經(jīng)絡(luò)查體重要性及驗證舉隅

張偉，魏曄

（遂寧市中醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

臨床的查體對于疾病的診治不可或缺，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的查體已系統(tǒng)化。而中醫(yī)的查體以望、聞、切為主，其中切診包括切脈與按肌膚、形體與切經(jīng)絡(luò)。以往的經(jīng)絡(luò)雖然路線是統(tǒng)一的，但由于缺乏相應(yīng)的解剖學(xué)支撐，導(dǎo)致相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)查體很難應(yīng)用于臨床。在國家名老中醫(yī)王居易教授《經(jīng)絡(luò)醫(yī)學(xué)》一書中，根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)循行于分肉之間，并結(jié)合現(xiàn)代的解剖學(xué)知識，提出了經(jīng)絡(luò)診察的方法，為經(jīng)絡(luò)查體的可重復(fù)性奠定了基礎(chǔ)。筆者有幸參加了王老舉辦的經(jīng)絡(luò)培訓(xùn)，并將經(jīng)絡(luò)查體運用于臨床以指導(dǎo)針灸、推拿與用藥，提高了臨床療效。筆者認(rèn)為該查體更能為具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識的中醫(yī)生所認(rèn)同與運用。王老雖已逝，但其留下的經(jīng)絡(luò)醫(yī)學(xué)及其中的經(jīng)絡(luò)查體，已被許多其他國家的中醫(yī)愛好者所學(xué)習(xí)。

1 中醫(yī)查體對于辨證診病具有重要作用，尚需進(jìn)一步發(fā)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的查體在對疾病的診療中不可或缺，構(gòu)成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要一環(huán)。如二尖瓣面容、聽診心臟收縮期吹風(fēng)樣雜音，可判斷二尖瓣狹窄；病患突然的頸總動脈搏動的消失與瞳孔對光反射消失等檢查可判斷人的心臟驟停，從而為立即復(fù)蘇爭取時間。中醫(yī)的查體主要包括望診、舌診與切診，臨床上舌脈基本構(gòu)成了查體的全部，對于中醫(yī)的辨證論治有時可起到?jīng)Q定性的作用。許多疾病的初期并無相應(yīng)的癥狀及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體征，例如年初的新冠肺炎，臨床上無發(fā)熱、咳嗽、乏力等明顯癥狀甚至無影像學(xué)表現(xiàn)，以舌苔厚膩為典型表現(xiàn)，故以“濕邪”為著[1]，從而確定治療法則以芳香化濕為主。臨床上尚有許多疾病無明顯癥狀及舌脈表現(xiàn)，這對中醫(yī)的辨證論治提出了挑戰(zhàn)。

有作者認(rèn)為[2]，隨著時間的推移，目前的“辨證論治”體系已逐漸脫離臨床。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的某些疾病發(fā)病初期無明顯癥狀，如按照辨證論治思路，治療將無從談起。如脂肪肝、高血壓、糖尿病等，如無臨床表現(xiàn)，無明顯舌脈異常，則談何治療。雖然中醫(yī)提倡未病先防、既病防變等先進(jìn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念，但由于中醫(yī)自身檢查手段的短缺，造成對許多疾病防治力不重心，只能在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定病的前提下進(jìn)行治療。筆者不反對中醫(yī)對現(xiàn)代檢查手段的納入，但缺乏相應(yīng)的中醫(yī)查體手段，限制了現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于疾病的認(rèn)識是微觀而具體的，可以通過詳細(xì)的查體及各種實驗室或影像學(xué)檢查直觀地呈現(xiàn)疾病，治療上相對于中醫(yī)而言更加有的放矢。就以頑固性咳嗽而言，可以通過肺部的聽診確定是否有呼吸音的異常，劍突下的觸診來初步考慮是否與胃的返流有關(guān)，再通過胸部的影像學(xué)檢查或胃鏡檢查進(jìn)行相應(yīng)的診斷。而中醫(yī)理論認(rèn)為，“咳嗽在于肺而不止于肺”、“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，如最初的宣肅肺氣無效果，又無他臟的明顯表現(xiàn)，而舌脈查體對疾病的定位判斷欠缺，這讓許多年青一代中醫(yī)不得將重點投向于各種現(xiàn)代檢查，治療的思路自然而然便向西醫(yī)轉(zhuǎn)化，筆者認(rèn)為這也許是許多中醫(yī)西化現(xiàn)象的一個重要原因。中醫(yī)對于病位的確定非常關(guān)鍵，而不能準(zhǔn)確確定疾病的病位，其他諸如病性或邪正關(guān)系、病理轉(zhuǎn)化等深入研究無從談起。

2 經(jīng)絡(luò)查體的提出與發(fā)展對中醫(yī)查體的完善有較大的作用

中醫(yī)四診雖是一個完整的診療體系，但在查體方面主要以舌脈為主。但舌診與脈診又有個人的主觀性，非長時的臨床積累難以達(dá)到準(zhǔn)確的辨證治療。其實對于疾病的定位治療，中醫(yī)亦有相應(yīng)方法，這便是經(jīng)絡(luò)查體?！鹅`樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)。”根據(jù)臟腑與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)絡(luò)作為臟腑功能的延伸，與臟腑功能息息相關(guān)，對于疾病的診斷與治療有重要作用。中醫(yī)整體觀念認(rèn)為，人體是以臟腑為中心，通過經(jīng)絡(luò)運行氣血至全身的一個有機(jī)整體。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見?！蓖蹙右捉淌赱3]認(rèn)為《靈樞》概括了經(jīng)絡(luò)連接溝通和運行灌滲氣血津液的功能，是實現(xiàn)人體新陳代謝的完整系統(tǒng)。王老[4]提出的經(jīng)絡(luò)氣化理論，就認(rèn)為五臟六腑與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)緊密相連，兩者絕不可分割。經(jīng)絡(luò)是氣血運行的場所，又是臟腑功能的表達(dá)。經(jīng)絡(luò)查體是在分析臨床病候的基礎(chǔ)上，對相關(guān)的經(jīng)絡(luò)進(jìn)行審（視）、切（候）、循（推）、按（彈）、捫（撫）5種操作。根據(jù)臨床操作的可行性，經(jīng)絡(luò)查體主要以經(jīng)絡(luò)診察為主，而診察主要在肘膝附近及以下，此部位為五輸穴的分布部位，能反映臟腑的不同狀態(tài)。根據(jù)內(nèi)經(jīng)認(rèn)為經(jīng)脈伏行于分肉之間的理論，故經(jīng)絡(luò)診察主要在分肉之間進(jìn)行，保證了查體的客觀性與可重復(fù)性，如手太陰肺經(jīng)（前臂部）便是在肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌腱之間形成的縫隙中診察，足太陰脾經(jīng)（小腿部）便是在脛骨后肌與趾長屈肌之間的縫隙中診察等。

大量的臨床實踐表明[5]，機(jī)體患病時會在相應(yīng)的腧穴出現(xiàn)壓痛、結(jié)節(jié)等病理反應(yīng)，這種腧穴診察方法也為臨床針灸工作者重視。筆者認(rèn)為，腧穴作為經(jīng)絡(luò)上氣血輸注場所，需與相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的整體狀態(tài)相聯(lián)系。

3 經(jīng)絡(luò)查體對中醫(yī)內(nèi)科與針刺治療皆有重要的指導(dǎo)作用

中醫(yī)辨證最終需定位于臟腑，臟腑辨證是內(nèi)科疾病診斷最主要和最常用的辨證方法[6]。筆者認(rèn)為臟腑辨證的不足之處在于缺乏相應(yīng)的中醫(yī)查體來進(jìn)行驗證。關(guān)于其臟腑定位的準(zhǔn)確性是擺在中醫(yī)師面前的第一關(guān)。就水腫而言，定位可在肺、在脾、在腎、在肝；就不寐而言，定位可在心、在脾、在肝、在腎或兼夾有之，書本的理論解釋仿佛非常明晰，而臨床卻又十分迷惘。紛繁復(fù)雜的癥狀、舌象脈征的多樣性及面對中醫(yī)認(rèn)識疾病帶有各家學(xué)說的各種病理認(rèn)識，讓現(xiàn)代的中醫(yī)生有些力不從心。腧穴配伍是針灸臨床的醫(yī)治策略，是影響針灸療效的關(guān)鍵因素之一，已成為針灸學(xué)研究中的重點和難點[7]。而臨床上配穴多樣，根據(jù)《針灸學(xué)》中記載，有前后配穴法、遠(yuǎn)近配穴法或本經(jīng)配穴法等多種多樣，而各種療法的適應(yīng)癥無一不與針灸辨證息息相關(guān)，令針灸醫(yī)師不能很好地適從。

通過經(jīng)絡(luò)診察，不僅能定位于何臟何腑，更能直接定位于與疾病相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)，中藥方劑與取穴配穴將會有的放矢。經(jīng)絡(luò)查體主要以經(jīng)絡(luò)診察為主，經(jīng)絡(luò)診察雖是一種新的診察方法，對提高臨床療效有很大的作用，但目前臨床運用并不特別廣泛。

筆者在臨床上實踐經(jīng)絡(luò)查體過程中，發(fā)現(xiàn)其對于疾病的中醫(yī)臟腑定位、經(jīng)絡(luò)選擇、辨證論治均具有重要作用，同時又可作為檢驗治療正確與否的一種特殊手段，對于療效欠佳的某些疾病具有舉足輕重的作用。

4 臨證舉隅

4.1 診察足厥陰肝經(jīng)異常對咳嗽的論治

患者高某，男，28歲，因“反復(fù)咳嗽20+天”于2020年8月12日就診，癥見咳嗽夜間尤甚，咯少量黃痰，咽痛，舌紅脈浮數(shù)?，F(xiàn)病史：20+天前于院外服銀翹散后咽痛緩解，但咳嗽同前。因患者偶有輕度胃部不適，后于我院呼吸內(nèi)科門診行胸部CT檢查無異常，于消化內(nèi)科行胃鏡檢查考慮胃酸返流所致咳嗽，予服泮托拉唑腸溶膠囊2周，上癥仍未能緩解，消化內(nèi)科醫(yī)生建議其于呼吸科行支氣管擴(kuò)張試驗，排除咳嗽變異性哮喘，患者要求先服用相應(yīng)藥物，遂予孟魯司特鈉10mg po qd、氨溴索口服液10ml po tid診斷性治療，服用3天患者覺癥狀無緩解，因其妻為我科護(hù)士，要求中醫(yī)治療，遂來我處就診。

分析：根據(jù)患者癥狀及舌脈，前醫(yī)予銀翹散后患者咽痛消失，但余咳嗽，無其他相應(yīng)兼證。經(jīng)絡(luò)查體首先循推手太陰肺經(jīng)，于孔最、尺澤附近患者有明顯黃豆大小結(jié)節(jié)，壓痛；后于足厥陰肝經(jīng)曲泉穴及太沖附近壓痛明顯，局部張力增高；足陽明胃經(jīng)足三里附近壓痛。就病位方面判斷，考慮病位在肺、在肝，病性有熱，為木火刑金，足陽明胃經(jīng)雖有反應(yīng)，但與此次病癥無關(guān)，為繼往胃病的穴位反應(yīng)。故處方以龍膽瀉肝湯加減：龍膽15g、梔子10g、黃芩15g、柴胡10g、車前草10g、紫菀15g、款冬花10g、生地15g、當(dāng)歸10g、夏枯草10g、丹皮10g、甘草3g，一劑后夜咳明顯緩解，兩劑癥狀基本消失，1周后復(fù)診，原肝經(jīng)異常處體征消失。

4.2 查足少陰腎經(jīng)異常對偏頭痛的論治

患者周某，女，49歲，因“反復(fù)右側(cè)頭部昏痛伴頸枕部不適10+年”于2019年7月1日就診。10+年前，患者因長期勞累后出現(xiàn)頭部昏痛以右側(cè)枕部及右部頭發(fā)際處、太陽穴附近疼痛明顯，不伴發(fā)熱及噴射性嘔吐，不伴偏癱及肢體活動不利等癥狀，患者于院外行針灸及服中藥治療癥狀緩解不顯，于遂寧市中心醫(yī)院行顱腦MRI檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)，為系統(tǒng)診治，遂來我院，門診以“血管神經(jīng)性頭痛、后循環(huán)缺血、頸椎病”收入住院。入院時，患者訴間斷頭部昏痛以右側(cè)枕部及右部頭發(fā)際處、太陽穴附近疼痛，間斷心慌恐懼，頸項不適，納可眠差，二便調(diào)?；颊咴谠浩陂g一直予針刺頸夾脊（C3～C6棘旁共6穴）、風(fēng)池、大椎、天柱、肩井、曲池、列缺；治療期間予小針刀松解枕大小神經(jīng)、肩胛提肌止點。治療12天，癥狀未能明顯緩解，患者心慌恐懼反有所加重，動態(tài)心電圖及心肌酶譜檢查皆正常。請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮其有抑郁傾向，予黛力欣口服癥狀仍未能緩解。后予經(jīng)絡(luò)診察，查其足少陰腎經(jīng)復(fù)溜至陰谷帶壓痛明顯，結(jié)合其無故恐懼符合足少陰腎經(jīng)病證“善恐，心惕惕如人將捕之”，予溫針雙復(fù)溜、陰谷。中藥予腎氣丸加減，癥狀明顯緩解。出院1月后隨診，腎經(jīng)經(jīng)絡(luò)異常處壓痛明顯消失，癥狀至今未復(fù)發(fā)。

4.3 查足太陰異常對后循環(huán)缺血的論治

患者熊某，女，60歲，因“頭昏乏力伴惡心3天”就診，癥見：頭昏脹以前額明顯，間斷頭昏及惡心，乏力，午后下肢困重；舌暗淡苔膩脈緩，雙寸脈弱而關(guān)尺脈強(qiáng)；頭顱CT未見明顯異常。神經(jīng)內(nèi)科門診考慮后循環(huán)缺血，予鹽酸氟桂利嗪、銀杏蜜環(huán)口服液治療1天無緩解。經(jīng)絡(luò)查體足太陰脾經(jīng)三陰交至陰陵泉一段壓痛明顯，考慮濕困于脾，脾之清氣不升所致，指導(dǎo)施針灸處方（皆雙側(cè)）：患者臥位，取陰陵泉、三陰交、足三里、中脘、太淵、百會穴（百會穴溫和灸10min），余穴迎隨補(bǔ)法，留針5min后患者覺頭腦清晰，乏力明顯減輕。出針后予羌活勝濕湯合四君子湯加減以解表除濕、補(bǔ)中和土以善后。1日后復(fù)診癥狀消失，脾經(jīng)壓痛處明顯減輕。

5 結(jié)語

經(jīng)絡(luò)查體可視為中醫(yī)切診的一個補(bǔ)充與完善，其是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，臟腑通過經(jīng)絡(luò)對人體疾病的一個體征反應(yīng)。通過對經(jīng)絡(luò)查體，可以幫助臨床醫(yī)師正確地定臟腑、辨經(jīng)絡(luò)、指導(dǎo)用藥與針刺配穴，可以促進(jìn)和完善辨證論治的準(zhǔn)確性。臨床上一般要求行十二經(jīng)肘膝部及以下的全面經(jīng)絡(luò)查體，筆者體會亦可根據(jù)臟腑的所屬經(jīng)絡(luò)，結(jié)合同名經(jīng)、相生相乘相侮五行關(guān)系進(jìn)行診察。但同時也應(yīng)看到經(jīng)絡(luò)查體的不足之處在于，極少病例經(jīng)絡(luò)查體無反應(yīng)，或是經(jīng)絡(luò)查體不敏感，另外局部經(jīng)筋或肌肉的病變亦可波及周邊經(jīng)絡(luò)，這需要臨床醫(yī)師的鑒別。通過不斷臨床實踐，拓寬經(jīng)絡(luò)查體的應(yīng)用范圍并加以完善發(fā)展，仍是擺在現(xiàn)代中醫(yī)師面前的一個長期任務(wù)。