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    老年高血壓與衰弱發(fā)病機(jī)制及相關(guān)臨床研究

    2022-11-15 14:40:18林湘張旺生陳成
    按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué) 2022年4期
    關(guān)鍵詞:步速證型病機(jī)

    林湘,張旺生,陳成

    (福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建福州 350001)

    我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段,老年高血壓是危害老年人生存和生活質(zhì)量的重要因素。老年高血壓與衰弱關(guān)系密切,往往呈伴隨狀態(tài)。國內(nèi)外相關(guān)研究[1]通過對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者常常因機(jī)體功能減退而伴隨衰弱狀態(tài),其發(fā)生心腦血管意外甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過無衰弱老年高血壓患者。由此可見,老年高血壓與衰弱密切相關(guān),二者可能是互相影響的惡性循環(huán),故本文將從發(fā)病機(jī)理與臨床研究角度出發(fā),分別論述兩者中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及臨床研究的相關(guān)性。

    1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

    1.1 老年高血壓發(fā)病機(jī)制研究 老年高血壓發(fā)病機(jī)制主要與大動(dòng)脈功能減退、周圍血管阻力增加、β腎上腺素能系統(tǒng)反應(yīng)性降低、腎臟排鈉能力下降等相關(guān)。年齡的增加及各種心血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損,血管炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)等導(dǎo)致大動(dòng)脈硬化、彈性下降,動(dòng)脈舒張功能隨之減退,進(jìn)而引起收縮壓代償性升高而發(fā)生高血壓[2]。周圍血管阻力增大也會(huì)導(dǎo)致高血壓的發(fā)生[3],老年人由于小動(dòng)脈的重構(gòu)引起管腔狹窄和血小板功能生理性增強(qiáng),血流動(dòng)力學(xué)改變引起血管阻力增大。再者,老年人體內(nèi)去甲腎上腺素清除能力下降,去甲腎上腺素堆積導(dǎo)致血管收縮程度加重、血壓增高;血管平滑肌細(xì)胞中β受體也隨年齡增長而減少,造成α受體過多,對(duì)去甲腎上腺素敏感度增高,引發(fā)血管收縮力加大[4]。腎臟功能隨著年齡增加也逐漸衰退,排鈉能力下降,水鈉潴留也能引起血壓代償性升高[5]。

    1.2 衰弱發(fā)病機(jī)制研究 衰弱是指老年人機(jī)體功能減退從而引起一系列健康問題。截至目前,衰弱的發(fā)病機(jī)制并未十分明確,多數(shù)研究認(rèn)為衰弱是多因素造成的[6],主要表現(xiàn)在慢性炎癥反應(yīng)、免疫系統(tǒng)衰退、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等方面,其中慢性炎癥所引起的炎性衰老是衰弱發(fā)病最可能的機(jī)制。炎性因子(白介素6、CRP、腫瘤壞死因子-α等)作為分子遞質(zhì)可通過氧化應(yīng)激、細(xì)胞周期阻滯、細(xì)胞凋亡等途徑誘導(dǎo)細(xì)胞衰亡,促成肌少癥,而肌少癥被認(rèn)為是衰弱的前兆,可進(jìn)一步導(dǎo)致衰弱;免疫系統(tǒng)是機(jī)體受到損傷時(shí)的防御屏障,保護(hù)機(jī)體免受病原體傷害,然而隨著年齡的增大,持續(xù)的抗原過載導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂衰退,從而發(fā)生衰弱;此外,下丘腦-垂體-腎上腺及其他激素也可能參與衰弱的發(fā)展過程,閉經(jīng)后女性雌激素下降及老年男性睪酮水平降低可導(dǎo)致肌容積減少和肌力下降,并且有研究發(fā)現(xiàn)衰弱人群血中的脫氫表雄酮水平明顯低于健康老年人[7]。

    1.3 老年高血壓與衰弱的共同發(fā)病機(jī)制 通過以上病機(jī)分析得出,炎癥和氧化應(yīng)激可能是兩者存在的共同的生理病理過程。薈萃分析報(bào)道,衰弱老年人與原發(fā)性高血壓患者的血管改變情況高度相似,主要體現(xiàn)在血管結(jié)構(gòu)和功能方面,特別是高炎癥反應(yīng)。衰弱和衰弱前期者血清C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞和纖維蛋白原的水平較健壯者更高[8]。氧化應(yīng)激標(biāo)記物包括脂蛋白磷脂酶A2、異前列腺素、丙二醛、8-羥基-20脫氧鳥苷、活性氧代謝物衍生物和蛋白質(zhì)羰基化水平與衰弱相關(guān),并且有證據(jù)表明[9]衰弱者的抗氧化成分如維生素C、E和α-生育酚等水平較低。此外,橫斷面研究發(fā)現(xiàn)[10],衰弱前期和衰弱的老年人動(dòng)脈硬化的發(fā)生率更高,動(dòng)脈硬化可能有助于解釋衰弱和心血管病之間的關(guān)系。隨著衰弱的發(fā)生,各個(gè)系統(tǒng)儲(chǔ)備下降,全身血管失去彈性導(dǎo)致動(dòng)脈硬化,進(jìn)而引起高血壓、中心動(dòng)脈血壓升高及靶器官損害等情況發(fā)生。

    2 中醫(yī)病機(jī)分析

    2.1 老年高血壓中醫(yī)病機(jī) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無老年高血壓的確切病名,但據(jù)其頭暈、頭痛等的臨床癥狀表現(xiàn),可歸納在“眩暈”、“頭痛”等范疇。本病常見年老體虛之人,先后天之本虧虛所致??偛C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[11],肝腎陰虛為本,風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。陸艷秀等[12]認(rèn)為老年高血壓的病機(jī)主要與肝脾腎的虧虛關(guān)系密切。脾為后天之本,年老后天之本虧虛,脾虛生痰,痰濕困脾,不能運(yùn)化升清,致清竅受蒙而發(fā)生眩暈;年老或久病腎精不足,乙癸同源,以致肝腎之陰虧虛,陰不制陽,肝陽生風(fēng)從而引發(fā)高血壓。顧健霞[13]表明老年人多因肝脾腎的精氣不足引起氣機(jī)逆亂、水谷精微運(yùn)化失常、因虛致多痰多瘀等導(dǎo)致高血壓發(fā)生。久病體虛無力推動(dòng)血行致瘀血阻絡(luò),瘀血停滯,經(jīng)脈受阻,氣血不能上榮于頭目導(dǎo)致眩暈。韓旭教授[14]通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)老年高血壓病以肝腎陰虛陽亢為主,日久陰損及陽,出現(xiàn)陰陽兩虛,常見于老年高血壓發(fā)展后期。

    2.2 衰弱中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)學(xué)中無衰弱確切病名,但結(jié)合老年人衰弱的癥狀分析,可歸為“虛勞”、“衰老”等范疇,常因先天稟賦薄弱、煩勞過度、飲食不節(jié)、大病久病、誤治失治等原因?qū)е氯梭w陰陽失調(diào)、生理功能減退、肢體失用廢用為主的病證,因虛致病或?yàn)橐虿≈绿?,在臨床比較多見,其總病機(jī)可概括為五臟虛衰[15]。《醫(yī)門補(bǔ)要》道“人至老年,未有氣血不虧者”,老年人氣血儲(chǔ)備隨著年齡的增長逐漸衰弱,五臟衰弱,邪犯機(jī)體導(dǎo)致老年人一系列疾病發(fā)生,即劉完素所謂“衰老受邪”?!端貑枴吩弧熬珰鈯Z則虛”、“人年老……五藏皆衰”,也說明老年衰弱系由五臟衰弱所致。鐘文等[16]認(rèn)為老年人衰弱、肌少證基本病機(jī)都是“元?dú)馓澨摗?。李金輝等[17]提出衰弱與五臟虛弱相關(guān),五臟氣血虛衰是老年衰弱的最主要病機(jī)。劉柳[18]也總結(jié)衰弱病機(jī)為五臟虛,以脾腎虛為主,氣血陰陽失調(diào)導(dǎo)致功能廢退,是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過程。

    2.3 老年高血壓與“虛”的相關(guān)性 老年人全身各臟器生理功能減退,五臟虛損,氣血陰陽虧虛,病屬“衰老”,衰老常致全身多種疾病發(fā)生,以血管相關(guān)疾病為甚,如血管彈性變差、血壓調(diào)節(jié)失常等,從而引誘心病發(fā)生。從中醫(yī)的整體觀念看,虛勞與老年高血壓病相互影響,互為因果,惡性循環(huán)?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d“太陰司天,濕淫所勝……時(shí)?!”居谀I”,《素問·海倫》中記載“髓海不足,則

    腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸?!保浞终f明了老年高血壓疾病發(fā)病與虛相關(guān)。明·張景岳亦認(rèn)為,虛是常導(dǎo)致眩暈發(fā)生的病理因素,強(qiáng)調(diào)“無虛不作眩”。安徽省名中醫(yī)陳曉昱教授[19]通過總結(jié)理論及臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為老年高血壓發(fā)病以肝腎陰虛為本,治法以滋陰潛陽為主。汪磊等[20]認(rèn)為,臟腑虛衰、精氣血不足是老年高血壓病的發(fā)病基礎(chǔ),老年高血壓的治療應(yīng)從治本出發(fā),補(bǔ)虛扶正再兼以治標(biāo)。時(shí)敏等[21]也認(rèn)為,老年高血壓以虛為主,最常見證型為腎氣虧虛,補(bǔ)益腎氣類的方藥在治療老年高血壓方面取得顯著療效。此外,《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出肝氣腎精的損耗隨著年齡的增長愈發(fā)明顯,加上老年人臟腑機(jī)能日漸衰退,因而大大增加了患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。老年高血壓患者多因衰老,打破自身肝腎陰陽平衡,多表現(xiàn)為頭痛目脹、眩暈耳鳴癥狀。還有大量研究表明,老年高血壓后期多發(fā)展為陰陽兩虛證。

    3 臨床相關(guān)研究

    3.1 衰弱的西醫(yī)臨床研究

    3.1.1 衰弱的評(píng)估方式 目前國際上尚無老年衰弱綜合征公認(rèn)的評(píng)估量表,根據(jù)量表的測量維度不同,分為衰弱表型(FP)和衰弱指數(shù)(FI)兩類[22],其中衰弱表型(FP)[23]是目前臨床應(yīng)用最早、最廣的衰弱評(píng)估方法,用非自主性體重下降、虛弱、疲勞、步速下降和低水平體力5項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估衰弱。

    3.1.2 衰弱參數(shù)與高血壓的相關(guān)研究 衰弱作為一個(gè)重要的老年綜合征,與很多系統(tǒng)衰退有關(guān),肌肉減少癥、營養(yǎng)不良也是衰弱發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制,故衰弱常用參數(shù)包括握力、步速、肌圍、血清白蛋白、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI),這些參數(shù)在高血壓發(fā)病中也有意義。Fried評(píng)估量表[23]明確指出握力和步速是診斷的重要組成部分,握力和步速是衰弱的獨(dú)立預(yù)測因子,吳紅梅[24]在研究握力與高血壓的關(guān)系中得出高血壓人群往往存在握力下降的結(jié)論,與高血壓容易合并衰弱的研究一致;國際上常以步速<0.8m/s為慢步速,研究表明[25]血壓低者其步速和認(rèn)知功能降低,低步速可致血壓降低及提高死亡率。另有報(bào)道指出[26],肌圍可作為營養(yǎng)不良的指標(biāo),衰弱的過渡階段往往存在著肌圍減少。血清白蛋白、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)均是評(píng)估營養(yǎng)情況的客觀指標(biāo),Hebeler KR等[27]研究發(fā)現(xiàn),ALB可作為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1年存活率的衰弱標(biāo)志物。還有研究發(fā)現(xiàn)[25],高PNI能客觀反映患者的營養(yǎng)水平和炎癥狀態(tài),預(yù)測老年高血壓患者營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況。

    3.2老年高血壓與衰弱的西醫(yī)臨床研究

    3.2.1 老年高血壓患者衰弱檢出率高 國內(nèi)外研究均表明,老年高血壓和衰弱發(fā)生率呈正相關(guān)。韓國學(xué)者Kang MG等[28]對(duì)超過65歲的韓國老年人進(jìn)行衰弱檢測,發(fā)現(xiàn)44.2%的老年人處于衰弱狀態(tài),其中合并高血壓的患者超過六成。巴西研究員Aprahamian I等[29]選取619例老年人進(jìn)行高血壓篩查,結(jié)果顯示衰弱組的高血壓發(fā)病率高于總樣本高血壓發(fā)病率。國內(nèi)也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[30]我國老年高血壓患者中衰弱檢出率為23.1%,并發(fā)現(xiàn)合并衰弱的老年高血壓患者多存在年齡大、并發(fā)癥多等情況。

    3.2.2 衰弱與體位性低血壓(OH)相關(guān)Basile G等[31]通過分析老年高血壓患者血壓與衰弱的關(guān)系發(fā)現(xiàn),80%的老年高血壓患者合并衰弱,且收縮壓與FI呈負(fù)相關(guān)。趙清華等[32]通過隊(duì)列研究老年住院患者血壓水平與衰弱之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)FI越高,全天各時(shí)段收縮壓、舒張壓普遍越低,并認(rèn)為收縮壓下降是老年人不良預(yù)后的表現(xiàn)。Soysal P等[8]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)合并衰弱的老年高血壓患者容易發(fā)生體位性低血壓,從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此,越來越多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以衰弱狀態(tài)作為分層指標(biāo)[33],合并衰弱的老年高血壓患者的降壓要求應(yīng)適當(dāng)放寬。

    3.3 老年高血壓證型與衰弱的臨床研究 老年高血壓中醫(yī)證型與衰弱的臨床客觀化研究較少,主要是通過Fried表型進(jìn)行衰弱評(píng)估分為非衰弱期、衰弱前期、衰弱期,鮮有對(duì)于衰弱具體客觀參數(shù)的臨床研究。訾勇等[34]通過分析福州閩侯區(qū)老年高血壓合并衰弱的患者中醫(yī)證型分布,發(fā)現(xiàn)以痰濕內(nèi)阻、陰虛陽亢為主,其中痰濕內(nèi)阻患者TC、LDL-C最高,考慮與五臟功能衰退、運(yùn)化功能下降導(dǎo)致膏脂堆積有關(guān)。王涵[35]通過對(duì)86例老年高血壓患者進(jìn)行衰弱評(píng)估及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,得出結(jié)論為衰弱與清晨SBP、24hPP獨(dú)立正相關(guān)、與dPP、nPP獨(dú)立負(fù)相關(guān),合并衰弱的患者主要分布在腎精不足、陰陽兩虛證兩組中,且衰弱前期轉(zhuǎn)變衰弱期時(shí)證型間痰瘀互結(jié)證轉(zhuǎn)向陰陽兩虛證較多。

    4 不足與展望

    老年高血壓與衰弱在西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)病機(jī)上已被證實(shí)存在相關(guān)性,但以現(xiàn)象方面的觀察居多,缺乏更深的機(jī)制研究;對(duì)于兩者相關(guān)性的臨床研究較少,多集中于老年高血壓合并衰弱的發(fā)生率、衰弱對(duì)老年高血壓血壓變異性的影響,研究樣本量少、缺乏多中心、隨機(jī)、雙盲的臨床研究;且對(duì)于老年高血壓中醫(yī)證型與衰弱相關(guān)性的研究更是寥寥無幾,值得進(jìn)一步研究完善。因此,在基礎(chǔ)研究方面,可進(jìn)一步研究相關(guān)信號(hào)通路,進(jìn)行蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等多組學(xué)聯(lián)合的實(shí)驗(yàn)結(jié)合臨床模式深入探討兩者相關(guān)機(jī)制;在臨床研究方面,通過以上對(duì)西醫(yī)發(fā)病機(jī)制的探討,不難發(fā)現(xiàn)老年高血壓與衰弱存在共同發(fā)病機(jī)制,而中醫(yī)也認(rèn)為老年高血壓與虛密切相關(guān),故推測衰弱與老年高血壓中醫(yī)證型中的“虛”可能有關(guān),可多開展大規(guī)模、多中心、隨機(jī)雙盲的臨床研究,進(jìn)一步采集衰弱參數(shù)為老年高血壓中醫(yī)證型中的“虛”提供客觀辨證依據(jù),為中醫(yī)臨床提供更準(zhǔn)確便捷的診療方案。

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