王彥剛應用化濁解毒法從脾胃論治慢性疲勞綜合征經驗

申鵬鵬，馬立亞，趙悅佳，楊煜晗，周平平 指導：王彥剛

（河北中醫(yī)學院研究生學院，河北 石家莊 050091）

慢性疲勞綜合征（CFS）是一種以疲勞為主要表現(xiàn)的疾病，主要特征是慢性持續(xù)性疲勞，還有記憶力下降或注意力不集中、淋巴結腫大、肌肉酸痛、咽喉腫痛、無紅腫的多關節(jié)疼痛、不能解乏的睡眠、運動后的疲勞持續(xù)超過24 h等癥狀［1］，上述癥狀持續(xù)時間超過6個月或更長。中醫(yī)文獻中沒有慢性疲勞綜合征相應的病名記載，但是“疲勞”作為常見癥狀在中醫(yī)古籍中常被描述為四肢沉重、四肢勞倦、四肢不舉以及懈怠、懈惰等［2］，本病多歸屬中醫(yī)學虛勞的范疇。

王彥剛教授為博士研究生導師，享受國務院特殊津貼，從事中醫(yī)內科脾胃病臨床工作三十余載，臨床經驗豐富。王教授認為本病發(fā)病原因雖然眾多，但從其一系列臨床癥狀以及現(xiàn)代生活實際分析，無不與濁毒內蘊脾胃有莫大的聯(lián)系，在治療上以化濁解毒為根本大法，具體施以疏肝理氣、健脾補氣、活血化瘀、滋陰增液之法，療效顯著。

1 辨證求因，病在脾胃

慢性疲勞綜合征是一種多系統(tǒng)、多種臟器功能失調的疾病，所表現(xiàn)出的慢性持續(xù)性疲勞、肌肉酸痛沉重、精神抑郁、記憶力減退、失眠、健忘等癥狀，皆與脾胃的功能息息相關［3］。“脾主肌肉”是中醫(yī)藏象理論的重要內容，最早源于《黃帝內經》，其明確提出了脾與肌肉的關系，奠定了脾與肌肉之間生理、病理關系。如《素問·痿論》指出：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。”《素問·平人氣象論》指出：“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也。”《素問·陰陽應象大論》指出：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……在體為肉”［4］。脾為氣血生化之源，后天之本。若脾氣健運，則其所運化之水谷精微能布散到肌肉而發(fā)揮滋養(yǎng)作用，四肢肌肉則能夠發(fā)揮其保護內臟、抵御外邪和進行運動的功能。又脾為陰臟，喜燥惡濕，若脾失健運則易為濕邪所困，脾病則不能供給四肢肌肉以充足營養(yǎng)。正如《素問·太陰陽明論》指出：“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！彼闹∪馐юB(yǎng)，故患者可出現(xiàn)四肢肌肉乏力等一系列四肢不適的癥狀。根據五臟關系，脾失健運定會導致其他臟腑失調。脾病則氣血生化乏源，氣血虧虛則心失所養(yǎng)，心主神志，故患者又可有失眠、多夢、健忘等癥狀。根據五行相侮的原理，若脾胃氣滯則會出現(xiàn)脾土侮肝木，肝木不舒，肝郁氣滯，故患者又有情志抑郁的癥狀。

2 探本溯源，濁毒致病

濁毒理論深受國醫(yī)大師李佃貴教授所重視。他認為，濁毒既是一種對人體臟腑經絡及氣血陰陽均能造成嚴重損害的致病因素，也是指多種原因導致臟腑功能紊亂，氣血運行失調，機體內產生的代謝產物不能及時正常排出，蘊積于體內而化生的病理性產物。濁邪源于濕邪，但又不等同于濕邪。濁邪與濕邪既有聯(lián)系又有區(qū)別，兩者均為體內津液代謝障礙所形成的病理產物，濕邪為濁邪之源，濁邪為濕邪之甚。濕盛則濁聚，久郁化熱，濕濁化熱蘊毒，故毒由濕熱轉化而來，亦可由濕濁演變而生，即熱為毒之漸，毒為熱之極，毒寓于熱，熱由毒生，變由毒起［5］。

王彥剛教授認為，隨著時代發(fā)展與社會進步，現(xiàn)代生活方式有了極大改變。首先，若嗜食肥甘厚味，膩滯脾胃，或暴飲暴食，胃納過盛，郁滯中焦，日久化熱，致濁毒之邪膠著于脾胃。其次，社會節(jié)奏較快，造成生活壓力較大，易出現(xiàn)情志不暢，肝郁氣滯，加之作息不規(guī)律，則人體津液不歸正化，凝聚成痰濁，痰濁蘊于中焦脾土，久成濁毒。綜上，脾胃為濁毒所傷，中焦土病，殃及四旁，脾失健運，氣血不足，故患者出現(xiàn)全身倦怠、四肢沉重酸痛、困倦思寐，但醒后困乏如故、情志抑郁等一系列的癥狀。

3 化濁解毒，辨證論治

治療本病，西醫(yī)缺乏行之有效的手段，通常采用對癥治療和支持治療，如抗焦慮抑郁、補充維生素、提高免疫力等療法［6］。多數(shù)醫(yī)家治療本病的第一反應就是脾胃氣虛，故以大量補氣藥物治之，但有時結果差強人意。究其原因，多半為忽略濁毒之邪困著中焦脾胃之病機，單純運用補氣藥物而少用清濕熱、祛濁毒之藥。大量補氣藥物黏膩礙胃，加重困著于中焦脾胃的濁毒之邪，患者脾胃愈加虛弱，食欲更差，故癥狀愈加嚴重，如此適得其反。中醫(yī)辨證診斷較現(xiàn)代醫(yī)學最為特色之處在于舌脈，而舌脈是王彥剛教授臨床中最為重視之處。注重舌脈，發(fā)揮中醫(yī)學辨證論治之長，從而精準用藥，避免加重病情。王彥剛教授治療本病，首先辨別患者體內濁毒內蘊的深與淺來選擇治療的基礎方，然臨床中患者癥狀變化多端，又每每于基礎方上加減，以增其效。

3.1 治療濁毒內蘊尚淺之藥物組成

如果患者舌脈表現(xiàn)為舌質暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑，且發(fā)病時間較短，說明膠著于中焦脾胃的濁毒之邪尚淺。結合現(xiàn)代醫(yī)學檢查如電子胃鏡及病理檢查提示慢性非萎縮性胃炎、無糜爛、無腸化等，亦說明病情尚輕。故選用清熱利濕、化濁解毒較為緩和的基礎方，藥物組成包括茵陳、黃芩、黃連、陳皮、竹茹、清半夏。此類藥物性味苦寒，具有清熱燥濕之功，清熱之中又具解毒之力，兼化濁功效，故用于濁毒病證的治療，契合病機。其中茵陳、黃連、黃芩并用，“以苦化濁，用寒解毒”，茵陳配黃連，化濁解毒之功最著［7］。茵陳味苦、辛，性微寒，功能清利濕熱、利膽退黃，《本草撮要》云其“凡濕熱為病，推為上品?！北酒房嗪杏址A清香芳化之性，既能導濕熱從小便而去，又能芳化濕濁之邪出表，為清利脾胃肝膽濕熱之要藥。黃連味苦性寒，功能清熱燥濕、瀉火解毒。尤善于清中焦?jié)駸帷！渡褶r本草經百種錄》論述：“凡藥能去濕者必增熱，能除熱者，必不能去濕，惟黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉兩得，莫神于此”［8］。黃芩味苦性寒，功能清熱燥濕，瀉火解毒，止血，安胎?！侗静莩缭吩唬骸包S芩色黃內空，能清腸胃之熱”。本品清利脾胃濕熱多生用。清半夏配黃連藥對中，清半夏味辛性溫，燥濕化痰，黃連味苦性寒，清熱燥濕，瀉火解毒，二者一苦一辛，辛開苦降［9］。陳皮味辛、苦，性溫，功能理氣健脾、燥濕化痰，適用于脾胃濕阻、氣滯引起的諸癥。陳皮既可祛胃中濕濁，又可健脾胃，一舉兩得。青皮味苦、辛，性溫，具有疏肝破氣、消積化滯功效。陳皮、青皮合用功效倍增，藥理研究陳皮揮發(fā)油能促進胃液分泌，有助于消化。竹茹性寒涼，特別是苦竹的竹茹，功能清熱化痰、除煩止嘔，故可清胃熱，化胃濁。

3.2 治療濁毒內蘊較深之藥物組成

若患者舌脈表現(xiàn)為舌質紫暗，有裂紋，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)，且發(fā)病時間較長，病勢纏綿，則說明濁毒之邪困著于中焦脾胃日久，結合現(xiàn)代醫(yī)學檢查如電子胃鏡及病理檢查提示慢性萎縮性胃炎伴有糜爛、腸化、異型增生等，則說明病情較重，故選用清熱利濕、化濁解毒功效較為峻猛也更加苦寒的基礎方。藥物組成如下：茵陳、黃芩、黃連、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、苦參、雞骨草、絞股藍、板藍根。此組藥物在茵陳、黃芩、黃連三者并用化濁解毒的基礎上，又加苦參、雞骨草以增強清熱祛濕化濁之力。更加用半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、絞股藍、板藍根等以強化解毒之功。藥理研究表明，半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草均具有較好的抗腫瘤作用［10-12］。

3.3 辨證論治，注重濁毒致病特點

濁毒致病廣泛，黏滯難解。首先，濁毒易阻遏氣機，可侵犯上中下三焦，但以中焦脾胃最為常見。中焦脾胃氣機升降失常，脾胃氣滯，脾土侮肝木，則肝疏泄失常，從而出現(xiàn)肝郁氣滯，故患者可出現(xiàn)胃脹、噯氣、兩脅脹痛、情志抑郁、失眠多夢等癥狀。王彥剛教授常于基礎方中加柴胡、香附、青皮、紫蘇梗、香櫞、佛手等疏肝理氣之品以暢情志，調氣機。柴胡、香附藥對中，柴胡味苦、辛，性微寒，入肝經，具有和解少陽、疏肝和胃之功，善于疏泄肝氣而解郁結，為疏肝解郁之要藥；香附味辛、微苦、微甘，性平，可疏肝解郁、理氣寬中、調經止痛，李時珍稱之為“氣病之總司，女科之主帥”；《本草正義》載香附“辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結為病”。紫蘇梗味甘性溫，具有理氣寬中、止痛、安胎之功。香櫞味辛、苦、酸，性溫，具有疏肝理氣、寬中化痰功效，《醫(yī)林纂要》載其“治胃脘痛，寬中順氣，開郁”。佛手味辛、苦、酸，性溫，具有疏肝理氣、和胃止痛、燥濕化痰的功效，又加合歡皮、合歡花、夜交藤安神助眠。其次，濁毒內蘊日久，煉液為痰，痰氣膠結于咽喉，故患者可出現(xiàn)咽異感。此時王彥剛教授又常加冬凌草、木蝴蝶以清利咽喉。冬凌草味苦、甘，性微寒，可清熱解毒、利咽止痛。木蝴蝶味苦、甘，性涼，歸肺、胃、肝經，可疏肝和胃、清肺利咽。藥理研究表明，木蝴蝶單味藥用可以治療以咳嗽為主癥的多個病種，如急性喉炎、慢性喉炎、慢性咽炎等［13］。冬凌草水提物對慢性咽炎患者安全有效，治療急性咽炎亦有較好療效［14］。再次，若濁毒之邪較為頑固，日久熱入血分，則成瘀，故有的患者可出現(xiàn)舌上瘀斑等瘀血征象，則加桃仁、紅花、川芎、赤芍等活血化瘀之品。最后，濁毒內蘊日久則入血入絡，傷陰耗氣，故患者可有晨起口干、咽干、夜臥手足心熱等陰虛癥狀，可用青蒿鱉甲湯加減以清虛熱。青蒿鱉甲湯首見于清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》，方名見于《溫病條辨》，方中鱉甲咸寒，歸肝、腎經，長于滋陰潛陽。青蒿苦辛寒而芳香，歸肝、膽經，長于清透陰分伏熱，引邪外出，與鱉甲配伍，有先入后出之妙。生地黃甘寒，養(yǎng)陰生津。知母苦寒，清熱瀉火，滋陰潤燥。牡丹皮涼血透熱，助青蒿透泄陰分之伏熱［15］。

4 病案舉例

趙某，女，60歲，2017年2月11日初診。主訴：感疲勞乏力已年余，加重伴胃脹痛1個月。初診癥見：疲勞乏力，間斷胃脹，胃痛，兩脅脹痛，干嘔，噯氣，泛酸燒心，納食一般，寐差。大便干結，小便調。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。電子胃鏡示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。2月13日病理檢查結果示：黏膜中度慢性炎癥，黏膜糜爛，間質水腫，腺體中度腸上皮化生。西醫(yī)診斷慢性疲勞綜合征；中醫(yī)診斷虛勞，辨證屬濁毒內蘊證。治法：清熱利濕，化濁解毒。處方：柴胡15 g，香附15 g，青皮15 g，紫蘇梗12 g，茵陳15 g，黃芩12 g，黃連12 g，陳皮9 g，竹茹10 g，清半夏9 g，枳實15 g，厚樸12 g，延胡索15 g，白芷10 g，瓜蔞15 g，梔子12 g，蒲公英30 g，生石膏30 g，浙貝母15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子30 g，焦檳榔15 g，炒萊菔子15 g。共7劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

2月18日二診：服藥7劑后，胃痛、泛酸、燒心好轉，但仍有疲勞乏力，胃脹，噯氣，納可，寐差。舌暗紅，苔根部黃膩，脈滑。調整處方如下：茵陳15 g，黃芩12 g，黃連12 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，苦參10 g，雞骨草15 g，絞股藍15 g，板藍根15 g，枳實15 g，厚樸12 g，延胡索15 g，白芷10 g，瓜蔞15 g，梔子12 g，蒲公英30 g，生石膏30 g，浙貝母15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子30 g，焦檳榔15 g，炒萊菔子15 g。共7劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

2月25日三診：繼服藥7劑后，疲勞乏力稍有好轉，又訴咽堵，吐之不出，咽之不下。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑。于二診方基礎上加冬凌草15 g，射干10 g。共7劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

其后隨癥加減，患者規(guī)律服藥后于2018年1月29日再次來診，復查胃鏡示慢性非萎縮性胃炎?；颊咦杂X無疲勞，胃部無明顯不適，納可，寐一般，大便日一次，質可。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。停藥。

按：患者由于日常飲食習慣較差，且易情志不舒，嗜食肥甘厚味，則釀生痰濕，又肝木不疏克犯脾土，脾虛不運，痰濁蘊于體內，日久則生熱，熱極則成毒。濁毒內蘊脾胃，氣血乏源，四肢肌肉失養(yǎng)，故有疲勞乏力。濁毒易阻遏氣機，故患者出現(xiàn)胃脹、噯氣、兩脅脹痛。且舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑亦為濁毒內蘊之征。根據濁毒的致病特點以及患者的癥狀體征，治以清濕熱，祛濁毒，調氣機。正如《柳寶詒醫(yī)案》載：“古人治濕熱兩感之病，必先通利氣機，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結。”初診以茵陳、黃芩、黃連、陳皮、竹茹、清半夏組成清熱利濕、化濁解毒基礎方。又加柴胡、香附、青皮、枳實、厚樸疏肝理氣以消除脹滿。白芷、延胡索止胃痛。蒲公英、梔子清除郁熱。生石膏、浙貝母、海螵蛸、瓦楞子合用以制酸止痛。瓜蔞滑腸助通便。焦檳榔、炒萊菔子消食和胃。二診時患者仍有疲勞乏力，濁毒仍未解，且較為頑固，故去化濁解毒較緩和的基礎方，改用更加峻猛苦寒的基礎方，以加強化濁解毒之力。三診時加冬凌草、射干以清利咽喉?；颊咭?guī)律服藥約1年后復查胃鏡，癥狀皆好轉，無疲勞乏力癥狀，且胃部糜爛出現(xiàn)反轉，舌暗紅，苔薄黃，脈弦，說明頑固膠著于中焦脾胃的濁毒之邪終于祛除。濁毒祛，脾胃調，氣機暢，四肢肌肉營養(yǎng)充足，故疲勞乏力自除。