等“上火”表現(xiàn)，上癥可同時出現(xiàn)，亦可出現(xiàn)一二。同時兼具腰膝、下肢痿軟冰涼，陽痿不舉，精冷不育，腸鳴泄瀉，脘腹冷痛，夜尿頻多等“下虛”癥狀。

人與自然的統(tǒng)一性表現(xiàn)在人體內(nèi)存在與自然同理的陰陽環(huán)境。天地陰陽的交感變化產(chǎn)生了萬物，人體陰陽的升降運動也保證了機體生命的運轉(zhuǎn)與變化。陽本位在上，陰本位在下，若均守本位則無生機，而陰陽本身互根互用，只有陰向上交于陽，陽向下交于陰，陰陽交感才能生生不息，同理也適用于人身的陰陽變化，反之則出現(xiàn)陽在上、陰在下的不交和狀態(tài)[10]。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“上熱下寒，視其虛脈而陷之于經(jīng)絡(luò)者取之，氣下乃止。此所謂引而下之者也?！敝委煷瞬〉母静辉谟谇迳蠠帷⒀a下虛，而是平衡陰陽，引火歸元。

王權(quán)勝教授基于以上理論，認為少弱精子癥的病因病機不僅在于物質(zhì)基礎(chǔ)——先后天之精匱乏，還有動力基礎(chǔ)——陰陽失衡。

2 “種子土壤學說”與男性不育

2.1 “種子土壤學說”的理論基礎(chǔ) “種子土壤學說”概括了某種細胞的發(fā)生發(fā)育與其定向選擇性微環(huán)境之間的互根關(guān)系。某些類型的細胞可以選擇性地在指定的器官微環(huán)境中定植、生存、生長，且這些器官的微環(huán)境與這一類特定細胞存在親和力，可以促進細胞生存與發(fā)育，就如不同的種子在不同的土壤環(huán)境下，都會生長成不一樣的狀態(tài)，唯有在合適的土壤中，種子才能健康生長?，F(xiàn)代醫(yī)學更多將“種子土壤學說”用于比擬癌細胞的轉(zhuǎn)移，臨床治療的目標都指向切斷“種子”與“土壤”的中介途徑，保護承載轉(zhuǎn)移的宿主器官[11-12]。通過有效途徑，促進細胞的增殖分化，利用“種子土壤學說”的核心要義，連接“種子”與“土壤”的生理關(guān)系，能達到生生不息的效果。

2.2 “種子土壤”與生精微環(huán)境 《靈樞·歲露論》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！币鉃樘炫c人相應(yīng)，包括微觀及宏觀兩個層面。王權(quán)勝教授從微觀層面剖析，認為生精細胞與其周圍環(huán)境，就如“種子”與其周圍的“土壤”。精子的發(fā)生發(fā)育取決于“種子”的質(zhì)量及周圍“土壤”的營養(yǎng)程度。而構(gòu)成“土壤”的主要成分，從現(xiàn)代醫(yī)學的角度，即是支持細胞、基底膜、生精小管、間質(zhì)細胞、巨噬細胞等細胞組織及其分泌的各類細胞因子所組成的微環(huán)境[13]。

脾為中宮之土，而土為萬物之母。脾與人體的關(guān)系就如土與萬物的關(guān)系。萬物生發(fā)離不開土壤滋育，人類胚胎的發(fā)育亦不能缺少脾土的充養(yǎng)?！毒霸廊珪て⑽浮吩唬骸叭酥忌竞蹙?，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)，非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。”決定生精細胞發(fā)育的關(guān)鍵不僅是先天精血之基，也賴后天水谷之充，兩者缺一不可?！胺N子”為原生植物的直接產(chǎn)物，屬“先天”，“土壤”為種子生根發(fā)芽及繁育的環(huán)境，屬“后天”。維持“微環(huán)境”的穩(wěn)態(tài)與完整性，即填補先后天之精的匱乏。續(xù)斷種子方之“補”，其意在于補先后天之精也。另一方面，“種子”與“土壤”的關(guān)系又如藥物的定向作用，選擇性補給能使藥物在固定部位發(fā)揮作用，上熱下寒的病理狀態(tài)單用補火助陽之藥難以直達病所，且恐耗傷陰液而助上熱癥狀，唯有將“種子”（補陽藥）引至合適的“土壤”（下焦元陽）才能促進種子發(fā)芽。這就是“引”藥的要義。

3 “生精種子、調(diào)和陰陽”的用藥理論

3.1 續(xù)斷種子方之“補”“續(xù)斷種子方”源于明·岳甫嘉《醫(yī)學正印》，岳氏稱本方為補腎健脾、益氣種子兼方。精神氣血，皆由脾土所化生，且此方得種子生息之元，生精最速，陽事易舉。服用本方，應(yīng)當適當節(jié)欲，存養(yǎng)精氣，則有利于生育，即所謂“若能節(jié)欲，生子更易。真方之王道而神奇者”。續(xù)斷種子方：菟絲子15 g，女貞子10 g，枸杞子10 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，骨碎補15 g，牛膝15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，紅藤15 g。方中續(xù)斷、黨參為君藥，重取健脾益腎，兼顧先后天之本，以滋先后天之精。白術(shù)、山藥，歸脾經(jīng)，取其“培土”之意，配合菟絲子、枸杞子、女貞子，三子并用，符合方名“種子”之說。其意有二，一為本方運用植物種子及果實，二為“土”與“子”相結(jié)合，則可生生不息，符合“種子”的動態(tài)過程。五藥共為臣藥，助君藥補脾益腎生精之效。牛膝、紅藤善行，杜仲、骨碎補善補，四藥共為佐藥，助君臣益腎生精，引藥下行。益氣與活血并行，可使藥物功效直達病所。諸藥合用，共奏生精種子、調(diào)和陰陽之功效。續(xù)斷及益氣活血類中藥可增加睪丸對藥物的吸收，增加睪丸局部血液供應(yīng)，促進代謝產(chǎn)物排除，對睪丸附睪組織起抗氧化保護作用，從而抑制生精細胞的凋亡[14-15]。前期研究[5,16-17]表明，續(xù)斷種子方能通過調(diào)控抗氧化酶活性，提高生精細胞氧化損傷的修復能力，抑制細胞凋亡，恢復支持細胞旁分泌功能等途徑，改善睪丸生精微環(huán)境，從而促進精子發(fā)生發(fā)育。

3.2 肉桂、紫蘇梗之“引” 尤在涇在《醫(yī)學讀書記·卷下》中記載：“藥無引使則不通病所”?！耙彼幹?，為劑中之向?qū)?，目的為接引眾藥，而直入本?jīng)，用量雖少，而起到引領(lǐng)之效，所謂用力寡而獲效捷也。其主要作用為引導方藥中的其他藥物，使其選擇性地集中到達某一臟腑或部位，基于藥物特殊的親和作用，使之更好、更準確地在病變部位發(fā)揮療效。如牛膝之引藥下行可達下肢、腰膝，川芎上行可達頭部，又如柴胡入少陽，白芷入陽明，吳茱萸入厥陰、達巔頂?shù)取?/p>

“引”之要義在于指引，要求引藥須滿足走行快、定位準的特點?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸靶磷邭?，氣病無多食辛”，意為辛味藥善行，隨經(jīng)氣走竄。因而引藥需選擇“五味”之辛味，取其能“散”、能“行”的作用特點，則能更好地引領(lǐng)藥效直達病所[18]。

紫蘇葉（紫蘇梗）味辛，性溫，祛寒毒，通氣道，化痰，寬中，解魚蟹毒。紫蘇葉主治感冒、咳嗽、痧病、胸悶腹痛、泄瀉、食積、小兒痢疾、魚蟹中毒等。肉桂味辛、甘，性大熱，歸脾、心、腎、肝經(jīng)，具有補火助陽、散寒止痛、溫經(jīng)通脈、引火歸元、溫陽化氣之功效，主治腎陽虛證、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)閉經(jīng)、寒凝痛證及虛陽上浮等。有學者認為，病在足少陰腎經(jīng)者，熱證用知母，寒證則用肉桂、桂枝一類，可獲良效[19]。

古往今來用肉桂治療元陽虛衰的藥方多不勝數(shù)，如《景岳全書》中右歸丸以肉桂配附子，溫壯元陽，治療命門火衰型不育?！短交菝窈蛣┚址健分刑K子降氣湯，以紫蘇子之降，肉桂之納，紫蘇葉之宣，降上逆之氣，溫下元之虛，以治療上實下虛之喘證，總的病因病機皆是元陽不足。王權(quán)勝教授認為“下虛”病機的根本原因為元陽火衰，單純用補火助陽的藥物不能直達病所，且恐耗傷陰液而不能盡其效，因此需要肉桂、紫蘇梗之“引”，將“種子”帶入“土壤”，以發(fā)揮“點火”作用。

王權(quán)勝教授基于以上病因病機，提出治療少弱精子癥不育的重要治則，即是用“補”來顧護脾腎，益先后天之精，用“引”來引火歸元，平衡陰陽，故選方續(xù)斷種子方加肉桂、紫蘇葉（或紫蘇梗）。

4 驗案舉隅

患者，男，37歲，長居廣西防城港，2020年12月10日就診。主訴：婚后未避孕2年3個月未育?；颊咴V平素精神欠佳，心情煩躁，易發(fā)脾氣，腰酸腰脹明顯，汗出多，口干口苦，勃起硬度差，勃起硬度級數(shù)（EHS）：2～3級，性生活時間稍短，射精潛伏時間（IELT）：3～5 min，性欲減退，畏寒肢冷以下體為甚，乏力勞動后甚，食少納呆，夜間睡眠差，夜尿1次，大便溏爛，一日二三行。舌淡，苔白，脈沉細無力，余無特殊不適。既往有“慢性咽炎”5年。抽煙史十余年，兩日1包，喜食生冷冰凍食物。性生活時間不規(guī)律，末次同房時間：2020年12月5日。適齡結(jié)婚，妻子檢查未見異常。?？企w格檢查：生殖器發(fā)育正常，無包皮過長，陰毛分布均勻；雙側(cè)睪丸體積約13 mL，軟硬適中，有彈性；雙側(cè)附睪質(zhì)地軟硬適中，未觸及結(jié)節(jié)腫塊，無觸痛；陰囊皮膚無皮疹、潮濕，陰囊內(nèi)未觸及迂曲增粗的精索靜脈。精液分析結(jié)果（CASA）示，精液體積：3.8 mL，精子濃度：7.9×106/mL，前向運動精子（PR）：10.5%，非前向運動精子（NP）：19%總活力（PR+NP）：29.5%；性激素五項顯示，睪酮：0.83 ng/mL，其余四項正常；尿常規(guī)、腎功能、甲狀腺功能、泌尿生殖系統(tǒng)彩超檢查均未見異常；人型支原體、解脲支原體、沙眼衣原體、淋球菌均陰性。西醫(yī)診斷：少弱精子癥。中醫(yī)診斷：不育；辨證：脾腎兩虛證。治法：健脾補腎，生精種子，調(diào)和陰陽。擬方續(xù)斷種子方加減（天江機配免煎中藥配方顆粒），處方：菟絲子15 g，女貞子10 g，枸杞子10 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，骨碎補15 g，牛膝15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，紅藤15 g，紫蘇梗6 g，肉桂2 g。14劑，開水沖服，2次/d。囑患者禁食生冷冰凍食物，適度運動，規(guī)律性生活，放松心態(tài)。

2診：2020年12月24日?；颊咴V服藥后精神狀態(tài)改善，勃起硬度較前提高，EHS：3級，性欲尚可，食欲稍好轉(zhuǎn)，仍食少，偶便溏，夜間畏寒肢冷甚，舌淡紅，苔白，脈沉細，較前有力。余癥狀同前。復查CASA顯示，精液體積：4.3 mL，精子濃度：19.7×106/mL，PR：27.5%，PR+NP：38.9%。精液分析結(jié)果較前好轉(zhuǎn)，精子濃度已到達正常值，而PR及PR+NP仍在正常值以下。予原方改肉桂用量至6 g，余藥不變。14劑，開水沖服，2次/d。囑患者繼續(xù)保持健康飲食，忌熬夜，規(guī)律性生活。

3診：2021年1月12日?；颊咴V性欲明顯提升，精神可，腰酸腰脹、汗出、口干、畏寒肢冷等癥狀較前明顯緩解，EHS可維持4級，IELT：8～15 min，納寐尚可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細稍沉。復查CASA顯示，精液體積：5.8 mL，精子濃度：81.7×106/mL，PR：34.3%，PR+NP：50.6%。睪酮：3.97 ng/mL。繼予原方14劑，開水沖服，2次/d。囑患者保持規(guī)律性生活，妻子排卵期可適當增加次數(shù)，放松心態(tài)，注意飲食，加強營養(yǎng)。

2021年2月25日電話回訪，患者訴妻子已懷孕，遂無復診。

按語：患者主訴婚后未避孕2年3個月未育，女方檢查未見明顯異常，診斷為男性不育癥，結(jié)合精液分析結(jié)果，西醫(yī)診斷為少弱精子癥。患者性生活時間不規(guī)律，平素精神欠佳，腰酸腰脹，汗出多，勃起硬度差，性生活時間稍短，性欲減退，夜尿，一派虛象，臟腑定位主要責之于腎。且患者喜食生冷，自覺乏力，勞動后甚，食少納呆，便溏，辨證為脾腎兩虛證?；颊卟粌H表現(xiàn)出畏寒肢冷以下體為甚、勃起硬度差、夜尿、便溏等“下虛”癥狀，且出現(xiàn)性情急躁、汗出多、口干口苦等“上炎之火”的表現(xiàn)，此乃寒熱易位，陰陽不交和所致的離絕狀態(tài)，治以益氣生精，調(diào)和陰陽，方選續(xù)斷種子方。方中續(xù)斷、杜仲、菟絲子、骨碎補合用以益腎生精，補先天之不足。黨參、山藥、白術(shù)合用以補益中焦脾胃，補土顧后天之不足，以后天滋先天，則先后天之精可及時充盈，彌補了物質(zhì)基礎(chǔ)的匱乏。牛膝引藥下行，加之紅藤活血通絡(luò)，善行之力可通氣機，暢精道，引藥物直達病所[20]。配伍肉桂、紫蘇梗之“引”，一能將上浮的陽氣歸于下焦，引火歸元，調(diào)和陰陽，二能溫壯元陽，治療命門火衰的病理狀態(tài)，從而解決了動力基礎(chǔ)的不足。再配伍女貞子、枸杞子補肝腎而偏滋陰，可避免肉桂、紫蘇梗味辛耗陰。諸藥同用，則生精最速，陰陽調(diào)和也。

5 結(jié) 語

現(xiàn)代醫(yī)家多從虛論治少弱精子癥，符合當代青年生活習慣所致的病理狀態(tài)，補虛的過程中，常常無法同時兼顧先后天之精，比如純用壯陽藥品，或純用補腎藥，而忽略后天之精的重要性，應(yīng)當兩者兼得。另一方面，調(diào)和陰陽始終為治病的總則，補虛過程中容易造成純補益而無平衡的失衡狀態(tài)，須將陰陽平衡介入到藥物的使用當中。王權(quán)勝教授不僅三因制宜地加入了引經(jīng)藥對肉桂、紫蘇梗，同時也將調(diào)和陰陽的思路寓于續(xù)斷種子方，獲得了良好的療效。